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醫(yī)案一

陸某，女，25歲，初診：2019-10-01。

患者經(jīng)行腹痛6年余，得熱痛減，經(jīng)量一般，夾少許血塊，痛甚惡心嘔吐，冬天手足易生凍瘡，末次月經(jīng)（LMP）9月5日，經(jīng)行腹痛同前。舌淡紅苔薄白，脈弦緊。

證屬寒凝血虛，治宜溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

當(dāng)歸15g，炒白芍10g，肉桂3g（后下），細(xì)辛3g，紅棗10g，炙甘草6g，吳茱萸3g，小茴香5g，烏藥10g，川芎6g，益母草15g。7劑。

二診（2019-10-10）：LMP 10月6日，痛經(jīng)較前減輕，經(jīng)量仍一般。再擬當(dāng)歸四逆湯加減，囑下次月經(jīng)前1周復(fù)診。原方去吳茱萸、小茴香、烏藥、益母草，加熟地黃10g。7劑。

如此經(jīng)前服用一診方，經(jīng)后服用二診方，連續(xù)治療3個(gè)周期，痛經(jīng)漸止，停藥后亦無(wú)反復(fù)。

醫(yī)案分析：根據(jù)患者臨床癥狀及舌脈，證屬寒凝血虛。寒邪搏于沖任，血海為之凝滯，不通則痛，寒得熱化，瘀滯暫通，故得熱痛減；營(yíng)血虛弱，則經(jīng)量一般；寒邪凝滯，血行不利，陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢末端，營(yíng)血不能充盈血脈，則手足易生凍瘡。故治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方用《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯加減?？吕蠋熖岢岸蒋煼ā保唇?jīng)前防、經(jīng)后固。經(jīng)前1周，用辛溫大熱之品，宗張仲景“回陽(yáng)救逆”之旨，破陰寒，振陽(yáng)氣，易桂枝為肉桂，與吳茱萸、小茴香溫經(jīng)暖宮，輔以烏藥解寒郁之滯，川芎運(yùn)行氣血，脈絡(luò)得通，經(jīng)暢痛減，符合“通則不痛”。經(jīng)后期，腹痛消失，但胞脈空虛，治宜養(yǎng)血溫胞、調(diào)和營(yíng)血，即所謂經(jīng)后固。

問(wèn)題：當(dāng)歸四逆湯中的細(xì)辛，除了助桂枝溫通血脈外，還有其他功效嗎?

解答：細(xì)辛一味，既散少陰腎經(jīng)在里之寒邪，又同吳茱萸行引經(jīng)之效。

問(wèn)題：針對(duì)寒凝血虛型痛經(jīng)，除了中藥口服，還有其他中醫(yī)藥適宜技術(shù)嗎?

解答：三伏貼和三九貼。三伏貼屬于“冬病夏治”，三九貼屬于“冬病冬治”。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”之說(shuō)，將人體陰陽(yáng)與四季氣候相結(jié)合，用特制的中藥配方制成貼膏，外敷于特定穴位，以氣相應(yīng)，以味相感，通過(guò)藥物對(duì)穴位的刺激，達(dá)到溫陽(yáng)祛寒的作用。

醫(yī)案二

趙某，女，35歲，初診：2019-11-30。

患者經(jīng)行腹痛4年余，脹痛為主，經(jīng)色暗，夾血塊，塊下痛減，痛甚惡心，伴經(jīng)前乳房脹痛，納眠一般，便秘，小便調(diào)，LMP 11月9日，經(jīng)行腹痛同前。舌暗紅、有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦。

證屬氣滯血瘀，治宜理氣化瘀止痛。

桃仁10g，紅花6g，生地黃15g，赤芍10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，香附10g，烏藥10g，益母草20g，醋延胡索10g，五靈脂10g，王不留行10g，法半夏6g，陳皮6g。7劑。

二診（2019-12-16）：LMP 12月10日，痛經(jīng)較前緩解，血塊減少，舌脈同前。月經(jīng)剛干凈，原方去活血化瘀止痛之王不留行、益母草、醋延胡索、五靈脂，改赤芍為炒白芍10g。7劑。

如此經(jīng)前服用一診方，經(jīng)后服用二診方，連續(xù)治療3個(gè)周期，痛經(jīng)漸止，停藥后亦無(wú)反復(fù)。

醫(yī)案分析：根據(jù)患者臨床癥狀及舌脈，證屬氣滯血瘀。肝失條達(dá)，沖任氣血郁滯，經(jīng)血不利，不通則痛，故經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，色暗有塊，塊下氣血暫通而疼痛暫減；肝郁氣滯，經(jīng)脈不利，則乳房脹痛。故治宜理氣化瘀止痛，方用膈下逐瘀湯加減。方中香附、烏藥理氣行滯，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、王不留行、益母草活血化瘀，延胡索、五靈脂化瘀止痛，生地黃涼血養(yǎng)陰以防大量理氣活血藥之辛燥。肝氣挾沖氣犯胃，痛甚惡心，故加法半夏、陳皮和胃降逆，氣順血調(diào)則疼痛自止。

問(wèn)題：在痛經(jīng)的辨證論治中，需要注意什么？

解答：痛經(jīng)以實(shí)證居多，虛證較少，亦有虛實(shí)兼夾，其病位在子宮、沖任，變化在氣血，故治療以調(diào)理子宮、沖任氣血為主，經(jīng)期重在調(diào)血止痛以治標(biāo)，平時(shí)辨證求因而治本。同時(shí)告知患者要慎起居，避風(fēng)寒，忌食寒涼之品，保持心情舒暢。