肺腎虛寒證
全某某，男，34歲，1993年6月13日初診。主訴：患陽痿兩年余，別無他證。經(jīng)服多種中成藥、中藥、西藥激素及能量劑等，均未見明顯好轉(zhuǎn)。診其舌苔脈無變化，細(xì)問之，其曰：夜間三更左右常有輕微咳嗽2-3聲，若有著涼則咳十余聲即止，已有十多年，未加注意，又問其性欲如何，其曰：性欲甚強，但舉而無力，若欲舉之，即覺全身發(fā)冷，尤其腰部最顯，很快性欲減退。
中醫(yī)辨證：肺腎有寒，失主宗筋。治療原則：溫肺暖腎，燮和宗筋。治療方劑：麻黃附子細(xì)辛湯加味。麻黃10g，附子10g，細(xì)辛8g，淫羊霍12 g，菟絲子10 g，蜈蚣1條，海狗腎12 g，桂枝12g。每日1劑，水煎分3服。
二診：夜間不咳，欲宗筋用事，腰部發(fā)涼減輕，遂之只繼服3劑，陽痿告罷，諸癥解除。
按語：《素問·厥論》：“前陰者，宗筋之所聚，太陰、陽明之所合也?！庇秩纭额惤?jīng)》：“陰器者，合太陰，陽明，少陰之筋，以及沖、任、督之脈皆聚于此，故曰宗筋?！毖蕴幷?，不只言太陰脾，更言太陰肺。因肺為五臟之華蓋，其位最高，主治節(jié)，治理調(diào)節(jié)全身之氣有節(jié)奏抵聚于宗筋，以使宗筋用事；肺主一身之氣，維持和推動宗筋陽事活動的正常效率；朝會百脈，筋者，脈之會也，肺佐心臟調(diào)節(jié)血運以朝會于宗筋用事；肺主呼吸，協(xié)助腎主納氣以作用于宗筋。可見，宗筋受肺氣的治節(jié)而剛悍強勁有力，受肺氣的朝會而充盈和諧，受肺氣的肅降而持續(xù)充盈有度。因此，太陰肺與宗筋陽氣用事有著至為密切的關(guān)系。此患者夜晚微咳，著涼加重，辨為肺有寒邪；宗筋用事則覺全身發(fā)冷，尤其腰部最顯，很快性欲或退，辨為腎陽虛弱。即辨為肺腎有寒，失主宗筋。故以麻黃附子細(xì)辛湯溫肺散寒，壯陽起痿；加淫羊霍、海狗腎、桂枝壯陽起痿；加蜈蚣通絡(luò)壯陽起痿；加菟絲子既補腎陰又補腎陽。方藥相互為用，以建其功。《王付經(jīng)方醫(yī)案》
色寒癥，民間又稱馬上風(fēng)、房內(nèi)風(fēng)。是一種因性行為引起的以腹痛為主證的急性疾病。一般醫(yī)籍，包括《中國醫(yī)學(xué)大辭典》均未見記載。目前尚未有統(tǒng)一病名。名老中醫(yī)冷方南先生在一篇醫(yī)話里稱之為傷寒“兩感”癥。并介紹了四個病例。此病因在房事時感受風(fēng)寒，邪氣直中少、厥兩陰經(jīng)脈而致病，男女均有。臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性下腹部痙攣性劇痛，下腹部堅急拒按，形寒肢厥?；虬橛邪l(fā)熱。面色晦黯或蒼白。嚴(yán)重者全身顫憟，口唇指甲青紫。脈多弦急或沉緊。舌苔淡白或紫暗。因為此病危急兇險，常被作為急腹癥處理。冷方南先生介紹的四例中，除了一例及時就診外，有兩例被誤診為急腹癥；一例誤診為尿路感染。此病在診斷上，他強調(diào)除了要特別注意發(fā)病史外，還重點指出，有無陰中內(nèi)抽感，這對此病的確診十分重要。他同時指出，除了房事，手淫也同樣可以發(fā)生此證，所介紹的四例中就有此一例。筆者在多年的臨證中也經(jīng)治過一些色寒證病者。今列舉兩例如下。
黃某，男，60歲，東山人，1984年夏診。午夜突然腹部劇痛，自服成藥無效，清晨而請出診。病者惡寒，下腹攣急疼痛拒按。自覺陰莖酸楚，并向腹部引痛。腸鳴減弱，但無腹瀉、嘔吐，小便較短赤，但不熱痛。闌尾區(qū)也未找出壓痛點。脈弦緊。舌淡白。因未發(fā)現(xiàn)急腹癥特征，余沉思片刻，告予先肌注羅痛定止痛后再作觀察。病人不同意，并摒退圍觀的親屬。然后對吾耳語曰：病起昨夜房事之后，非為它故，愿以中藥求治。余始恍然而悟。對曰：可也。遂擬處方如下：麻黃9g， 炮黑附15g， 北細(xì)辛5g， 川楝9g， 桂枝尖15g， 蔥白15g， 急煎服。另用蔥白一斤，分成兩半。輪換加酒炒熱，熨下腹部，涼即易之。并囑忌進(jìn)生冷食品，注意保暖。并飲熱粥輔之。至是日中午，痛即緩解，再劑而愈。
按：本例病人為余臨證以來所見首例色寒證病者。因?qū)Σ∈妨私獠辉?，險致誤治。據(jù)筆者老師介紹，本病并非絕無僅有，因誤治致死者亦有之。惜歷來方書及現(xiàn)行教材未見記述。
論：色寒癥，陽隨精泄而失藏，腎陽虛于里，陰盛則臟寒，是為傷于內(nèi)寒之理（內(nèi)感）。赤身裸體，揮汗如雨，則皮毛竅開，衛(wèi)陽不護(hù)，則最易感于風(fēng)寒，是為傷于外寒之理（外感），內(nèi)虛外傷，此即是傷寒兩感之證，即是太陽皮毛傷于外寒，少陰腎臟傷于泄精之腎寒。所以按語中言，本病并非例絕無僅有，只是不懂病理，也不善治療，誤為他證，所以很少有記載。在此提醒廣大網(wǎng)友，房事有風(fēng)險，裸體要謹(jǐn)慎，少做加保暖，不會病兩感。
借本案色寒兩感病，稍帶著再解一下，溫病的兩感病?！秱馈烽_頭的傷寒有五注解中，有附帶注解的兩感病定義，與本案兩感，病癥不同，但兩感病理查同。
房事泄精，則腎陽失藏，是為傷于內(nèi)寒；皮毛竅開，衛(wèi)陽不護(hù)，是為傷于外寒。傷內(nèi)外之寒，內(nèi)外俱寒，是為傷寒兩感病。
冬時外感，營風(fēng)疏泄，而冬時寒盛，天寒地凍，寒氣當(dāng)令，寒閉皮毛，營風(fēng)不能外泄，則閉于皮膚與肌腠之內(nèi)，冬去春來，時令一變，春風(fēng)當(dāng)令，泄開皮毛，則汗出發(fā)熱，是為溫病。溫病者，時令之外感也，此為一感。
里氣之偏，相火不藏，風(fēng)木疏泄，冬時之令，閉其皮毛，營風(fēng)不能外泄，則閉于皮膚與肌腠之內(nèi)，冬時主藏，風(fēng)木疏泄，而相火不藏，則逆時令之藏也。寒去風(fēng)來，時令一變，春風(fēng)當(dāng)令，泄開皮毛，則汗出發(fā)熱，是為溫病，而冬時失藏，則少陰內(nèi)寒而亡陽，此是兩感。兩感者，外熱而內(nèi)寒。外熱者，溫病也，也就是冬時之風(fēng)泄，春時之風(fēng)溫也；內(nèi)寒者，少陰冬時之令失藏也，臟寒無陽，是為二感。外感天寒，內(nèi)傷失藏之臟寒，是為兩感。
兩感者，傷于冬時，發(fā)于春時。發(fā)于春則為熱，失藏于冬則為寒，少陰無陽，春木無根，不能升發(fā)，陷而賊克，陽敗人亡。所以溫病與兩感，皆屬傷寒病。
杜某某，女，30余歲， 1990年秋診。深秋之夜，凌晨約2點，與筆者同住一棟宿舍之李某，突叩門請出診。云其妻突患腹痛甚劇，經(jīng)服藥不見好轉(zhuǎn)。患者面色蒼白，神疲倦臥，全身顫憟，下腹部堅急、疼痛，四肢逆冷。無嘔吐及腹瀉。脈弦緊。舌淡苔白。問其陰中是否抽痛，曰：然。余遂了解其丈夫，是否病起在房事之后，證實無誤后，乃處下方：
麻黃9g， 炮附子15g， 遼細(xì)辛5g， 炒小茴9g， 桂枝15g， 生姜15g， 蔥白15g， 因患者自己開有中藥店，囑其急急取藥煎服。并囑注意休息和保暖，忌食生冷食物。至當(dāng)日上午痛止，兩劑而愈。
按：本證的治療，在民間也有些土方法，但療效難以確定。中藥的治療，原則上以溫經(jīng)散寒為主。但應(yīng)堅持辨證論治的原則進(jìn)行加減。如厥陰寒盛，陰冷囊縮，青筋顯露者，應(yīng)加吳茱萸、炒小茴。脹急者加臺烏、香附。小便短赤者，可加木通、橘核。外寒內(nèi)實，舌苔黃而便秘，有陽明腑證者加大黃，也即大黃附子湯之意。再則，凡遇此證，加入桂枝、蔥白、生姜以通陽透表，都是適宜的?！夺t(yī)經(jīng)會解》云：房欲后傷寒者，多患前證。
論：脈弦緊者，弦為木脈，面色蒼白，全身顫憟，下腹堅急疼痛（弦急），都是陰盛水寒，寒性收縮，木陷攣結(jié)之證。四肢逆冷，是脾胃虛寒。脈緊者，傷內(nèi)外之寒，也是兩感。本案加味桂枝很好。桂枝，外能通經(jīng)解肌，內(nèi)能疏木升陷。還可以加甘草，能緩急止痛。
尹某，女，二十五歲，昆明人。1969年春季，產(chǎn)后六日，因右側(cè)乳房患“急性乳腺炎”赴某醫(yī)院就診，經(jīng)用青霉素等針?biāo)幹委?，病情不減，又改延中醫(yī)外科診治，認(rèn)為系熱毒所致，當(dāng)即投以清熱解毒之劑，外敷清熱消腫軟膏。連用五劑，診治十余日，寒熱不退，右側(cè)乳房紅腫疼痛反而日漸增劇，遂延余診視。證見患者發(fā)熱而惡寒，清晨體溫37.4C，午后則升高至39℃左右。頭疼，全身酸痛，右側(cè)乳房紅腫灼熱而硬，乳汁不通，痛徹腋下，呻吟不止。日不思飲食，夜不能入眠，精神疲憊，欲寐無神。脈沉細(xì)而緊，舌質(zhì)淡而含青，苔白厚膩。此系產(chǎn)后氣血俱虛，感受風(fēng)寒外邪，致使經(jīng)脈受阻，氣血凝滯。后又誤服清熱苦寒之劑，傷正而益邪，遂致乳癰加劇。法當(dāng)扶正驅(qū)邪，溫經(jīng)散寒，活絡(luò)通乳。方用麻黃附子細(xì)辛湯 味。
附片30克，麻黃9克，細(xì)辛5克，桂枝15克，川芎9克，通草6克，王不留行9克，炙香附9克，生姜15克，甘草6克。
次日復(fù)診。昨日連服上方二次，溫覆而臥，數(shù)刻后則遍身染染汗出，人夜能安靜熟寐，今晨已熱退身涼，頓覺全身舒緩，頭身疼痛已愈，右側(cè)乳房紅腫熱痛減去其半，稍進(jìn)稀粥與牛奶，痛苦呻吟之狀已減，脈已不緊，沉細(xì)和緩。舌質(zhì)青色已退而轉(zhuǎn)淡紅，苔薄白，根部尚膩。此乃證雖見效，然余邪未盡，氣血未充，繼以扶陽溫化之法治之，方用茯苓桂枝湯加味。茯苓15克，桂枝15克，川芎9克，通草6克，細(xì)辛3克，炙香附9克，薏苡仁15克，附片45克，生姜15克。連服二劑，右側(cè)乳房紅腫硬結(jié)全部消散，乳汁已通，眠食轉(zhuǎn)佳。唯氣血尚虛，以黃芪建中湯調(diào)理善后，連服四劑，諸證獲愈。半月后，乳汁漸多，又能照常哺乳?！?/span>吳佩衡醫(yī)案》
論：此發(fā)熱惡寒，頭痛身酸，苔白厚膩，此就是外感病。產(chǎn)后六日，亡血內(nèi)虛，少陰失藏，所以會脈沉細(xì)而緊。少陰內(nèi)虛，則太陽內(nèi)傳，臟病連經(jīng)。外有寒內(nèi)有虛，也是兩感證，麻附辛湯，雙解表里。
中醫(yī)外科，對外感病的認(rèn)識不足，不知解表，所以見熱清熱。外感病，是每個中醫(yī)人應(yīng)該必學(xué)必修的課，因為這是《傷寒》的基礎(chǔ)。
產(chǎn)后雷諾氏現(xiàn)象
某，女，25歲，1978年初診。曾因產(chǎn)后發(fā)高熱用各種抗菌素及退熱劑，高熱始終不退，后用冰塊放置全身降溫，并吃西瓜約200余斤，熱度方逐漸退盡。但熱退后，發(fā)現(xiàn)四肢末端膚色蒼白，進(jìn)而青紫，甚至潮紅，四肢寒冷如沒冰水之中，麻木酸脹，行走無力，易跌跤，間歇跛行。曾用中西醫(yī)藥物治療，未能見效，癥狀日益加重，故由鹽城來滬治療。
體檢：慢性病容，面色不華，兩橈動脈搏動可打及，足背脛后動脈可扣及，四肢逆冷過脫、踝關(guān)節(jié)，指趾蒼白、青紫，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。辨證，產(chǎn)后氣血俱虛，肝腎兩虧，胰理不密，風(fēng)邪外襲，復(fù)以冰塊降溫，寒濕之邪深伏于筋骨之間，陽氣抑遏，不能充達(dá)于全身，經(jīng)脈凝澀，經(jīng)氣流行不暢。治法，散寒通絡(luò)，溫陽補督，培益肝腎。
針灸：取穴上八邪、上八風(fēng)、陽池、足三里，至陽和腎俞、命門、肝俞。二組交替隔姜灸。內(nèi)服方藥：麻黃附子細(xì)辛湯加味。
經(jīng)三次診治，患者面色紅潤，步態(tài)穩(wěn)健，蒼白、青紫現(xiàn)象消除。前后經(jīng)針灸17次，服藥32劑，病愈回家?！秱摲结t(yī)案選編》
論：也搞冰塊，物理降溫。西瓜寒涼，產(chǎn)后應(yīng)忌之品，反食200余斤。
患者，女，40歲。產(chǎn)后身痛近5年，全身各關(guān)節(jié)均疼痛，畏風(fēng)殊甚，雖厚衣重被不減其寒。月經(jīng)周期正常，量少色黑，大便溏，食欲可，不欲飲。舌黯紅，苔白膩，脈沉無力。先處以身痛逐瘀湯以活血通經(jīng)止痛，7劑后患者仍惡風(fēng)寒。故改用麻黃細(xì)辛附子湯合活絡(luò)效靈丹加減：炙麻黃10g，制附子5g，細(xì)辛3g，黃芪40g，生曬參15g，當(dāng)歸25g，白芍30g，丹參15g，制草烏4g，乳香3g，沒藥3g，雞血藤30g，炙甘草20g。服用14劑后，患者惡風(fēng)寒顯著減輕，原方略作加減，繼服35劑，幾近痊愈，繼服此方泡酒收功。
本案患者初服身痛逐瘀湯活血通經(jīng)止痛未能奏效，本病當(dāng)以陽虛為病機關(guān)鍵，治療必須溫陽通絡(luò)，散寒通痹，遂用麻黃細(xì)辛附子湯。以麻黃散寒解表，附子溫少陰之氣，補命門之陽，細(xì)辛溫通少陰，配以活絡(luò)效靈丹活血化瘀，理氣止痛，本方對于氣血凝滯疼痛諸癥，取效甚捷。諸藥相合，共奏溫里散寒、走竄經(jīng)絡(luò)、通痹止痛之功。王氏通過分析產(chǎn)后“多虛多瘀”之特殊生理狀態(tài)，認(rèn)為產(chǎn)后身痛如辨為少陰陽虛而兼外感風(fēng)寒之證，遣用麻黃細(xì)辛附子湯加味，當(dāng)效如桴鼓?！督?jīng)方治痹》
沈女，產(chǎn)后席地臥，寒濕內(nèi)侵，一身關(guān)節(jié)皆痛，夜間痛更甚。麻黃3g，細(xì)辛3g，炮附子6g，蒼術(shù)9g，羌活6g，甘草3g，西河柳12g，白芍9g，漢防己9g，杏仁18g，帶皮生姜一小塊。章氏認(rèn)為產(chǎn)后氣血已虛，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，留而不去，以致一身關(guān)節(jié)皆痛。治用祛風(fēng)、散寒、燥濕諸品，以逐邪外出，宣痹定痛?！督?jīng)方治痹》
論：寒性收縮，濕性凝滯，臥其濕地，濕寒傷其經(jīng)陽，而內(nèi)虛之家，則傳少陰之臟，臟病連經(jīng)。此也可以麻附辛湯，合腎著湯?；蚵楦叫翜?，加桂枝，薏仁。
這是典型的經(jīng)陽之病，因于產(chǎn)后內(nèi)虛，所以內(nèi)傳少陰。而單論經(jīng)陽之病，很多人沒有經(jīng)陽這個概念。經(jīng)陽，就是人體最外邊抵御天氣陰寒濕冷的防線。此經(jīng)陽者，就是太陽，陽明，少陽的總稱。多以太陽為主。經(jīng)陽對應(yīng)的，就是陰臟。陰臟者，三陰之臟也。經(jīng)陽與陰臟，互為表里，臟為經(jīng)之根，經(jīng)為臟之枝葉，互為表里，抵御內(nèi)外之寒。
