傷寒論、金匱要略自學課程錄（62）
第五章、少陽病
第一節(jié)無方證條文
【注】：“得病六七日”，是入半表里或入里時機，這時“脈遲浮弱，惡風寒”，表證尤在，但已是“血弱氣盡”，應(yīng)該少陽也有了。“手足溫”，聯(lián)系187、278條的“系在太陰”，說明里有濕熱。醫(yī)生之所以“二三下之”，說明還有些大便難。這應(yīng)當是三陽合病夾濕熱，據(jù)證可用柴胡桂枝加石膏合茵陳蒿湯或其它適證治療，但這時醫(yī)以下法誤治。誤下虛其里，故致使“不能食”而“脅下滿痛”，這是少陽證；同時有“小便難、面目及身黃”的濕熱不得外越，“渴欲飲”，是陽明證；還有“頸項強”，這是尚有太陽表證；還有“飲而嘔”，這是太陰里虛停水的水逆證。這時可用五苓茵陳逐濕驅(qū)黃。
但醫(yī)生卻根據(jù)“不能食而脅下滿痛、頸項強、嘔”，誤判少陽小柴胡證，故服后“必下重”或“食谷者噦”。這時柴胡證確實有，“不能食”、“脅下滿痛”都是，關(guān)鍵“飲而嘔”不是柴胡證！小柴胡之嘔是熱激動飲的“發(fā)熱而嘔”、“心煩喜嘔”，而現(xiàn)在是“小便難”有停水的“飲而嘔”，這點不是小柴胡證。誤治后已經(jīng)里虛水盛，如果再用小柴胡除熱，必然導致寒濕相得而下重，胃虛寒加重而當噦也。
學習傷寒論，當有一個正邪斗爭的大框架在腦中，太陽、少陰病是正邪交爭于骨肉體表，太陽顯出脈浮頭項強痛發(fā)熱惡寒，少陰則無熱惡寒體痛。少陽、厥陰病正邪交爭于半表半里胸腹腔所有臟腑所在之地，所以人體要利用呼吸、泌尿、排泄等各臟器功能，協(xié)同排邪。陽明病、太陰病正邪交爭于里，將病邪包圍在胃腸里，試圖通過涌吐、瀉下把病驅(qū)出。
太陽是否轉(zhuǎn)屬陽明，以及是轉(zhuǎn)屬陽明還是太陰，可從大便判別。轉(zhuǎn)太陰大便自利，轉(zhuǎn)陽明大便硬。太陽病至七八日，大便硬者，此必為轉(zhuǎn)屬陽明也。又，太陰無汗，陽明者，其人濈濈然汗出。而「手足自溫者，系在太陰」指有濕熱。
187條的“太陽病脈浮緩”，津液不是充足，既可能是桂枝證，也可能是類似39條之水氣布于表的大青龍證，如果說是轉(zhuǎn)向陽明，則尚未熱實，而濕與熱相博也。熱勝則進一步發(fā)展成胃家實。濕勝，則可能熱去而入太陰成腹痛下利。如果汗出不徹又小便不利，則易發(fā)黃疸。278條指出另一種可能，出現(xiàn)「暴煩下利」而自愈，因為「手足溫」說明脾胃尚不太虛，邪從利而解也。故「系在太陰」者，是與太陰有干系之濕熱也。第98條「手足溫」亦此含義也，可互參。
【注】：這條講的是少陽病誤治的變證與救誤原則。對少陽病，本是柴胡證，假如反用催吐、瀉下、發(fā)汗、溫針等治療，柴胡證不見了，而見譫語的癥狀，譫語是誤治之后的結(jié)果，這是“壞病”。這時，不能因為以前是柴胡證，還給他用柴胡。
壞病的情況就很復雜，涉及的問題也比較多，所以知犯何逆，以法治之，給醫(yī)生一個原則，見其病而知其源，要觀察脈證的反映，要了解誤治的具體情況，然后以法而治之?！爸负文?，以法治之”與16條“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，是同一意義?？梢曰?。
267體現(xiàn)仲景一個重要思想：即方證對應(yīng)。仲景使用“隋證治之”，全文有兩處，使用“隋證良驗”一處，使用“方相應(yīng)”一處，以及本條“以法治之”，都是談同一件事。
將這些部分錄于下：通脈四逆湯組方，有“病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！钡?6條，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！鞭q發(fā)汗吐下后病脈證并治第二十二有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”辯可發(fā)汗病脈證并治第十六有“凡云可發(fā)汗，無湯者，丸散亦可用，要以汗出為解。然不如湯隨證良驗?！?/p>
分析：“熱而上身出汗、苔淡黃”，陽明，脈弦，少陽脈，“胸滿”，熱痞雍塞，陽明少陽兼有，“腰以下怕風，當夏仍圍被”，太陰寒。
案底：附子瀉心湯，二劑愈。案例出自“遯園醫(yī)案”。
附子瀉心湯可劃歸厥陰，跨屬陽明太陰、少陽陽明太陰。
【插曲病案2】：初病惡風、微汗脈弱，醫(yī)以麻黃湯，遂漏不止，仍發(fā)熱，心痛心悸，夜不臥而譫語，不識人，筋惕肉瞤，振振動搖。
分析：初病為太陽表虛，若無其它證當與桂枝湯。醫(yī)以麻黃湯屬誤治，致使“遂漏不止，心痛心悸，夜不臥而譫語，不識人，筋惕肉瞤，振振動搖”，乃亡陽入太陰?！鞍l(fā)熱，夜不臥而譫語，不識人”為耗傷心神、虛陽外越。
案底：真武湯三劑，醫(yī)生，許叔微。
