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    動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊破裂、血栓形成是心腦血管事件發(fā)生的直接原因，血栓性疾病已成為人類健康的第一殺手?？寡“逯委熓穷A(yù)防血栓性疾病的主要手段之一，但抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”，臨床醫(yī)生有必要掌握長(zhǎng)期抗血小板治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行抗血小板治療的同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防消化道損傷，防患于未然，使更多心腦血管疾病患者從抗血小板治療中獲益。

1. 抗血小板藥物的重要地位
    抗血小板藥物在美國(guó)CHEST雜志公布的最新版《抗栓與血栓預(yù)防》臨床實(shí)踐指南中建議是：50歲以上的有諸多危險(xiǎn)因素的可疑冠心病患者應(yīng)接受低劑量阿司匹林治療；對(duì)已確診的冠心病患者，建議長(zhǎng)期低劑量服用阿司匹林或氯吡咯雷；冠脈支架植入術(shù)后一年內(nèi)患者，建議低劑量服用阿司匹林和氯吡咯雷聯(lián)合使用。抗血小板藥物是冠心病基礎(chǔ)治療藥物之一，在整個(gè)治療過(guò)程中有著非常重要的地位，除非患者有絕對(duì)的使用禁忌證，否則都應(yīng)該長(zhǎng)期使用。

2. 抗血小板藥物與胃腸道損傷
2.1 阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系
    長(zhǎng)期服用阿司匹林患者中有發(fā)生胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于有潰瘍病史、需雙重抗血小板等高危因素患者其發(fā)生率明顯升高。Lanas A等2007年發(fā)表于Am J Gastroenterol研究結(jié)果示：雙聯(lián)抗血小板治療消化道出血較單純使用阿司匹林治療的風(fēng)險(xiǎn)增加7倍；PCI術(shù)后患者發(fā)生消化道出血風(fēng)險(xiǎn)約為1％；消化道出血的總體死亡率達(dá)到15％。2009年Trenk發(fā)表于Int J Clin Pharmacol Ther研究結(jié)果顯示，即使阿司匹林為低劑量時(shí)，消化道的出血率仍然增加；單用阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷相比較，二者的出血風(fēng)險(xiǎn)均呈增加趨勢(shì)；當(dāng)阿司匹林為大劑量時(shí)，在聯(lián)合氯吡咯雷的情況下，大大增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者無(wú)論單用還是雙抗使用阿司匹林，上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)是存在的，而且聯(lián)合抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)更高。
2.2 阿司匹林與氯吡格雷
    阿司匹林導(dǎo)致胃腸道損傷的機(jī)制為既可直接刺激消化道粘膜還可通過(guò)環(huán)氧化酶（COX）的作用導(dǎo)致消化道粘膜損傷。而氯吡咯雷主要是通過(guò)抑制血小板的聚集，減少血小板源性生長(zhǎng)因子的釋放，導(dǎo)致新生血管減少，胃腸粘膜損傷修復(fù)受阻，引起消化道出血。同作為抗血小板藥物，兩者相比較阿司匹林的副作用偏向于全身或局部的損傷，而氯吡咯雷最主要的副作用是對(duì)患者血液灌注、胃粘膜的修復(fù)的影響，可以使損傷進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致胃粘膜出血。但是兩者對(duì)消化道的損傷具有相同的臨床特點(diǎn)：（1）常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血及黑便等；（2）常見病變：食管炎、胃腸道糜爛、消化道出血、潰瘍甚至胃腸穿孔等；（3）潰瘍特點(diǎn)：服用抗血小板藥物史、老年女性多見、多為無(wú)痛性（50％～80％）、GU較DU更多見、易發(fā)生出血或穿孔。
2.3 阿司匹林致消化道損傷相關(guān)因素
    阿司匹林致消化道損傷的因素主要包括：（1）藥物劑量 （2）患者的年齡（3）既往是否有消化道潰瘍病史 （4）是否伴有幽門螺桿菌（Hp）感染
2.4消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防
    消化道出血會(huì)增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防出血與缺血可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。John W. Eikelboom等于2006年對(duì)OASIS注冊(cè)、OASIS-2及CURE研究的34146例患者進(jìn)行的分析顯示，發(fā)生出血患者在最初30天死亡發(fā)生率較不出血者死亡發(fā)生率高出5倍(12.8％vs2.5％)。消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容包括：（1）高齡、低體重、女性及基線Hb等；（2）伴隨疾病：腎功能減退、貧血、腦血管病、消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥赶⑷夂蛺盒阅[瘤）；（3）伴隨用藥：阿司匹林劑量、口服抗凝劑和服用非甾體抗炎藥；（4）患者的依從性。

3. 消化道出血高危人群識(shí)別與處理
    對(duì)于消化道出血患者，如何正確識(shí)別消化道出血的高危人群尤為關(guān)鍵。相關(guān)研究表明：消化道出血高危人群包括：（1）年齡≥65歲；（2）有消化道潰瘍或出血病史且合并Hp感染；（3）聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療；（4）聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素類藥物治療。患者消化道損傷的篩查與預(yù)防是為了最大程度地減少抗血小板治療的消化道損傷，建議臨床醫(yī)生采取標(biāo)準(zhǔn)化的流程進(jìn)行評(píng)估和篩查。有潰瘍病史的患者，在開始進(jìn)行長(zhǎng)期抗血小板治療之前應(yīng)檢測(cè)并根除幽門螺桿菌。
    服用抗血小板藥物患者若出現(xiàn)消化道出血，如何停用抗血小板藥物，應(yīng)根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)程度和血栓風(fēng)險(xiǎn)程度采取不同的治療措施。對(duì)于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療，目前沒(méi)有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級(jí)預(yù)防。關(guān)于消化道損傷的治療：應(yīng)選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。所有需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者建議檢測(cè)并根除Hp，目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程10～14天。

4. 總結(jié)
    阿司匹林和ADP受體拮抗劑均可加重消化道損傷，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人要注意評(píng)估是否有必要服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。對(duì)于長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除Hp，可聯(lián)合應(yīng)用PPI或H2RA進(jìn)行防治，首選PPI（盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑）。雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過(guò)6個(gè)月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI。PCI術(shù)后聯(lián)合抗血小板治療存在出血風(fēng)險(xiǎn)，要做好出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高度關(guān)注出血高?；颊撸A(yù)防為主（PPI），對(duì)癥干預(yù)（局部處理）。發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。