第四章、太陰病
第二節(jié) 太陰病方證
一、四逆輩、腹部寒痛
7、通脈四逆加豬膽汁湯
【組方】：炙甘草二兩，生附子大者一枚（15克），干姜三兩，強人可四兩，豬膽汁半合。上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，內豬膽汁，分溫再服。其脈即來。無豬膽，以羊膽代之。
該方證病機里虛寒脈微欲絕。豬膽汁為一有力的苦味亢奮藥?？?/span>入心，當更有作用于心衰。加于通脈四逆湯，故治通脈四逆湯證沉衰更甚，而脈微欲絕，或脈不出者。
馮世倫先生認為通脈四逆加豬膽汁湯應歸屬陽明太陰，他認為豬膽汁有清熱作用，亦必其有上熱方能用之。此意見可參考研究，特注明。
傷寒390：吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。
【注】：這條是接著388「吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之」，用四逆湯后，吐利止，「汗出而厥，四肢拘急」癥狀還在，從「脈微欲絕者」看出乃亡津血心衰虛脫之像，這時必須用大熱藥通脈四逆加豬膽汁湯恢復陽氣了。
據(jù)胡老說豬膽汁雖寒但卻滋陰而不傷陽氣。
傷寒315：少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止、厥逆無脈、干嘔、煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生。
【注】：胡老認為「白通加豬膽汁湯主之」，當改「通脈四逆加豬膽汁湯主之」。
少陰病下利，是發(fā)展成少陰太陰并病了。白通湯是表里雙解的方證，蔥白是用于發(fā)汗解表的。如果少陰太陰并病下利，只要手足溫，或者脈浮，是可用百通湯的。但這條脈微，或者手足冷，就要舍表救里，用百通湯就不妥了。這是根據(jù)286條「少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也，陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之」那條所說。吃完白通湯后利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，這是亡陽虛脫重癥，和390條一樣需用通脈四逆湯加豬膽汁。此方從生附干姜量上看就是重劑，即使如此，還是可能出現(xiàn)下面情況。「服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生」，脈暴出者死，這個是常識：燈欲滅而焰反彰。脈微續(xù)者反而是脈證相符合，故生。
8、附子粳米湯
【組方】：炮附子一枚，半夏半升（65克），甘草一兩，大棗十枚，粳米半升。右五味，以水八升，煮米熟湯成，去滓。溫服一升，三日服。
病機里虛寒、或兼有寒飲而痛。附子溫中祛寒，半夏逐飲止嘔，粳米、大棗、甘草安中止痛，故此治里有寒飲、嘔吐、逆滿而腹中痛者。
金匱·腹?jié)M寒疝宿食病10：腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。
【注】：寒疝，包括了很多現(xiàn)代說的病。比如小腸疝氣，是體弱組織松弛，腸子或脂肪漏下卡在陰瓤那里，很疼，但這并不是寒。再如腸梗阻，腸子松弛，疝痛時四肢冰冷，這是器質性病變，也不是寒。又如蟲疝，蛔蟲入膽道，要用大建中湯，蟲子遇到蜀椒、干姜，就會出來。還有一種疝痛，劇痛，遇寒則發(fā)，這個就與寒有關了。與寒有關的典型寒疝，腹中有寒氣，同時也有水氣，腸鳴且痛，胸脅逆滿，嘔吐。結合上面提到的小腸疝氣、腸梗阻、腸折疊等，都和腸腑閉塞有關。
對于寒疝，西醫(yī)只能動手術，中醫(yī)不用。比如用附子粳米湯。這個組方既用于寒疝，也用于一般虛寒肚子痛。其中附子不僅祛寒，更重要是振興機能的沉衰。甘草、大棗、粳米都是甘緩止痛藥。
本方治腹痛、嘔吐，有似大建中湯方證，不過大建中湯證痛在上腹而上及于心胸，本方證痛在下腹，則不及于心胸。若寒疝痛劇上及心胸者，可以此二方合用。
9、甘草粉蜜湯
【組方】：甘草二兩，粉一兩，蜜四兩。右三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，內粉、蜜，攪令和，煎如薄粥。溫服一升，瘥即止。
該方證也針對里虛寒腹痛。粉當是鉛粉，有毒。以上按古法一劑分二服，若按今法，各藥宜減半用。鉛粉殺蟲，甘草蜂蜜既能止痛，又以甘草而誘殺蟲。
金匱·趺厥手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病6：蛔蟲之為病，令人吐涎，心痛，發(fā)作有時，毒藥不止，甘草粉蜜湯主之。
【注】：粉即鉛粉，有毒，可用白芨取代。這個藥方不僅能驅蟲，還能治胃疼、胃潰瘍。把甘草和白芨先用水煮成一茶杯，去渣，加蜜再煮，把水分烤一烤就可以用了，疼的厲害的一次全吃，不利害就分2次吃，特別頑固的胃疼，吃上都好。因為大量用甘草，不疼就停藥，吃多了容易腫腿，甘草影響小便，所以利尿藥用甘草很少，五苓散，豬苓湯里都沒有甘草。用這個藥時，如果病人有水腫，甘草藥量不要太多。
甘草蜂蜜治心腹痛、胃脘痛疼急迫而脹滿不甚者有奇效。本方去鉛粉，加白芨10克，可治潰瘍病劇痛者。
10、赤丸
【組方】：茯苓四兩，炮烏頭二兩，半夏四兩。一方用桂，細辛一兩?！肚Ы稹纷魅藚ⅰＳ宜奈?，末之，內真朱為色，煉蜜丸如麻子大。先食酒飲下三丸，日再、夜一服；不知，稍增之，以知為度。
該方也同樣用于里虛寒腹痛。茯苓半夏逐飲。烏頭、細辛驅寒，治寒性腹痛停飲明顯者。
金匱·腹?jié)M寒疝宿食16、寒氣厥逆，赤丸主之。
【注】：寒疝既有寒又有水氣，腹中疝痛，又四肢厥逆，赤丸也主之。方中茯苓半夏消腫去水起疏通作用，烏頭、細辛去寒，標本兼治。注意，后世認為半夏、烏頭屬「十八反」，但仲景在這里使用了，這是個需要反思的問題。
11、大烏頭煎
【組方】：烏頭大者五枚，以水600毫升煮去滓取200毫升，內蜜400毫升煎，取400毫升。強人服140毫升，弱人服100毫升。不瘥，明日更服，不可一日再服。
此方兩味藥：烏頭和蜜，烏頭的治療類似附子 ，祛沉寒，振奮機能，力量比附子更加有力，蜜在這個方子的使用是緩解疼痛和解烏頭的毒性。
金匱·腹?jié)M寒疝宿食病17：腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之。
【注】：腹痛，脈弦而緊，弦主半表半里，也主寒，緊主寒，邪盛，也主實，在此為寒實于里。因為里寒，胃氣虛，妨礙氣血的生發(fā)，因此衛(wèi)氣和營氣一定受到削弱，所以病人「惡寒」，這是脈弦之應。里虛寒胃的消化功能較弱，胃排空比較慢，所以「緊則不欲食」。或沉而緊，屬寒實，緊者不欲食。寒邪盛、胃氣虛相互影響、交爭，所以產生劇烈的腹痛，這就是寒疝。寒疝腹中繞臍痛，為絞痛。絞痛的同時出冷汗（熱汗黏而不清澈，冷汗色白易流），手足厥冷，其脈沉弦，大烏頭煎方主之。這是治寒疝最重的方劑。不愈，明日更服，一天不要吃兩次。烏頭有毒，服后會冥眩甚至嘔吐。蜜煎能緩痛，又能解烏頭之毒。
【討論】：
1、烏頭有毒，因此此方在使用的時候必須特別注意：A）烏頭不要打碎，怕溶于水的成分更多。用水三升煎烏頭，煎到一升，把烏頭去掉。B）必須蜜煎如法：取出的一升加入二升蜜繼續(xù)煎，煎到水氣盡，即是水分蒸發(fā)，只剩下蜜。叫烏頭煎蜜。C）不可一日服兩次
2、胡老書中講道用川烏，毒性沒有那么大，相對安全一點。
【插曲：醫(yī)案】：
【醫(yī)案1、兩個嬰兒病案】：
患兒甲（11個月），鼻塞2個月并加重，無寒熱，無咳喘，別無它證。醫(yī)與藥一日半愈。
患兒乙（2周）昏睡不已，家長訴患肺炎經西醫(yī)點滴和青霉素治療，病已，隨之又發(fā)熱昏睡，咳喘、無汗，醫(yī)與藥亦一日半愈。
甲案鼻塞為有表閉證。無它證者，當指無里證、無半表里證。又，鼻塞已2月，既然沒有記錄病情由表入里或入半表里的「它證」，只能判病仍在表。無寒熱者，嬰兒難以獲知惡寒、頭項強痛否，暫且推測為發(fā)熱惡寒不明顯，正邪勢均力敵，且邪不重。現(xiàn)雖鼻塞加重，但無明顯寒熱，也可判邪不重。接著辯表證陰陽，因為鼻塞加重，這是向亢奮性反應發(fā)展，加上嬰兒又是純陽之體，因此更多支持其為表陽證。對于虛實，也無進一步佐證，當分兩種情況。1、若為無汗表實，有「或未發(fā)熱、或已發(fā)熱」的太陽傷寒條文來支持屬于麻黃湯證；2、若自汗出則為桂枝湯證。于是，1、與麻黃湯；2、與桂枝湯。還有第三種折中方案，可視為輕證太陽表實（即使表虛也無大妨），用時方的三拗湯，也就是麻黃湯去桂枝，這樣能左右逢源，兼顧1、2。
案底：醫(yī)生（姜宗瑞）與麻黃湯，每次一二勺，一日半愈。
乙案述患者肺炎經過西醫(yī)治療（點滴和抗生素），所謂「病已」者其實是「病未已」，西醫(yī)的寒涼之藥傷了患兒正氣，故復發(fā)熱、咳喘、表實無汗。記錄未提里證或半表里證，如果有，當屬重要內容，不應不記錄，故權當無里證、無半表里證。剩下問題就是表之陰陽了，記錄也未提脈，但從患兒昏睡不已可判病情已入陰證的可能性最大，是與麻辛附呢還是麻甘附？從患兒「發(fā)熱」判還當脈沉，與麻辛附更加靠譜。
案底：醫(yī)生（姜宗瑞）與麻黃細辛附子湯，每次一二勺，一日半愈。
【醫(yī)案2、患者不發(fā)熱案】：
患者不發(fā)熱，惡風寒厲害，重裘向火，脈浮緊，苔薄白潤。別無記錄。前醫(yī)辯陰陽錯，投藥無效，癥狀未變，后醫(yī)另出方，一劑知，二劑愈。
分析1：本案無熱，由此聯(lián)想「發(fā)于陰也」，故假設「無熱、惡寒、脈浮緊、反汗出、苔薄白潤」，根據(jù)283可辯少陰，苔證只是個參考。283無方，顯然不能用麻附辛或麻附甘，只能在桂枝加附子、桂枝去芍藥加附子、桂枝附子中進一步考慮了。
分析2：記錄未提有汗無汗，因此另有「無熱、惡寒、脈浮緊、無汗、苔薄白潤」，根據(jù)「或未發(fā)熱、或已發(fā)熱」條文，辯為太陽麻黃湯證。其中「苔白潤」也只是參考，至少排除有里熱。
分析3：前醫(yī)辯錯了陰陽，無論針對1，還是2，辯錯后似乎都無此證，比如太陽沒有「脈浮緊反汗出」，少陰也沒有「脈浮緊無汗」，分析3無解。
案底：根據(jù)案底，記錄應漏寫了「無汗」。后醫(yī)（汪源泉）與麻黃湯，二服即愈。
本案關鍵在以脈一錘定音。太陽、少陰對脈的診斷特別重要。
【醫(yī)案3、頭痛惡寒咳痰眩暈案】：
男，初病頭痛惡寒，咳稀痰而不爽，繼頭目眩暈，咳嗽胸痛，呼吸不利，納差體倦，苔白膩，脈浮弦。醫(yī)與藥兩劑而愈。
分析：本案頭痛、惡寒、脈浮，主表。未記錄發(fā)熱否、有汗否。需進一步辯表之陰陽虛實。脈弦有三義：1、主半表里，因「初病」且無明顯證配合，鈉差體倦雖可能是少陽也可屬太陰，暫否定；2、主拘急，與咳嗽胸痛尚可相合；3、主寒主水，與「咳稀痰」、「苔白膩」亦合。弦脈乃太過之陽脈。綜合判斷，表證在太陽。另，脈非浮緊，可判表處于虛實兩可之間狀態(tài)。
里證：咳稀痰、頭目眩暈、咳嗽胸痛、呼吸不利（以上均痰飲上逆造成），納差體倦（此為氣虛，即胃氣虛），苔白膩（主里寒濕）。綜合判為太陰。
半表里證：前已述，沒有明顯證據(jù)。
故辯太陽太陰合病，未提發(fā)熱，其主證偏于太陰痰飲上逆，尤其是頭目眩暈。
案底：徐清華醫(yī)生出具苓桂術甘湯，兩劑而愈。
【醫(yī)案4、眩暈案】：
中年男，常眩暈，發(fā)作時大凡平肝潛陽，滋陰降火，疏風散寒，補脾升清，安神定志等方藥遍服而無效。發(fā)作眩暈厲害時會胸悶嘔惡，四肢略顫?？滔掠职l(fā)，證見舌苔水滑，脈沉弦滑。醫(yī)與藥二劑基本愈，還有點惡心，改小半夏合茯苓飲二劑愈。先給的方證如何判別？
分析表證：無。
半表里證：只有嘔和脈弦可能有聯(lián)系。發(fā)熱而嘔者少陽也，不符。脈弦有三義：1、半表里，此無它證佐之；2、拘急；3、主寒主水。故基本否定有半表里證。
里證：眩暈，胸悶嘔惡，舌苔水滑，脈沉，均指證太陰水邪上逆。脈弦者上面已述，拘急、主寒主水皆有可能。脈滑者主水邪實（水邪已實）或有熱（郁熱）。實或熱必有其一或皆有。寒熱不明或寒熱共存。
綜上，判陽明太陰合病之水邪上逆眩暈，且伴嘔惡。當與澤瀉湯合小半夏湯（或吳茱萸湯）。澤瀉與術雖均屬利尿健胃藥，但澤瀉性寒，宜于熱證，而術性溫，宜于寒證。澤瀉較術尤長于治水逆的頭冒眩。而術溫，彌補澤瀉之寒，二者合用，則寒熱均宜。半夏、生姜止嘔逆。
案底醫(yī)（劉度舟）以澤瀉湯與之，二劑基本愈。
討論：1、劉度舟先生重點考慮「眩暈」，而且「寒」也不是重點。故未用吳茱萸。但正因為沒有考慮嘔的因素，所以二劑后尚余嘔惡，故劉老的治法可能不是最佳。
2、治水邪眩暈者，白朮和澤瀉都有效，澤瀉則更強。用苓桂術甘湯或真武湯本質上是一致的，也都會有效。但應有范圍上有差異。澤瀉湯本證屬于陽明太陰合病，但跨屬太陰、陽明太陰合?。卉吖鹦g甘湯本證屬太陽太陰合病，但跨屬太陽太陰合病、太陰；真武湯本證屬少陰太陰合病，但跨屬少陰、少陰太陰合病、太陰；三者交集都在太陰。若有太陽表證當用苓桂術甘湯，若有少陰表證當用真武湯，而在太陰，三者均可用。
3、吳茱萸湯證屬太陰，主胸滿脘痛，欲嘔或干嘔而頭痛、反酸、畏寒肢冷手足冷、大便溏泄、煩躁不寧、舌淡苔白滑、脈沉弦或遲。吳茱萸湯對頭痛有效，但對眩暈不如上面三個。另外若有表證，也不如苓桂朮甘湯、真武湯。所以本案吳茱萸湯、小半夏湯只能合方配合使用。
【醫(yī)案5、眩暈案】
女（25歲），已數(shù)月常頭暈、目眩、惡心、心慌、不能進食、不能看書。刻下除上述癥狀，血壓正常，口干不思飲，神疲乏力，但行動自如，月經后期量少，苔白根膩，脈沉細弦。醫(yī)與藥三劑證已。
分析：表證：無。
里證：1）頭暈、目眩、惡心、心慌、不能進食（寒飲上逆）、苔白根膩（下焦寒濕）、脈沉弦（主水邪實）。注意除眩暈，尚同時心悸（心慌）。2）神疲乏力（氣虛，即胃氣虛）。3）月經后期量少、脈細（主血虛）?？诟刹凰硷嬚?，胃不熱，熱在血分（陰虛生熱，也指向血虛，熱不是主要）。綜合為太陰寒飲上逆、血虛、眩暈、心悸。
半表里證：無。
與昨天劉度舟眩暈案雷同，多了血虛。
辯方證：澤瀉湯（去飲止眩暈）合小半夏加茯苓湯（去飲止眩悸）、當歸芍藥散（主血虛）。
當歸芍藥散已含澤瀉湯方根（澤瀉、白術），同時又含茯苓主心悸。所以最后結論：出具當歸芍藥散（改湯）合小半夏湯。
案底：醫(yī)（胡希?。┡c當歸芍藥散（改湯）合小半夏湯合吳茱萸湯。
討論：本案記錄有「苔白根膩」，寒濕明顯，且日久數(shù)月，故胡老合了吳茱萸湯，這樣考慮更周。
