周海峰
上海華東醫(yī)院
失眠是什么？
失眠是現(xiàn)代社會的常見問題，是人們對睡眠時間和質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。通俗的講失眠就是睡不著和（或）睡不好。睡不著就是有效睡眠時間不足：包括入睡困難（超過30分鐘）、熟睡維持困難、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒、以及總睡眠時間減少（通常少于6小時）。睡不好是指睡眠質(zhì)量下降：以淺睡眠為主，慢波睡眠第3、4期（也就是深睡期）缺乏或明顯減少，或由于頻繁覺醒而導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)斷裂（睡眠碎片），降低了睡眠質(zhì)量。但是，事實上評價一個患者是否失眠還有一個最主要的因素，你的睡眠是否損害了白天的日常社會功能，比如疲勞或全身不適；注意力、注意維持能力或記憶力減退；學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降；情緒波動或易激惹等情況。由于睡眠需要量存在明顯的個體差異，所以睡眠時間的減少并不一定都具有病理意義。如果在睡眠時間持續(xù)減少的同時，白日并無不良后果，可能只是自然正常睡眠時間的縮短，不能診斷為失眠。只有當存在睡眠時間不足和（或）睡眠質(zhì)量下降的同時，白日又存在由于缺少睡眠導(dǎo)致的腦和軀體功能下降的臨床表現(xiàn)時，才能診斷為失眠。
就診前填寫睡眠日記表有助于醫(yī)生更好的評估病情
失眠患者在就診時除了醫(yī)師會對您仔細詢問病史外，為了更有效的幫助醫(yī)師對您的病情作出系統(tǒng)的評估，最好在就診前由患者和家人協(xié)助完成為期2周的“睡眠日記”（見下表）。睡眠質(zhì)量的評估能幫助醫(yī)師了解你的失眠屬于入睡困難還是睡眠維持障礙，宜采取什么療法。
安眠藥用藥講究多
安眠藥的種類目前臨床使用安眠藥物主要分為安定類和非安定類。安定類中根據(jù)半衰期長短又分為短效（半衰期＜10小時）、中效（10~20小時）和長效（20~50小時）。其中短效主要有咪達唑侖、三唑侖，中效主要有阿普唑侖和艾司唑侖（俗稱佳靜安定和舒樂安定），長效主要有地西泮（安定）、氯硝西泮（氯硝安定）、氟西泮等。非安定類目前上市的有唑吡坦（思諾思）、扎來普隆和佐匹克隆。一般我們?nèi)胨щy通常會選用誘導(dǎo)入睡作用快速的藥物，其中大多數(shù)為短半衰期的藥物，如非安定類、咪達唑侖等。夜間易醒和早醒通常選用長效或中效的藥物，如艾司唑侖、氯硝西泮等
安眠藥何時服用？建議所有睡前準備做好，上床前5-10分鐘服用。如果起效快的藥已經(jīng)發(fā)揮作用了，但患者還沒上床，容易發(fā)生跌倒等危險。即使是中長效的藥也建議上床前服用。
什么是安眠藥的按需服用？一些長期使用安眠藥物治療的癥狀比較穩(wěn)定的患者，醫(yī)生在醫(yī)囑時有時會寫“按需服用”，那么怎樣把握這個“按需服用”呢。具體方法是：①預(yù)期今晚入睡困難時：于上床睡眠前5-10分鐘服用；②上床后30分鐘仍不能入睡時服用；③夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時間大于5h，可以服用（僅適合使用短半衰期藥物）；④根據(jù)白天活動的需求，比如第二天有重要的工作或事務(wù)時，于睡前5-10分鐘服用。
安眠藥有何副作用？安眠藥物的不良反應(yīng)主要為耐受性、依賴性、宿醉作用等，老年患者應(yīng)用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險，同時應(yīng)注意一些藥物的禁忌癥，如氯硝西泮禁用于青光眼和肝腎功能不全者，艾司唑侖禁用于重癥肌無力和心臟傳導(dǎo)功能異常的患者。抑郁患者避免使用三唑侖和氟西泮，前者可加重抑郁，后者可使抑郁慢性化，可選擇中長效的氯硝西泮、阿普唑侖或艾司唑侖。
安眠藥的減量和停藥要講究策略。當患者感覺能夠自我控制睡眠時，可逐漸停藥。安眠藥物突然停止服用時也會產(chǎn)生副作用，也叫撤藥反應(yīng)，包括失眠反跳和戒斷綜合征，前者表現(xiàn)為服用短效的安眠藥物，停止服用后睡眠反而比服藥前還差；后者主要是持續(xù)使用安定類藥物（特別是短效藥物）在停藥后1-3天內(nèi)，表現(xiàn)焦慮、震顫、惡心或嘔吐、心慌、頭痛等癥狀。因此安眠藥的減量與停藥要講究策略。目前處理反跳性失眠主要是恢復(fù)給藥，待好轉(zhuǎn)后再逐漸減少藥量至停藥。處理戒斷癥狀常采用長效藥物替代，再逐漸減量。減量應(yīng)逐步進行，有時需要數(shù)周至數(shù)月，比如原先每晚服1粒藥物，那么1周總共要服7粒藥物，假設(shè)我們的減量是1周總的服藥量減少到6粒，比原先減少1粒，那么等于每天減少1/7粒，通常我們患者個人是很難在家準確的把藥片處理成相應(yīng)的6/7片這樣的劑量，因此我們可能需要求助于醫(yī)院的藥劑師。
除了藥物治療還有哪些方法能幫助緩解失眠
目前包括睡眠衛(wèi)生教育、認知治療、刺激控制療法、睡眠限制療法和松弛療法。這些方法或獨立、或組合用于成人原發(fā)性或繼發(fā)性失眠的治療。這里介紹兩種：睡眠衛(wèi)生教育和刺激控制療法。
睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括：（1）睡前數(shù)小時（一般下午4點以后）避免使用興奮性物質(zhì)（咖啡、濃茶或吸煙等）；（2）睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠；（3）規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運動；（4）睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物；（5）睡前至少1小時內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目；（6）臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜；（7）保持規(guī)律的作息時間。
刺激控制療法：刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向（睡意）之間相互作用的行為干預(yù)措施。具體內(nèi)容：（1）只有在有睡意時才上床；（2）如果臥床20分鐘不能入睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺；（3）不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動，如進食、看電視、聽收音機及思考復(fù)雜問題等；（4）不管前晚睡眠時間有多長，保持規(guī)律的起床時間；（5）日間避免小睡。
酒精和牛奶能幫助睡眠嗎
酒可以麻痹神經(jīng)系統(tǒng)讓人短時期可以讓人快速入睡，但是長期下來這種失眠的狀況會越來越糟，導(dǎo)致患者喝的酒也會越來越多。因為長時間喝酒會引起不規(guī)則晝夜節(jié)律、腦損傷、抑郁癥、腦波變化等精神疾病，最后變成不喝酒就無法進入睡眠，酒精成癮。
現(xiàn)在市場上有許多牛奶號稱能幫助睡眠，這些牛奶中實際提高了一種原本牛奶中就含有的α-乳白蛋白的含量，這種蛋白能促進褪黑素（也叫松果體素）的合成，因此能改善睡眠。通常建議睡前喝。但是一些起夜比較頻繁的患者，比如前列腺增生的老人，在睡前至少1小時內(nèi)盡量減少或避免引用液體，因為會增加小便起夜次數(shù)影響睡眠質(zhì)量。
■ 中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心采編
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