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【插曲】：經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄醫(yī)案。

學(xué)習(xí)中討論了《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》醫(yī)案第28，而第27與其亦有關(guān)聯(lián)，一并歸納。

第27醫(yī)案：

這是曹穎甫弟子姜佐景自己的醫(yī)案。姜微傷于風(fēng)，風(fēng)去，目赤眼不易張，若有物觸之，不口瘡，不下利，自與葛根芩連湯加密蒙花。

我們?cè)囍q證一下。從所述并不難看出，表已解，這是少陽(yáng)證。經(jīng)方的正治當(dāng)用小柴胡，或加石膏。

鮑艷舉的意見(jiàn)正是用小柴胡加石膏，再加菊花、白芷、密蒙花。菊花、密蒙花都是明目之藥，白芷通竅，這些藥是后世常用的，鮑艷舉對(duì)這些時(shí)方常用藥自然十分熟悉，加上這三味，也屬錦上添花。

姜佐景為什么不用小柴胡呢？鮑艷舉根據(jù)對(duì)《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》的研究指出，由于曹老當(dāng)時(shí)還不承認(rèn)少陽(yáng)是半表里，曹老本人對(duì)小柴胡也運(yùn)用不多，這或許就是曹老的短板吧，因此其弟子姜佐景不善用小柴胡也就能理解了。

葛根芩連湯是《傷寒論》第34條所出之方?！柑?yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！惯@條換個(gè)讀法更好：「太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，脈促者，表未解也，利遂不止，喘而汗出，葛根黃芩黃連湯主之?！?/h2>

因此該方證是太陽(yáng)陽(yáng)明并病，而核心在于「利遂不止」?！复钩觥故钦f(shuō)明「利」是熱利。葛根芩連湯方證雖然是太陽(yáng)陽(yáng)明方證，其化熱的程度比葛根湯更甚，更偏于陽(yáng)明，所以它對(duì)于表證并非必須存在，如果無(wú)表的濕熱下注的熱利，也可以使用。

而姜氏的病案并無(wú)下利，卻為什么用葛根芩連湯？鮑艷舉分析，葛根芩連湯的根本病機(jī)在于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，若濕熱下注于腸則下利，上發(fā)于口則瘡、發(fā)于目則眼赤、發(fā)于腦則痙。濕熱阻滯，不單單表現(xiàn)為熱利。葛根芩連湯乃清熱堅(jiān)陰止利之方，但也不限于治熱利，但該方畢竟以治熱利為核心。那么姜氏用此方，可能有大便粘滯不爽、小便色黃、舌紅苔薄黃膩、脈滑數(shù)等濕熱內(nèi)蘊(yùn)癥狀，沒(méi)有在病案中寫出來(lái)。遍觀《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》，病案也大多寫得不周全。姜氏就是針對(duì)濕熱而用。但不論如何，該醫(yī)案用葛根芩連湯并非最佳。

第28醫(yī)案：

徐某，小便已，陰疼，此本大腸燥氣，熏灼膀胱，《傷寒論》所謂宜大承氣湯之證也。而治之不當(dāng)，服某種丸藥，以致大便日滯，小便轉(zhuǎn)數(shù)，陰疼如故，足腿酸，上及背脊俱酸。而胃納不減者，陽(yáng)明燥氣用事也。闕上略痛，陽(yáng)明余熱為病也。右脈滑大，仍宜大承氣湯。惟虛者不可重虛，姑宜葛根芩連湯加綠豆，以清下陷之熱，而兼消丸藥之毒。原屬當(dāng)下之證，設(shè)非先經(jīng)妄下，何至不用硝黃。此與佐景加硝黃于本方中者適得其反，固知治病用藥，當(dāng)觀其通，墨守成方，直土木偶人耳。

先不論曹老如何治療，根據(jù)所述癥狀，「大便日滯，小便轉(zhuǎn)數(shù)，陰疼如故，足腿酸，上及背脊俱酸，而胃納不減者」，雖未提及里熱，但已有「胃納不減、大便日滯」佐證?？赊q為陽(yáng)明實(shí)熱且濕熱下注（足腿、脊背俱酸痛）。值此「小便轉(zhuǎn)數(shù)」時(shí)，大便當(dāng)硬（見(jiàn)《傷寒論》251條），應(yīng)該果斷以大承氣下之。

鮑艷舉認(rèn)為用大承氣合四妙散，「四妙散」當(dāng)為「四妙丸」之誤（后面好幾條病案鮑艷舉都將四妙丸誤寫為四妙散，是記錯(cuò)了名字的筆誤，四妙散是治痛風(fēng)的），用四妙丸是針對(duì)濕熱下注問(wèn)題。鮑氏比較偏愛(ài)用四妙丸，不過(guò)他這個(gè)方案比原著好。

四妙丸該湯的參考方案是：蒼朮10克，川牛膝15克，薏苡30克，黃柏10克。

而曹老用的是葛根芩連湯，似乎里實(shí)熱反不是主證，而專門去治濕熱，而且又沒(méi)有下利。那么只能理解此案：在西醫(yī)不合理的下法后，里熱未除，里實(shí)已下了，演變成虛證的熱利了，但這點(diǎn)又并沒(méi)有交代清楚。

該醫(yī)案說(shuō)，「服某種丸藥，以致大便日滯」，似乎是服藥后才成為「實(shí)」證。但又說(shuō)「此本??所謂大承氣」，以及「虛者不可重虛」，還有「設(shè)非經(jīng)西醫(yī)妄下，何至不用硝黃」，究竟是實(shí)熱，還是虛？前后極端矛盾?！复俗艟凹酉觞S.....」一語(yǔ)，更是不知所云。曹老是經(jīng)方大師泰斗，但《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》不少地方為了營(yíng)造懸念，反而人為造成前后矛盾，使人不解。

總之，第27、28兩條醫(yī)案，不是令人信服的醫(yī)案，而又都出在葛根芩連湯上。雖然如此，讀此二案，也有助于我們加深對(duì)葛根芩連湯的理解。