少陽二十六1
傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸者，炙甘草湯主之。
甘草四兩 炙，生姜三兩 切，人參二兩 生地黃一斤 桂枝三兩，去皮 阿膠二兩 麥門冬半升 去心，麻仁半升 大棗十二枚，擘
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。
少陽經(jīng)脈，自頭走足，循胃口而下兩脅，病則經(jīng)氣上逆，沖逼戊土，胃氣郁滿，橫隔膽經(jīng)隧道，是以心脅痞硬。經(jīng)絡(luò)壅塞，營血不得暢流，相火升炎，漸而營血消亡，經(jīng)絡(luò)梗澀，是以經(jīng)脈結(jié)代。血亡木燥，風(fēng)木郁沖，而升路阻隔，來能順達(dá)，是以悸動(dòng)。相火上燔，辛金受刑，甲木上郁，戊土被克，土金俱敗，則病傳陽明，而中氣傷矣。炙甘草湯，參、甘、大棗，益胃氣而補(bǔ)脾精，膠、地、麻仁，滋經(jīng)脈而澤枯槁，姜，桂，行營血之瘀塞，麥冬清肺金之燥熱也。
1 在解本條提綱之前，先把前面三條提綱附上，然后順著就過來了。
少陽二十三；本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔，不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡。若已吐、下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。
少陽二十四；傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和則煩而悸。
少陽二十五；傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。知犯何逆，依法治之。心中悸而煩者，即是少陽病，誤發(fā)汗之壞病也。犯誤發(fā)汗之逆，依建中法之治。
2 傷寒，是太陽外感傷寒之義，脈結(jié)代，心動(dòng)悸者，此為少陽壞病，因少陽病，誤發(fā)汗而成。汗泄亡津，肺胃俱燥，相火升炎，漸而營血消亡，經(jīng)脈燥澀，是以經(jīng)脈結(jié)代。經(jīng)脈燥澀，津血俱虛，風(fēng)木郁沖，是以悸動(dòng)。
發(fā)汗亡津，是為津傷，而相火升炎，何至營血消亡，此理有點(diǎn)難懂。津血俱虛，經(jīng)脈燥結(jié)而枯澀，不能流行，所以脈見結(jié)代。
《四圣》結(jié)脈：臟腑經(jīng)絡(luò)，本為一氣，臟氣結(jié)則脈氣必結(jié)，脈氣結(jié)則臟氣必結(jié)。少陽壞病，火旺土燥，爍及三陰，也為陰虛。炙甘草，培土而化氣，阿膠補(bǔ)肝血以助氣血左升，麥門潤肺燥以助氣水右降，則氣成周流之態(tài)，人參補(bǔ)氣而復(fù)脈，生地瀉燥土而滋風(fēng)木，麻仁潤燥以通經(jīng)，桂枝生姜，行表里經(jīng)脈之瘀塞。
3 若沒有誤汗，也有脈結(jié)代與煩悸者，可以這么理解。太陽之外寒，閉其少陽之相火，火旺土燥，營血消亡，經(jīng)脈燥澀，則脈結(jié)代，此即炙甘草湯證。另外沒有外感，而內(nèi)傷有脈結(jié)代，心煩悸者，也是炙甘草證，此沒外感，也沒有誤汗，用作津血兩虛病理。炙甘草湯，心悸脈結(jié)代，是血脈空虛，津液與營血俱傷證，現(xiàn)在來看，也屬陰虛。3
4 在太陽篇，也是這樣的排序格式，太陽中篇，壞病提綱一（太陽五十四）觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。在少陽篇，壞病提綱一（少陽二十三），柴胡證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。
5 《金匱》卷八，驚悸四，內(nèi)傷外感驚悸之證，皆少陽之陽虛（相火虛之義）（土敗胃逆，膽木失根故也），惟少陽傷寒小建中湯、炙甘草湯二證，是少陽之陽旺（相火旺之義）者。足少陽化氣于相火，以傷寒表邪，郁其相火，是以相火旺也。然火自旺而土自虛，非表里陽盛，小建中，炙甘草，皆培土而瀉火。除此無陽旺（火旺）之驚悸。
《金匱》卷七·內(nèi)傷，附方 《千金翼》炙甘草湯五2
治虛勞諸不足，汗出而悶，脈結(jié)心悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死。
虛勞不足者，五臟元?dú)鈩趥?；汗出者，是心火不降，蒸泄皮毛而汗出，（如附子瀉心湯之理，自汗出者，心火不降，開其皮毛，泄而汗出也，即汗出之理。）悶者，火蒸汗泄，肺氣不降也。脈結(jié)者，是脈來緩，一止而復(fù)來之義。心主血脈，津血不足，血脈虛空，津血不能流溢，所以脈結(jié)代也。行動(dòng)如常者，此為虛勞。不出百日，危急者十一日死，此應(yīng)該臟不再傷之義。
炙甘草湯證，治療少陽壞病，津血兩虛，血脈虛空之證。而內(nèi)傷導(dǎo)致的津血兩虛，血脈虛空證，炙甘草湯，也能治之。這就是仲景方的神奇之處。然后就是凡是津血兩虛，血脈虛空，脈見虛芤弦細(xì)澀濡弱結(jié)代，導(dǎo)致的所有病，都有可能是炙甘草湯，主治的范圍之內(nèi)，病機(jī)核心就是津血兩血，不能復(fù)脈也。
后世所謂的歸脾湯，應(yīng)該就是在沒有看到經(jīng)方時(shí)，替代炙甘草湯的時(shí)方。
突然發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯，才是氣血不足的方經(jīng)。阿膠補(bǔ)血以充血脈，麥冬潤肺以復(fù)脈，人參補(bǔ)氣以化津，肺朝百脈，所以炙甘草湯，又稱復(fù)脈湯。脈結(jié)則臟必結(jié)，地黃，瀉胃腑之土燥，滋肝木之臟燥，氣血左升，氣水右降，則脈自得。氣血不足，最典型的就是脈空，肝主藏血，而心主血脈，血虛則肝失尰，氣血虛則不能充足血脈，血脈空而無氣血，輕則脈芤弦細(xì)弱澀，重則必見結(jié)代。經(jīng)氣結(jié)，則臟氣必結(jié)，氣血虛脈空而結(jié)代，則臟必枯也。
營衛(wèi)循行，如環(huán)無端，心主血脈，營虛血少，血虛脈空，則衛(wèi)氣不能獨(dú)行，所以見結(jié)代之脈。必見驚悸之主證。心屬火，火逆不降，必見煩熱，火蒸皮毛，汗出亡津，必見燥渴，肺氣不降，則見胸悶短氣。氣血不足的所有病，都可以研究炙甘草湯。
陳，女，16歲，學(xué)生。1965年8月20日初診。患者自中考之后，經(jīng)常心慌心悸，胸悶氣短，夜寐不深，精神疲憊，飲食偏少。二便正常。心電圖提示竇性心律不齊。脈緩無力、間歇。舌淡潤苔薄白。處方：炙甘草10g桂枝10g 黨參15g 阿膠15g（烊服）生地10g 麥冬10g 火麻仁15g生黃芪15g生姜3片大棗3枚囑每日1劑，加米酒為引入煎。
二診：8月29日。服前方7劑后，心慌悸動(dòng)，胸悶氣短明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，睡眠安靜，脈緩有力，偶有間歇。舌淡潤，苔薄白。守原方加柏子仁10g，每日1劑，煎服法同上。
前方繼服10劑，9月入學(xué)體檢，心電圖正常。學(xué)業(yè)完成走上工作崗位，至婚配生育均未發(fā)現(xiàn)心臟有何變故。直至20世紀(jì)90年代發(fā)現(xiàn)血壓高來診。
按；炙甘草湯治早搏已成規(guī)律，其療效也是確切的。但據(jù)臨床實(shí)踐看，應(yīng)嚴(yán)密掌握“陰陽兩虛”這個(gè)病機(jī)。如偏于陰虛者，舌質(zhì)偏紅，苔少或黃，表明陰虛有內(nèi)熱，絕不可用。服之又見夜寐煩躁、口燥咽干等燥象，應(yīng)立即停藥，改用其他方藥。
本案早搏，從脈緩無力、舌淡潤、苔薄白而論，應(yīng)是陽虛氣虛顯露，故用陰陽并補(bǔ)的炙甘草湯，并加黃芪補(bǔ)氣，使其早搏得平，療效相當(dāng)穩(wěn)固。筆者認(rèn)為，患兒年齡不大，且無器質(zhì)性病變，其竇性心律不齊，可能因?qū)W習(xí)緊張，一時(shí)之氣虛不足，故未更方而愈。從臨床經(jīng)驗(yàn)看，冠心病、肺心病以及心肌炎等出現(xiàn)早搏者，必須辨明心之“陰陽兩虛”才能應(yīng)用炙甘草湯，不然將適得其反?！秱畬?shí)踐論》
論：早搏，是西醫(yī)的名詞，通俗講就是心臟偷停的意思。也就中醫(yī)的結(jié)脈之義，脈來緩，時(shí)一止復(fù)來，名曰結(jié)。早搏，是心律不齊的意思，而早搏的癥狀，就是中醫(yī)的心悸之義。脈有間歇，就是提綱脈結(jié)代之義。脈結(jié)代者，津血俱虛，血脈不充，而脈見歇止之義?；鸩唤祫t肺氣也逆，炙甘草，雙補(bǔ)津血，以復(fù)其脈。火有血秘而下藏，氣有津附則下降，心火下行，則不結(jié)代，肺氣收斂，則不胸悶。
錢某，男，52歲，科研人員。先則眩暈少寐，繼則怔忡無時(shí)，病已三年，入夏心悸更甚，口干汗出，五心煩熱，面赤火升，舌質(zhì)紅，無苔，脈細(xì)代而數(shù)。經(jīng)西醫(yī)檢查示心電圖頻發(fā)竇性早搏，以生脈散與炙甘草湯加減：
黨參15克麥冬12克五味子9克炙甘草12克桂枝9克丹參15克生地15克 麻子仁9克 阿膠9克（烊化，沖人）生姜3片大棗10枚 黃酒30克（入煎）
水煎服方7劑
按；此例因思慮過度，損傷心脾，致使氣虛不能生血，氣血兩虧，發(fā)為神志不安而心律失常，治擬益氣滋陰，養(yǎng)血寧心。取生脈散與炙甘草湯加減，藥后結(jié)代減輕，續(xù)進(jìn)14劑，心電圖趨于正常?！督?jīng)方發(fā)揮與應(yīng)用》
論：口干汗出，是心火不降之典型癥狀?；鹦谭谓穑飫t口干，心火不降，必然上迫，外蒸皮毛，泄而為汗?；鹦故Р?，則見少寐，火不根水，則見怔忡。心主血脈，血脈空虛，則脈細(xì)而結(jié)代，火逆上泄，則見脈數(shù)，舌紅，無苔，五心煩熱。皆是火逆不降，而傷津血。炙甘草湯，津血俱補(bǔ)，心主血脈，百肺朝百脈，則復(fù)其脈。
炙甘草湯，也是外感與內(nèi)傷俱，兩用之方。外感少陽壞病，壞病者，即變成內(nèi)傷，津血俱傷之病。所以沒有外感壞病的津血兩虛的內(nèi)傷之病，炙甘草湯，俱能治之。這就是仲景方的神奇之處。津血兩虛的內(nèi)傷之病，最典型的就是虛勞，脈有結(jié)代，煩悸，汗出而悶者。《千金》提綱。
按語言益氣滋陰，炙甘草湯，還真是益氣滋陰之方。也是氣血兩之方。所謂的津血兩傷之津者，津化于氣，此津也是氣虛之義。津化于氣，津虛就是氣虛之義。此理觀白虎加人參，補(bǔ)氣以生津。肺氣右降，不能獨(dú)行，必有津液依附，才能氣降為水。所以人參與麥冬，補(bǔ)肺氣而朝百脈也，人參與阿膠，補(bǔ)血脈之結(jié)澀，右降之肺氣，與左升之血脈，共復(fù)其脈也。
潘某，男，48歲，工人。自訴自1972年11月起，于活動(dòng)多時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性心慌、氣短，胸部脹悶，自覺有心跳間歇現(xiàn)象，無心絞痛出現(xiàn)。1973年9月冠心病普查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者有頻發(fā)室性早搏而收住院。血壓128/88mmHg，心界不大，心率86次/分，不齊，有頻發(fā)室早，偶呈二聯(lián)律，心音正常。膽固醇5.49mm/L。心電圖呈竇性心律，頻發(fā)室性過早搏動(dòng)，偶呈二聯(lián)律，左前上支傳導(dǎo)阻滯。西醫(yī)診斷為冠心病并發(fā)室性早搏?；颊咦≡汉螅冉o予鎮(zhèn)靜藥物、利多卡因及心得寧等治療1月無效，改服中藥治療。中醫(yī)辨證屬氣血兩虧，心陽不振，血不養(yǎng)心。故用益氣復(fù)脈的炙甘草湯治療：炙甘草15克，黨參9克，生地9克，桂枝9克，麥冬9克，阿膠9克，大棗5枚，水煎服。其加減法為：活血化瘀加丹參、紅花；安神加棗仁、茯神、柏子仁；宣痹通陽加瓜萎、郁金?；颊叻幒?，自覺睡眠增多，乏力減輕，胸悶不適感逐漸消失，脈搏有力，無結(jié)代脈。1月后復(fù)查心電圖為竇性心律，左前上支傳導(dǎo)阻滯，未見早搏，隨訪20月未復(fù)發(fā)。（新疆《新醫(yī)藥通訊》1975年1月）
按：有報(bào)道剖析炙甘草湯用量，認(rèn)為原方炙甘草劑量為120克，又以炙甘草命名，故甘草是君藥。而大棗用至30枚，在《傷寒》《金匱》諸方中，此方大棗用量最多；另生地黃用量為500克。二者為輔助甘草的臣藥，均劑量大，而溫陽藥參、姜、桂、酒則量少。臨床上如不注意它用量上的特點(diǎn)，就會(huì)起不到治療作用。（《中醫(yī)雜志》1961年6期30-31頁）《經(jīng)方研習(xí)》
論：這個(gè)工人的早搏，是怎么發(fā)病。以見病知源的角度，來研究病源。此應(yīng)該就是汗出多導(dǎo)致的。心肺在上焦。汗為津液，汗出肺燥，這是共識，而汗出也是陽氣外泄，也為火泄，這應(yīng)該也是常識，太陽病誤發(fā)汗之后，苓桂術(shù)甘湯，附子干姜湯，四逆湯，這都是汗出亡陽。另外溫病是怎么來的，冬不藏精，所謂的精者，即是陽氣也（陰平陽秘），汗出而相火失藏也（汗為陰不平，火為陽不藏）。此病早搏者，皆因汗出過多?；饸馍闲辜臃卧锸?，血生于火，而火上泄則血虛，津化于氣，汗多津亡而氣虛，氣血俱虛，皆因汗出過多，而致氣血兩虧，即成結(jié)代心悸。重負(fù)荷工作而汗出多的工人，多有此證。
貝某，男，51歲，初診日期：1963年5月16日。心悸不寧，胸悶，動(dòng)則自汗，寐則盜汗，時(shí)時(shí)面赤火升，行動(dòng)則氣急咳嗽，咳時(shí)自覺喉中有物梗塞，咳止則已。曾經(jīng)其他醫(yī)院檢查，診斷為：冠心病、主動(dòng)脈硬化、室性期前收縮?；颊哐獕荷?，查體：膝反射消失。頭暈眼花，飲食，睡眠，二便如常，舌質(zhì)紫紅、無苔，偶脈象弦勁而偶有歇止。此為心氣不足、營氣郁滯，乃屬心動(dòng)悸、脈結(jié)代之證，以養(yǎng)心和營為治。用炙甘草湯加減出入：炙甘草6克，阿膠9克（烊沖），生白芍9克，當(dāng)歸4.5克，丹皮6克，丹參12克，五味子6克，煅牡蠣30克，淮小麥4.5克，炙遠(yuǎn)志6克，大熟地12克，炙黃芪12克，大棗5枚。上方連續(xù)服至六月初，癥狀基本消失，自云精神良好，心情愉快。1963年6月13日來診，訴昨日因情緒波動(dòng)，以致突然復(fù)發(fā)，心悸不寧，雖自行鎮(zhèn)靜，但已不能控制。舌質(zhì)淡紫、苔薄滑，脈象結(jié)代。宗前法出入：炙甘草9克，阿膠9克（烊沖），五味子9克，生白芍9克，淮小麥18克，炙遠(yuǎn)志6克，炒棗仁9克，炙黃芪12克，炙丹參18克，大棗10枚，7劑。6月18日再診，服藥后，所有復(fù)發(fā)癥狀基本消失。因去外地恢復(fù)工作，以初診方與之帶去，備復(fù)發(fā)時(shí)用之。（《上海中醫(yī)藥雜志》1965年4期25頁）《經(jīng)方研習(xí)》
論：心肺在上焦，肺不降，則心火也不降；心火不降，則肺也上逆，肺氣失斂，則甲木上逆，所以咽如有物硬。正是如此的誅連關(guān)系，所以辨證，是中醫(yī)最難的事。有如清官難斷家務(wù)事，而學(xué)經(jīng)方的最后，就自然的提煉出了最核心的思想，就是從提綱抓主癥。
上條講了重勞汗出，會(huì)致氣血俱虛，而中虛心火不降，也會(huì)上逆而外泄，心火外泄的典型癥狀，就是自汗多。心火不降，肺氣也不降，自然就胸悶。氣血俱虛，不能獨(dú)行，則脈見結(jié)代。炙甘草湯，化中氣而復(fù)其血脈也。
