目前，脊柱微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery, MIS)發(fā)展迅速，越來越多的人接受各種微創(chuàng)理念?，F(xiàn)在，中國正處于老齡化階段，很多以前認為是手術禁忌癥的脊柱疾病，可通過MIS技術解決，其創(chuàng)傷小，康復快，患者易接受，有時僅局麻就可安全的解決問題，更符合最近熱推的加速康復外科(ERAS)理念。
腰椎椎間融合術(1umbar interbody fusion，LIF)是治療腰椎退行性疾患的經(jīng)典且有效方法之一。目前已相繼出現(xiàn)如PLIF、TLIF、ALIF、XLIF、DLIF、OLIF、ELIF等等各種術式，但是每一種融合入路都有它的價值與邊界。所以不應盲目追求，對待每個患者應個性化的謹慎選取。
圖示：各種腰椎椎間融合術
圖示：各腰椎融合術式入路方向
最早應用于臨床的ALIF可采用腹膜后入路和小切口撐開裝置或內(nèi)窺鏡系統(tǒng)等技術，減小了手術創(chuàng)傷，但其大血管損傷和逆行性射精等并發(fā)癥仍很難完全避免。XLIF避免了后路融合損失后路張力帶的缺點，且降低了ALIF大血管損傷的風險，但腰大肌和腰叢神經(jīng)的損傷卻不容忽略。最近熱捧的OLIF技術，不需打開椎管，對神經(jīng)無干擾，可擴大融合面積，使用更寬大的融合器，但其間接減壓作用有限。
PLIF是目前應用范圍最為廣泛的LIF技術，已普及于各大縣醫(yī)院，但其創(chuàng)傷大，需打開椎管減壓，破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，易導致術后醫(yī)源性腰痛的發(fā)生。TLIF技術是在PLIF技術的基礎上改良而來，通過切除關節(jié)突經(jīng)椎間孔入路，不僅減少了對硬膜和神經(jīng)根的牽拉，同時又保留了棘上、棘間韌帶以及骶棘肌椎板附著等后方張力結(jié)構(gòu)。隨著MIS理念的推廣，mini-TLIF（minimally invasive TLIF）技術應運而生，其經(jīng)多裂肌和最長肌間隙進入，在套管內(nèi)完成TLIF操作，將手術創(chuàng)傷降到最小。相對于PLIF手術，mini-TLIF術實際上是保留后方與神經(jīng)癥狀無關的棘突、椎板結(jié)構(gòu)，僅針對性地減壓引起神經(jīng)癥狀的側(cè)方椎管，強調(diào)對腰椎肌肉和骨性結(jié)構(gòu)最大限度的保護。由于下關節(jié)突背伏在上關節(jié)突背側(cè)，為了顯露上關節(jié)突、減壓神經(jīng)根管、準備椎間隙，mini-TLIF術必須先切除下關節(jié)突，而實際下關節(jié)突在多數(shù)情況下并不構(gòu)成致壓因素，只是為了獲取視野和操作空間，成為入路上的“無辜犧牲品”。
隨著數(shù)字化骨科技術的發(fā)展，上海東方醫(yī)院譚軍教授團隊采用數(shù)字化技術開創(chuàng)性的提出椎間孔外腰椎椎體間融合技術（extraforaminal lumbar interbody fusion, ELIF），大大的減少了研發(fā)成本和研發(fā)時間。
ELIF入路比mini-TLIF更靠外，經(jīng)多裂肌和髂肋肌間隙進入，繞過下關節(jié)突，直接暴露并切除導致神經(jīng)癥狀的上關節(jié)突，在安全三角（Kambin's Triangle）內(nèi)，對側(cè)方椎管進行減壓，完成椎間融合。ELIF是基于更微創(chuàng)、更大限度地保留后方結(jié)構(gòu)的目的，即保留下關節(jié)突、椎板，其上附著的韌帶、肌肉，上關節(jié)突只做部分切除，上關節(jié)突的殘余部分與下關節(jié)突尚可構(gòu)成吻合支撐，提高腰椎術后即刻穩(wěn)定性。
圖示：通過數(shù)字化技術，可以看出上關節(jié)突是椎間孔區(qū)神經(jīng)根受壓的主要原因（箭頭）
圖示：上關節(jié)突被切除后，椎間孔區(qū)域明顯擴大
圖示：ELIF手術入路。A、B：從肌間隙進入后顯露上關節(jié)突；C、D：將下位椎體上關節(jié)突切除；E、F：從“安全三角”置入Cage。
圖示：安全三角（Kambin's Triangle）。位于出口神經(jīng)根（a）內(nèi)側(cè)，走行根和硬膜囊的外側(cè)（b），下位椎體上終板的頭側(cè)（c）。
ELIF可選用加長型融合器，增加植骨床面積，防止融合器下沉，理論上能夠提高融合率；同時可以選擇更長的椎弓根螺釘，貫穿椎體的三柱，理論上能夠提供更堅強的力學強度，單邊固定即可獲得穩(wěn)定。
圖示：置入的加長型Cage
圖示：3D打印模型上展示的ELIF和TLIF的置釘角度
圖示：ELIF的生物力學檢測
圖示：不同內(nèi)固定模式下ELIF和TLIF有限元模型
(a) ELIF + UPS. (b) TLIF + UPS. (c) ELIF + UPS +TLFS. (d) TLIF + BPS. ELIF：椎間孔腰椎椎體間融合術；TLIF：經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術；UPS：單側(cè)椎弓根螺釘固定；BPS：雙側(cè)椎弓根螺釘固定；TLFS：經(jīng)椎板小關節(jié)螺釘。
研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓根螺釘固定的ELIF的生物力學穩(wěn)定性優(yōu)于單側(cè)椎弓根螺釘固定的TLIF，并與雙側(cè)椎弓根螺釘固定的TLIF相當。此外，使用經(jīng)椎板小關節(jié)螺釘可以進一步提高ELIF的穩(wěn)定性，而不會對患者造成更多的組織損傷。
圖示：應用數(shù)字化技術，測量的ELIF及mini-TLIF二維MPR圖像相關解剖數(shù)據(jù)：三維重建剖面(a)；切口距正中線的距離、操作通道的深度、椎弓根螺釘?shù)拈L度(b)；椎問融合器的長度(c)。
圖示：尸體標本L4-5 ELIF手術操作：觸及L5橫突向內(nèi)側(cè)顯露上關節(jié)突，注意保護L4神經(jīng)根(a)；切除上關節(jié)突，安全三角內(nèi)顯露并處理椎間隙(b)；置人融合器及椎弓根螺釘(c、d)；安裝連接棒、固定(e)；切口位置及長度(f)。
此外，ELIF操作時，以橫突間韌帶為界限，橫突間韌帶似一層保護膜將前方的腰叢神經(jīng)和腹膜后結(jié)構(gòu)分隔開，在橫突間韌帶背側(cè)經(jīng)安全三角，處理椎間隙、置人融合器相對安全，且減壓直接針對導致神經(jīng)癥狀的側(cè)方椎管，減壓比LLIF技術更徹底。
目前，已有學者開發(fā)ELIF技術應用的C形Cage及椎弓根螺釘，并用于臨床。Recoules-Arche等報道了單側(cè)椎弓根螺釘固定的ELIF治療107例腰椎退行性疾病，并取得了良好的初步臨床療效（隨訪半年）。術后ODI和VAS評分明顯降低，融合率達到97%，且有更短的住院時間和更高的返工率（70%），且術后并發(fā)癥發(fā)生率僅4%。
圖示：C形Cage
圖示：單側(cè)椎弓根螺釘固定的ELIF治療腰椎退行性側(cè)凸
圖示：單側(cè)椎弓根螺釘固定的ELIF治療腰椎輕度滑脫癥
圖示：單側(cè)椎弓根螺釘固定的ELIF治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥
通過數(shù)字化技術、生物力學、尸體及臨床研究證實，ELIF術是一種創(chuàng)傷更小、安全、有效的腰椎椎體間融合術式。ELIF特殊的人路角度能夠最大限度地保留后方結(jié)構(gòu)，從側(cè)方切除致壓因素 -- 上關節(jié)突，很好地顯露并處理責任間盤，完成融合器置入，加強術后即刻穩(wěn)定性，其最佳的適應證為單側(cè)側(cè)方椎管狹窄。也有臨床報道用于腰椎術后翻修手術，可避開硬膜外瘢痕，降低腦脊液和神經(jīng)損傷的風險。但由于ELIF減壓范圍相對局限，雙側(cè)側(cè)方椎管狹窄或中央型椎間盤突出癥患者應謹慎，需個性化選擇最適合患者的融合入路。
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2018.10.15（No.38）
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