糖尿病腎病與糖尿病伴有腎臟損害是有區(qū)別的。尿微量白蛋白/尿肌酐比值（UACR）目前仍然是評(píng)估糖尿病伴腎臟損害的一項(xiàng)重要指標(biāo)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，亞洲糖尿病患病人群微量白蛋白尿檢出率高于歐美人群，而歐美人群腎小球?yàn)V過率下降的比例高于中國人群。盡管目前發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿高的患者在多年后未必發(fā)生腎功能衰竭，反而發(fā)現(xiàn)其與大血管病變關(guān)系更加密切，但是，目前無其他指標(biāo)可完全替代微量白蛋白尿。在1型糖尿病中明確看到，出現(xiàn)微量白蛋白尿與今后腎臟病變相關(guān)。2型糖尿病患者中發(fā)生大血管病變的影響因素較多，尤其是2型糖尿病伴隨的腎臟損害原因較復(fù)雜（有可能同時(shí)合并高血壓、肥胖）。我認(rèn)為其他指標(biāo)要取代UACR還為時(shí)過早。迄今為止未發(fā)現(xiàn)有比微量蛋白尿預(yù)測(cè)糖尿病伴腎臟損害應(yīng)用更廣、時(shí)間更長(zhǎng)的指標(biāo)。但是否有新的標(biāo)記物來作為補(bǔ)充呢？我們拭目以待。
糖尿病微血管病變包括糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病。糖尿病腎病的診斷更加苛刻，首先要有視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)，再加上腎臟損害才能診斷。因此，如果不進(jìn)行眼底檢查或腎穿刺，患者通常診斷為糖尿病伴慢性腎臟病（CKD）。關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變，單純性糖尿病神經(jīng)病變較少，大部分是神經(jīng)病變與血管損害共存。發(fā)病機(jī)制較明確的如糖尿病足，其既有血管因素也有神經(jīng)因素。機(jī)制不明確的也可以通過其他檢查來輔助診斷，如肌電圖、尼龍絲加音叉的方法。依靠臨床癥狀進(jìn)行診斷時(shí)，一定注意仔細(xì)判別才能確診。糖尿病周圍神經(jīng)病變通常以雙側(cè)對(duì)稱遠(yuǎn)端病變?yōu)樘卣?。大多?shù)糖尿病患者主訴腳或手麻木、疼痛時(shí)，若僅發(fā)生在一側(cè)，則需注意無論血糖控制理想與否，都需考慮是否為頸椎或腰椎病變所致。通過頸椎或腰椎磁共振等輔助檢查可以鑒別發(fā)現(xiàn)。因此，醫(yī)生不能完全靠癥狀來診斷，需要結(jié)合適當(dāng)?shù)臋z查來鑒別診斷。
目前我們對(duì)于神經(jīng)病變的檢查是通過多途徑、多方式的組合來實(shí)現(xiàn)的，第一要有癥狀，第二要有檢查結(jié)果，第三必須要有鑒別診斷。不同于眼底檢查（通過拍片即可明確是否存在視網(wǎng)膜病變），也不同于腎臟病變（通過測(cè)定有無蛋白尿、肌酐升高即可判斷），神經(jīng)病變除了需要醫(yī)生更多的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還需要輔助檢查來確診。臨床上仔細(xì)進(jìn)行診斷及鑒別診斷，可以排除很多疑似的糖尿病神經(jīng)病變。如果能完善對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的評(píng)估，就能很大程度上提高診斷的準(zhǔn)確率。
目前公認(rèn)，血糖和微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，國際上有很多相關(guān)研究，如DCCT以及UKPDS。這些研究得出的結(jié)論是，血糖控制差時(shí)50%的患者會(huì)出現(xiàn)微血管并發(fā)癥，那么血糖控制較好的50%的患者為何也會(huì)發(fā)生慢性并發(fā)癥？這說明其中存在個(gè)體差異。同樣地，臨床上，有些平時(shí)血糖控制很好的患者也可發(fā)生視網(wǎng)膜病變，而有些患者血糖水平很高但無任何慢性并發(fā)癥。
遺傳研究發(fā)現(xiàn)，攜帶某種基因型的患者非常易罹患糖尿病視網(wǎng)膜病變，甚至是嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變，因此，精準(zhǔn)治療就是要把這樣的患者選出來，采用另外的方法治療。再如，50%患者服用藥物有效，而50%的患者服用效差或無效，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是要讓有效的患者繼續(xù)選用目前治療，而對(duì)于療效差或無效的患者，需要在發(fā)病機(jī)制、環(huán)境因素、藥物遺傳易感性等方面進(jìn)行明確解析，給予適宜的治療方法。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的最終目的就是使治療更有效、更安全、更經(jīng)濟(jì)、更方便。
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