2016.10.20
首站 北京
醫(yī)聲網(wǎng)訊:2016年10月20日，切割球囊聯(lián)合藥物球囊/心球聯(lián)盟——復(fù)雜冠脈病變精銳研討會首站在北京成功召開。本活動由波士頓科學(xué)公司和貝朗公司聯(lián)合舉辦，北京安貞醫(yī)院周玉杰教授、解放軍總醫(yī)院王禹教授出席本次會議并擔(dān)任大會主席。會上，來自北京多家醫(yī)院的臨床專家和醫(yī)生分享了切割球囊聯(lián)合藥物球囊在復(fù)雜冠脈病變預(yù)處理和優(yōu)化治療策略中的臨床應(yīng)用。
會議現(xiàn)場
專家視點(diǎn)：充分預(yù)處理 優(yōu)化治療策略
周玉杰：切割球囊+藥物球囊是1+1＞2的黃金搭檔
周玉杰教授發(fā)言
周玉杰教授在主持會議時表示，切割球囊和藥物球囊都是臨床中比較熟悉的球囊，合在一起使用能起到非常“神奇”的作用。很多再狹窄的病人，確實(shí)能收到非常好的效果。要切多少次，切成什么樣的結(jié)構(gòu)，OCT有沒有標(biāo)志，我們現(xiàn)在還沒有一個標(biāo)準(zhǔn)，今天來，我希望能夠得到一個這樣的共識。
周玉杰教授指出，藥物涂層球囊（DCB）作為一種新的介入治療技術(shù)，通過局部向冠狀動脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果，為我國冠狀動脈疾病的治療提供了新的選擇。目前對于部分DES-ISR患者，在臨床上采用CB+DCB的聯(lián)合治療方法。使用切割球囊預(yù)擴(kuò)張，能顯著提升DCB抗再狹窄療效，可作為ISR預(yù)處理的重要方法； 之后行DCB血管成形術(shù)，相較于DES治療ISR，DCB具有更低的心血管事件發(fā)生率。兩者結(jié)合，臨床效果更加顯著。
唐強(qiáng)：治療支架內(nèi)再狹窄 切割球囊減少管腔丟失和彈性回縮 DCB是指南推薦IA級治療的金標(biāo)準(zhǔn)
唐強(qiáng)教授作精彩報告
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院唐強(qiáng)教授在報告中指出，從第一代金屬裸支架（BMS）時代到藥物支架（DES）時代，雖然6個月的再狹窄率已從30%下降至10%，但仍是一個很大的比例。因此，即使是藥物支架時代，支架內(nèi)再狹窄（ISR）仍然是非常重要的臨床挑戰(zhàn)。
唐強(qiáng)教授介紹說，支架內(nèi)再狹窄主要分為兩類，一是血管造影再狹窄。是指隨訪期間血管造影期間，在支架節(jié)段或支架鄰近5mm節(jié)段直徑狹窄率≥50%；二是臨床再狹窄，是指與靶病變血管相關(guān)的再次靶血管病變血運(yùn)重建、心肌梗死或者心源性死亡。
目前，ISR的臨床治療包括藥物、置入支架、藥物球囊、短程放射治療、斑塊旋磨/旋切術(shù)、單純球囊擴(kuò)張+切割球囊等。傳統(tǒng)的球囊血管成形術(shù)是最早用于處理再狹窄的策略之一，尤其適用于局限性ISR；具有早期管腔丟失現(xiàn)象和高再狹窄發(fā)生率兩大重要局限。而切割球囊治療是一種非順應(yīng)球囊，可以在較低的應(yīng)力下進(jìn)行擴(kuò)張，通過擠壓斑塊和輕度擴(kuò)張血管壁來擴(kuò)大血管管腔，充分切割新生內(nèi)膜組織。切割球囊刀片可錨定靶病變，避免球囊滑脫相關(guān)問題，降低嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂、夾層或急性血管閉塞等的發(fā)生；遠(yuǎn)期腔徑丟失減少，從而有效達(dá)到降低再狹窄的目的。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)，DES/DCB之前使用切割球囊是很有價值的，病變切割后藥物更容易滲透病變，減少再狹窄率。而相比傳統(tǒng)球囊血管成形術(shù)（PTCA），切割球囊可減少內(nèi)膜的不規(guī)則撕裂并有效減少彈性回縮，同時可彌補(bǔ)藥物球囊不可控的血管內(nèi)膜損傷、血管夾層、彈性回縮等。因此，使用切割球囊預(yù)處理能顯著提升藥物球囊抗再狹窄的療效。
唐強(qiáng)教授指出，藥物球囊作為一種最新的技術(shù)，通過局部給藥，達(dá)到預(yù)防血管增生的效果。對于裸支架和藥物支架的再狹窄都是有效的。使用切割球囊進(jìn)行預(yù)處理，可以明顯提高藥物球囊的療效。
唐強(qiáng)教授表示，CB+DCB結(jié)合起來，可能具有更大的優(yōu)勢。他認(rèn)為DCB除了具有加強(qiáng)的抗內(nèi)膜增殖作用,同時也具有普通球囊的缺點(diǎn),如不可控的血管內(nèi)膜損傷、血管夾層、彈性回縮等，而CB恰恰可彌補(bǔ)以上缺點(diǎn)。在CB充分預(yù)擴(kuò)張后，可依據(jù)預(yù)擴(kuò)張結(jié)果，判斷是否適合進(jìn)行DCB治療。2014年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）心肌血運(yùn)重建指南推薦使用DCB治療各類ISR包括金屬裸支架（BMS-ISR、DES-ISR），推薦級別和證據(jù)級別提升為（Ⅰ，A）。
唐強(qiáng)教授通過對病例進(jìn)行分析后強(qiáng)調(diào)，對于再狹窄病變，由于內(nèi)膜增生，抗性較大，應(yīng)選用合適的球囊擴(kuò)張，避免發(fā)生球囊滑脫，夾層等；DCB是輸送藥物的工具，不能試圖用其解除病變部位狹窄，因此再狹窄病變的充分預(yù)擴(kuò)張顯得極為重要；切割球囊相較于普通PTCA球囊，能更好的錨定病變，充分?jǐn)D壓斑塊，減少內(nèi)膜不規(guī)則損傷，可作為ISR預(yù)處理的重要方法。相較于DES治療支架內(nèi)再狹窄，藥物涂層球囊（DCB）具有更低的不良心血管事件率。
王禹：化繁為簡——切割切松分叉致密斑塊，避免分叉閉塞，DCB無植入治療分叉病變安全有效
王禹教授作精彩報告
中國人民解放軍總醫(yī)院解放軍醫(yī)學(xué)院王禹教授作了《化繁為簡 分叉病變的預(yù)處理和優(yōu)化治療策略》的報告。他表示，分叉病變在PCI病變中占15%~20%，但卻是PCI操作最具挑戰(zhàn)性的病變之一。
王禹教授對分叉病變PCI的主要挑戰(zhàn)進(jìn)行了分析， 并結(jié)合國外相關(guān)的研究提出，通過使用切割球囊進(jìn)行預(yù)處理，比單純使用支架，6個月患者發(fā)生心臟事件的比例明顯要低。而且，對遠(yuǎn)期的開口保持更好，能獲得更好的管腔面積。這就提示我們，切割球囊能對病變的血管保持足夠的松解，并且這種松解能夠維持足夠的時間。
王禹教授對切割球囊的工作原理進(jìn)行了介紹：切割球囊表面有3~4片刀，可把血管內(nèi)硬的纖維斑塊，甚至薄的鈣化斑塊切開。只要能切開一個縫，后面的球囊一進(jìn)去擴(kuò)張，纖維環(huán)或鈣化環(huán)就會像雞蛋殼一樣被打開了。這樣，就可以把原來普通球囊的無規(guī)則的撕裂變成盡可能有規(guī)則的撕裂，從而達(dá)到比NC或普通的預(yù)擴(kuò)球囊對真皮損傷更輕的效果。
他同時提示，在血管分叉位置處理病灶時，可以在放置支架前使用切割球囊系統(tǒng)，但不應(yīng)從支架側(cè)方插入切割球囊系統(tǒng)來處理血管分叉位置的病灶。
王禹教授還對藥物球囊治療的新趨勢進(jìn)行了介紹。他說，在德國等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)生開始嘗試單純使用藥物球囊（DCB-only）的策略治療治療分叉病變。SARPEDON研究證實(shí)：使用DCB-only的策略治療，患者經(jīng)過6.6個月的隨訪，總體再狹窄發(fā)生率僅為10%。證明這一策略是安全和有效的。通過對DCB-only與普通球囊血管成形術(shù)(POBA)后放入支架的術(shù)式連續(xù)隨訪9個月的對比發(fā)現(xiàn)，DCB-only的效果均不劣于使用支架。75%的患者于介入治療9.4個月后接受了血管造影隨訪。結(jié)果證明DCB-only優(yōu)于普通的球囊擴(kuò)張后的普通支架植入。因此，醫(yī)生在面對分叉病變時，正在探討不再植入支架的術(shù)式，而僅僅是使用DCB進(jìn)行處理。
王禹教授總結(jié)指出， 分叉病變治療中，切割球囊可以進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張，顯著較少分支閉塞風(fēng)險；以DCB額外進(jìn)行分支血管“處理”，可改善遠(yuǎn)期血管造影結(jié)果，可能是未來分叉病變單支架術(shù)治療的重要優(yōu)化方案之一；切割球囊的預(yù)處理可以確保DCB的良好輸送性和藥物釋放的充分性；Cutting+DCB的可能是減少SB遠(yuǎn)期TVF的有效方案；隨著冠脈介入治療無植入物理念的發(fā)展，主支和側(cè)支血管均行DCB血管成形術(shù)，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，血管造影結(jié)果優(yōu)于單純POBA，MACE和TLR發(fā)生率低。
病例分享：切割球囊聯(lián)合藥物球囊
在復(fù)雜冠脈病變中的臨床應(yīng)用
任藝虹、張萌、楊鵬、趙迎新、王洪江等專家
分享病例
在隨后的病例分享環(huán)節(jié)，解放軍總醫(yī)院任藝虹醫(yī)生分享了臨床中一位短期反復(fù)支架內(nèi)再狹窄的患者的治療策略。通過多次分析患者的造影圖像和治療過程，任藝虹醫(yī)生總結(jié)道：引起患者再狹窄的原因主要包括患者因素、病變血管因素、手術(shù)因素、抗血小板、抗凝藥物、血栓形成等，而該患者短期支架內(nèi)反復(fù)再狹窄和右冠快速進(jìn)展的原因，值得我們進(jìn)一步探索和研究；航天中心醫(yī)院張萌醫(yī)生分享了分次行介入治療一位左主干分叉病變合并右冠狀動脈CTO病變患者的經(jīng)驗。張萌醫(yī)生指出：該患者自2008年以來，進(jìn)行過支架植入、切割球囊擴(kuò)張等多次冠脈介入治療，本次入院臨床診斷為左主干分叉病變+右冠狀動脈CTO病變，本應(yīng)首選搭橋手術(shù)，但家屬拒絕，因此決定分次進(jìn)行介入治療。第一次介入用球囊擴(kuò)張開通右冠狀動脈閉塞病變，第二次介入先采用切割球囊處理回旋支開口病變，再于LM-LAD植入一枚支架來處理左主干分叉病變。中日友好醫(yī)院楊鵬醫(yī)生分享了兩例右冠狀動脈介入治療的病例，兩例患者均采用切割球囊進(jìn)行預(yù)處理，之后應(yīng)用紫杉醇藥物涂層球囊，效果良好。楊鵬醫(yī)生指出：對于支架內(nèi)再狹窄，切割球囊+藥物球囊是較好的策略，同時切割球囊多次擴(kuò)張能夠較好地預(yù)處理支架內(nèi)再狹窄的纖維斑塊；北京安貞醫(yī)院趙迎新醫(yī)生分享了兩例左主干支架內(nèi)狹窄患者的臨床治療策略，發(fā)現(xiàn)結(jié)合DES再狹窄的機(jī)制中生物學(xué)因素、機(jī)械性因素、支架因素3方面進(jìn)行分析，ISR目前的治療策略包括：球囊擴(kuò)張PTCA（切割球囊）、斑塊消蝕技術(shù)、激光、支架（DES,BMS）、藥物球囊、BVS、CABG；北京朝陽醫(yī)院王洪江醫(yī)生分享了兩例左主干前降支重度狹窄患者的治療策略。第一位患者經(jīng)冠狀動脈造影LCXo可見95%狹窄，RCAm可見50%狹窄，采用LM-LAD支架植入，LCXo局限性狹窄，采用藥物球囊治療。第二位患者LADp可見99%狹窄，LCXo可見99%狹窄，經(jīng)藥物球囊對吻預(yù)擴(kuò)張后，繼續(xù)采用藥物球囊進(jìn)行貼附。目前尚在隨訪中。這些病例顯示，對于支架內(nèi)再狹窄，切割球囊+藥物球囊是較好的策略；采用藥物球囊擴(kuò)張在分叉病變治療中更具優(yōu)勢，可作為DES的替代療法。
本次研討上，與會專家圍繞講課內(nèi)容和病例，對于在臨床上使用切割球囊和藥物球囊治療支架內(nèi)狹窄及分叉病變等復(fù)雜冠脈病變的聯(lián)合應(yīng)用策略進(jìn)行了積極熱烈的討論。周玉杰教授在總結(jié)中表示，本次會議的內(nèi)容非常實(shí)用，熱烈的討論讓與會專家進(jìn)行更多的交流，更有針對性地解決在臨床工作中遇到的難題。王禹教授總結(jié)說，無植入是未來的發(fā)展方向，冠脈介入即將進(jìn)入一個新的時代。用切割這樣的特殊球囊進(jìn)行充分預(yù)處理，用無植入物的藥物球囊進(jìn)行優(yōu)化處理，才能最終迎接Nothing Left，將還與患者一個柔軟溫暖的心。
與會部分專家合影
