心內(nèi)科常以「血流動力學(xué)是否穩(wěn)定」作為判斷后續(xù)治療方案的依據(jù)，但究竟何為血流動力學(xué)？臨床該如何正確評估其是否穩(wěn)定？本周「疾病診療」給大家梳理一下～
血流動力學(xué)，顧名思義，所包括的首先是血流（由眾多組成成分組合在一起的血流）；繼之是動力（保證體外環(huán)境與細(xì)胞之間形成物質(zhì)交換的動力）。血流動力學(xué)關(guān)注的是血液的運(yùn)動，是指血液在心血管系統(tǒng)中流動的力學(xué)，主要研究血流量、血流速度、血流阻力和血壓幾個因素。根據(jù) Starling 理論，在正常情況下，隨著心室舒張末期 EDV 的增加，每搏輸出量 SV 也相應(yīng)增加（如曲線 1），但在心肌收縮力受損患者，SV 隨 EDV 增加而增加的程度明顯下降（如曲線 2）。圖片來源：作者提供
如果初次測得患者的心功能點(diǎn)為 A 點(diǎn)，那么，應(yīng)用心臟正性肌力藥物和進(jìn)行擴(kuò)容治療都可能使 A 點(diǎn)移向 D 點(diǎn)：如果首先應(yīng)用心臟正性肌力藥物，正性肌力藥物可以使曲線 2 移向曲線 1，從而使 A 點(diǎn)沿虛線方向直接移向 D 點(diǎn)；如果首先進(jìn)行擴(kuò)容治療，增加心臟的前負(fù)荷，A 點(diǎn)則沿曲線 2 移向 B 點(diǎn)。這時再應(yīng)用正性肌力藥物心功能點(diǎn)則由 B 點(diǎn)移向 D 點(diǎn)。從 A 點(diǎn)不同的移動方向中可以看出，由 A 點(diǎn)到 B 點(diǎn)首先調(diào)整了心臟的前負(fù)荷，盡可能發(fā)揮了心臟自身的代償作用；
之后應(yīng)用正性肌力藥物使心功能點(diǎn)由 B 點(diǎn)移向 D 點(diǎn)，這時應(yīng)用正性肌力藥物的劑量明顯少于由 A 點(diǎn)沿虛線移向 D 點(diǎn)所需的正性肌力藥物的劑量，從而，正性肌力藥物所產(chǎn)生的副作用也明顯減少。
所以，A→B→D 是將心功能點(diǎn)由 A 點(diǎn)移向 D 點(diǎn)的最佳選擇。同理，如果患者的心功能點(diǎn)在 C 點(diǎn)，將心功能點(diǎn)由 C 點(diǎn)移向 D 點(diǎn)的最佳選擇是 C→B→D，而不應(yīng)是由 C 點(diǎn)沿虛線直接到 D 點(diǎn)。
血流動力學(xué)主要可通過以下幾個指標(biāo)監(jiān)測：
01. 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測
· 心排量和心功能（如心阻抗血流圖、超聲心動圖、多普勒心排量測定、二氧化碳無創(chuàng)心排量測定等）02. 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測· 中心靜脈壓（正常值 5～10 mmHg，＜ 5 mmHg 表示血容量不足，＞ 15～20 提示輸液過多或心功能不全）· Swan-Ganz 氣囊漂浮導(dǎo)管（進(jìn)行肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓測量的工具）· 動脈血?dú)庹?/section>影響心臟射血及影響血壓的因素都能影響血流動力學(xué)，造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定。通俗的說，血流動力學(xué)不穩(wěn)定就是血壓、脈搏沒有了。
但需注意，某些情況例如房顫之類的心房和心室不協(xié)調(diào)的收縮和舒張引起心臟不能有效射血，這樣的患者脈率大于心率，發(fā)生脈搏短絀，通常血壓可以測的到，但心臟射血不足提供全身臟器供血，有時會引起頭暈黑蒙的現(xiàn)象（包括有些快速性心律失常），這也叫做血流動力學(xué)不穩(wěn)定。下面我們通過 2 個心內(nèi)科常見病例來說明下：男性，69 歲，3 小時前無誘因出現(xiàn)發(fā)作性胸痛，為心前區(qū)劇烈疼痛，伴大汗，予速效救心丸及硝酸甘油含服后持續(xù)不緩解。
心電圖示：房顫，V?～V? 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 0.1～0.3 mv。血壓 79/58 mmHg，急性面容，雙肺呼吸音弱，雙肺未聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音。心率 80 次/分鐘，心律不齊，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢皮溫低。
急診行冠脈造影 PCI 術(shù)，患者術(shù)中出現(xiàn)室速、室顫，給予 150 J 電除顫 2 次，并利多卡因靜推、靜點(diǎn)，患者心率逐漸平穩(wěn)，重復(fù)造影，植入支架，開放良好，無殘余狹窄。予冠心病二級預(yù)防等治療患者好轉(zhuǎn)出院。
解析：這個患者因為前降支阻塞導(dǎo)致的急性廣泛前壁心肌梗死，入院患者血壓 79/58 mmHg，存在心源性休克，術(shù)中出現(xiàn)快速心律失常，即血流動力學(xué)不穩(wěn)定。積極予急診 PCI 及抗心律失常藥物，術(shù)后通過冠心病二級預(yù)防、利尿、減輕心臟負(fù)荷、改善心功能等治療患者病情好轉(zhuǎn)。※ 對于合并心源性肺水腫和缺氧的 ACS 患者應(yīng)考慮無創(chuàng)性氣道內(nèi)正壓通氣。※ 合并低血壓和心源性休克的 ACS 患者在沒有容量負(fù)荷過多的證據(jù)時，應(yīng)考慮補(bǔ)充血容量。
※ 合并低血壓和心源性休克的 ACS 患者出現(xiàn)容量負(fù)荷過多時，應(yīng)考慮使用正性肌力藥物。
※ 合并心源性休克、心臟破裂（室間隔缺損、乳頭肌功能斷裂）或頑固性缺血的 ACS 患者應(yīng)考慮接受主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，尤其對于計劃緊急接受血運(yùn)重建或外科手術(shù)的患者。
40 歲男性，既往擴(kuò)張型心肌病，突發(fā)喘憋伴咳痰 2 小時入院。
查體：神志清楚，煩躁不安，皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，脈搏 120 次/分，呼吸 20 次/分，血壓 160/80 mmHg，端坐呼吸，心臟聽診奔馬律，雙肺滿布濕啰音。入院予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，嗎啡鎮(zhèn)靜，呋塞米利尿，硝普鈉降低心臟負(fù)荷，重組人腦利鈉肽糾正心衰等對癥，患者癥狀好轉(zhuǎn)。解析：此患者是在擴(kuò)張型心肌病基礎(chǔ)上的急性左心衰發(fā)作。一般感染、心律失常、血容量增加、過度體力消耗或情緒激動、治療不當(dāng)、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病可誘發(fā)。患者皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，脈搏 120 次/分，存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要及時給予治療，否則有猝死可能。肺循環(huán)急性淤血、肺水腫（液體由肺毛細(xì)血管內(nèi)逸出到肺間質(zhì)、肺泡，影響氣體交換）是臨床呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。患者可出現(xiàn)心率明顯加速，皮膚濕冷或發(fā)紺，重癥會出現(xiàn)血壓下降，甚至休克，昏迷，動脈血?dú)夥治隹捎忻黠@的 PO? 下降，均提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定。治療主要是迅速有效的糾正低氧血癥，減輕心臟負(fù)荷，鎮(zhèn)靜，減慢呼吸，利尿劑及抗心律失常。明日預(yù)告（最終推文請以公眾號當(dāng)日推送為準(zhǔn)）：
推送太多找不到？簡單 3 步設(shè)置星標(biāo) ??，「訂閱號」列表每晚 20:00 不見不散！[1]《臨床血流動力學(xué)》劉大為
[2]《危重病醫(yī)學(xué)主治醫(yī)生 600 問》
[3]《生理學(xué)》
[4]《重癥血流動力學(xué)治療——北京共識》劉大為, 王小亭, 張宏民, 于凱江, 隆云, 湯耀卿, 崔娜, 邱海波, 王郝，《中華內(nèi)科雜志》2015 年 3 期
[5] 什么是「血流動力學(xué)」？什么是「穩(wěn)定」？吹風(fēng)機(jī)，丁香園論壇
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