#腎不好該怎么辦#
周遜 腎內科主任醫(yī)師
經治療后，若慢性腎功能不全患者的病情已經非常穩(wěn)定，血壓正常、尿蛋白也已降了下來，血肌酐與腎小球濾過率基本保持在相對小的區(qū)間內，則之前所用藥物還可以繼續(xù)使用，并不需要再做太大調整，更不需要頻繁換藥。可以這樣說，只要患者的血肌酐與腎小球濾過率基本保持穩(wěn)定，就說明治療是有效的。對于慢性腎功能不全早期患者來說，甚至有希望避免將來進展成尿毒癥，至少可以讓病情的發(fā)展慢下來。
那是不是說，腎功能不全患者所用的藥物就一直不變？當然不是！若遇到如下這六種情況，患者就該加藥或換藥了。
1.血壓波動太大
當慢性腎臟病到了腎功能不全的階段時，患者更容易并發(fā)高血壓，之前已經用了降壓藥。為了既能降低血壓，又能保護腎臟與降蛋白，經治醫(yī)生通常會選擇沙坦或普利類降壓藥?？墒?，隨著慢性腎臟病的進展，患者的血壓會有太大波動，其中多為血壓進一步升高。這就需要調整降壓藥：如果患者的血肌酐還沒有高到265μmol/L，應該在原來降壓藥的基礎上加用地平類或其它類降壓藥（如洛爾類或唑嗪類）；如果患者的血肌酐已經高到了265μmol/L以上，應該將原來的沙坦或普利類藥物換成地平類或其它類型的降壓藥；如果患者的血壓太低（如低至90/60mmHg以下），則考慮減少原沙坦或普利類藥物的使用劑量（必要時可以停了）?？傊?，一定不能讓血壓波動太大，尤其不能出現(xiàn)明顯高血壓。
2.尿蛋白已不高
筆者發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)腎功能不全患者一直不敢停用之前一直在使用的糖皮質激素或免疫抑制劑類藥物，因為患者的尿蛋白降了一下來，靠的就是這些藥物所起的作用。這些藥物包括潑尼松、甲潑龍、雷公藤多甙、嗎替麥考酚酯、來氟米特及羥氯喹等。一般來說，隨著尿蛋白逐漸下降與病情的穩(wěn)定，這些“降蛋白藥物”逐漸減量后是可以停掉的。然而，就是有患者由于害怕尿蛋白反復而不愿或不敢停藥。殊不知，對于腎功能不全患者來說，這些藥物并不適合長期使用。因此，多數(shù)腎功能不全患者都應該適時停用這些藥物。
3.漸漸有了貧血
慢性腎功能不全早期階段，患者可以不出現(xiàn)貧血。但是，到了慢性腎功能不全中期及晚期階段，患者會并發(fā)腎性貧血，表現(xiàn)為血紅蛋白下降與紅細胞壓積降低。這個時候就要考慮加藥了。腎性貧血的原因主要為促紅細胞生成素的相對或絕對缺乏，還與鐵及葉酸等的缺乏有關。因此。需要加的藥物主要為促紅細胞生成素（EPO）、鐵劑及葉酸等。其中促紅細胞生成素也可以用羅沙司他來代替。
4.動不動高血鉀
部分腎功能不全患者還可能出現(xiàn)高鉀血癥，剛開始并不會出現(xiàn)高血鉀，到了一定階段的時候，患者動不動就出現(xiàn)高鉀血癥。這主要與患者的排鉀功能障礙有關，也與所使用的藥物（如普利類降壓藥與螺內酯等保鉀利尿劑等）及經常吃鉀含量過高水果與蔬菜（如冬棗與菌菇等）有關。此時就要考慮是否應該停用相關藥物（如普利類降壓藥與螺內酯等保鉀利尿劑等），而改用其它降壓藥與利尿劑，如普利類降壓藥換成沙坦類藥物、沙坦類藥物換成地平類藥物、螺內酯等保鉀利尿劑換成呋塞米等排鉀利尿劑。還可以加用降鉀樹脂與普利類或沙坦類降壓一起服用，這都需要根據(jù)具體病情來做決定。
5.血尿酸沒有降
腎功能不全患者常常也會并發(fā)高尿酸血癥，或許之前血尿酸并不高，或許之前一直服用降尿酸藥物后血尿酸是正常的。隨著病情的進展與變化，患者的血尿酸還會升高。此時就需要患者加用或調整降尿酸藥物。若患者的慢性腎臟病仍處于3期之前，即腎小球濾過率大于30ml/min，則仍然可以繼續(xù)使用促進尿酸排泄的苯溴馬??；若患者的慢性腎臟病已處于4-5期，即腎小球濾過率小于30ml/min，則應該將苯溴馬隆換成抑制尿酸生成的非布司他等降尿酸藥物，通常還需同時加用碳酸氫鈉以堿化尿液。
長期用藥治療的腎功能不全患者，隨著病情的進展與變化，之前所使用的那些藥物不可能一直不變。遇到如上五種情況，就需要患者加藥或換藥，以治療并發(fā)癥與防止病情惡化。其實，慢性腎功能不全患者可能出現(xiàn)的“狀況”遠不止如上這五種情況，其它還包括高磷血癥、甲旁素超正常及二氧化碳結合力低下等等，都需要患者在經治醫(yī)生指導下加藥或調整治療。
