李某，男，38歲，住北京朝陽(yáng)區(qū).患頑固性偏頭痛二年，久治不愈。經(jīng)友人介紹，延請(qǐng)劉老診治。主訴：右側(cè)頭痛，常連及前額及眉棱骨。伴無(wú)汗惡寒，鼻流清涕，心煩，面赤，頭目眩暈，睡眠不佳。診察之時(shí)，見(jiàn)病人頸項(xiàng)轉(zhuǎn)動(dòng)不利，問(wèn)之，乃答日：頸項(xiàng)及后背經(jīng)常有拘急感，頭痛甚時(shí)拘緊更重。舌淡苔白，脈浮略數(shù)，遂辨為寒邪客于太陽(yáng)經(jīng)脈，經(jīng)氣不利之候。治當(dāng)發(fā)汗祛邪，通太陽(yáng)之氣，為疏葛根湯。麻黃4克，葛根18克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克·生姜12克，大棗12枚。
麻黃，葛根兩藥先煎，去上沫，服藥后覆取微汗，避風(fēng)寒。三劑藥后，脊背有熱感，繼而身有小汗出，頭痛、頂急隨之而減。原方再服，至十五劑，頭痛.項(xiàng)急諸癥皆愈。
按語(yǔ)：本案為風(fēng)寒客于太陽(yáng)經(jīng)輸，津液不得漏潤(rùn)，經(jīng)脈氣血不利所致。其辨證要點(diǎn)是頭痛伴有無(wú)汗惡寒，項(xiàng)背拘急與脈浮等癥，故以葛根湯散寒通經(jīng)。本方用桂枝湯加麻黃以發(fā)汗散邪，又不致使汗出太過(guò)而傷津液；加葛根并且重用至16克，在于本品既能發(fā)散太陽(yáng)經(jīng)邪，又能疏通經(jīng)絡(luò)，并能啟動(dòng)津液以滯潤(rùn)經(jīng)脈?，F(xiàn)代研究亦證明，葛根有擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)的作用。服用本方可使寒邪散，經(jīng)脈通，津液升，榮衛(wèi)和則頭痛，項(xiàng)強(qiáng)諸癥自愈。
服用本方之后，常有脊背先見(jiàn)發(fā)熱，繼而全身汗出，這是藥力先作用于經(jīng)輸而使經(jīng)氣疏通.邪氣外出的反映，為疾病向愈之佳兆?！杜R證驗(yàn)案精選》
論：表不解則病不愈。不知解表，此病不愈。傷風(fēng)不醒變成癆。善治者，治其皮毛也。
劉老醫(yī)案后面的按語(yǔ)，我都給全部保留的，因?yàn)閯⒗系陌凑Z(yǔ)就是辨證思路，可以學(xué)到很多東西，有一種醫(yī)案之外的交流。別家醫(yī)案的按語(yǔ)，有的就不轉(zhuǎn)載了，病雖治好了，按語(yǔ)卻錯(cuò)了，只能說(shuō)是經(jīng)方廣泛的適用性強(qiáng)，所以能治好更多的病。打個(gè)比方，《傷寒》三陽(yáng)篇全是外感病雜象，而藥王孫思邈總結(jié)說(shuō)三方即能統(tǒng)治外感病，一為桂枝湯，二為大青龍，三為小柴胡，這三方就是外感病廣范適用的的代表方。
張某，男，51歲。有冠心病史，平時(shí)胸悶，頭暈而沉。近一月來(lái)出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛，甚至及于后背，伴汗出，惡風(fēng)，納呆，肢體乏力，舌體胖大而嫩，苔白膩，脈弦大無(wú)力。辨為飲氣內(nèi)據(jù)，外及太陽(yáng)經(jīng)脈。治療用桂枝加葛根湯，又加茯苓30克、白術(shù)6克，服藥六劑后，汗出惡風(fēng)及頭項(xiàng)背強(qiáng)痛皆止，其他癥狀亦有明顯改善?！督?jīng)方臨證指南》
論：有冠心病史，平時(shí)胸悶，頭暈而沉，這是內(nèi)傷雜病，也就是痼疾。近一月來(lái)出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)，汗出惡風(fēng)，此是外感證。脈弦大而無(wú)力，此為內(nèi)虛之脈。這個(gè)病就是內(nèi)傷與外感夾雜了。
《金匱》卷一，臟腑經(jīng)絡(luò)三：夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。此是治病綱要，套在本案，外感病就卒疾，冠心病史就是痼疾。而此脈大無(wú)力，大為外感，無(wú)力為本虛。仲圣每條提綱，都是臨床治病的綱要，而每條經(jīng)方，又都是細(xì)理，細(xì)到無(wú)法理解，所以按大綱用經(jīng)方，就是最好最快的學(xué)習(xí)中醫(yī)病的方式，用現(xiàn)代話叫重方證，胡希恕用的就是這套組合，胡老出診，經(jīng)常是患者張嘴什么癥，胡老隨即說(shuō)出哪個(gè)方，這就是重方證。
太陽(yáng)四十八，大凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血、若亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈。
臟腑經(jīng)絡(luò)三：夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。
這兩條都“綱要”，都是治病大綱。雖不同于經(jīng)方提綱，但此提綱的重要性，無(wú)與倫比。這都是指導(dǎo)治病的大綱，是適用中醫(yī)治療所有病的臨床指導(dǎo)大綱。同于現(xiàn)代環(huán)境，對(duì)中醫(yī)的認(rèn)知越來(lái)越退化，所以很少人重視大綱。但廣泛流傳的大綱還有一條叫知犯何逆，隨證治之，此語(yǔ)多用在辨證論治的辨論中?！秱饏T》中，凡是沒(méi)有方子的提綱，都是大綱。這些大綱，就是指導(dǎo)臨床的重要依據(jù)。如《內(nèi)經(jīng)》句句是提綱，那《傷寒金匱》中就是綱中之綱。
備注：姜元安是劉渡舟的徒弟，《臨證指南》此書(shū)是劉老手稿，由姜整理，書(shū)中標(biāo)注，又附一案者，都是姜元安醫(yī)案，之前沒(méi)注意書(shū)中標(biāo)注提示，都給標(biāo)注成劉老醫(yī)案，在此更正一下，如發(fā)現(xiàn)有誤，則知此故。
朱某，男，55歲。外感風(fēng)寒，患頭項(xiàng)部強(qiáng)直疼痛已2天。伴肢節(jié)疼痛，惡寒，無(wú)汗，口不渴，舌苔白，脈數(shù)有力。治用葛根湯原方：葛根15克麻黃10克桂枝10克生姜10克白芍10克大棗10枚炙甘草6克服藥后，始覺(jué)后背發(fā)熱，繼而布達(dá)全身，汗出。兩劑愈?！督?jīng)方臨證指南》
李某，男，35歲。桑拿浴汗出甚多，洗畢駛摩托車感寒，當(dāng)晚便惡寒發(fā)熱，無(wú)汗骨楚，枕項(xiàng)強(qiáng)痛，目睛疼痛。本系太陽(yáng)病，葛根湯一劑可愈。然醫(yī)者一見(jiàn)發(fā)熱便打吊針，輸大劑青霉素、先鋒霉素三天，并服牛黃解毒丸。至第四日，發(fā)熱（38.5℃）諸癥不減，頭益痛，令作CT檢查。其兄與余熟，遂偕來(lái)咨詢。望其面色蒼白、肌膚干燥，舌質(zhì)淡，苔白膩。詢知胃口不開(kāi)，口干不苦，不思飲，大便三日未行，今日始便，亦不干秘，小便清白，不咳嗽，亦無(wú)鼻塞流涕等狀，切得脈象沉細(xì)，觸知四末甚冷。
惡寒發(fā)熱，無(wú)汗頭痛，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，屬太陽(yáng)病葛根湯證無(wú)疑，然脈不浮反沉細(xì)，四末不溫反逆冷，顯屬已傳少陰，以太陽(yáng)少陰相表里也?？嘉魉幹T霉素，苦寒藥也，更伍與牛黃解毒丸，令郁閉之表寒雪上加霜，加之素日陽(yáng)氣不足，故而內(nèi)傳也。
治當(dāng)表里兼顧，溫陽(yáng)與發(fā)散同步并行，擬葛根湯加味：葛根15g麻黃10g桂枝7.5g 白芍7.5g 甘草6g附子10g生姜10g紅棗5枚一劑，溫服取汗。
次日二診：未遵汗出揭被之囑，致汗水淋漓，被褥盡濕，奉有附子固陽(yáng)，未至汗漏不止。發(fā)熱（37℃）、惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛均減，手足轉(zhuǎn)溫，顏面泛紅。復(fù)增惡心、嘔吐，口苦，頭腦憋脹。舌淡紅，苔白膩，脈象沉弦。此太陽(yáng)少陽(yáng)并病，即柴胡桂枝湯證也，擬：柴胡18g 黃芩10g 半夏15g 黨參10g 甘草6g桂枝10g 白芍10g 葛根15g生姜10g紅棗5枚一劑三診：頭痛項(xiàng)強(qiáng)、惡寒發(fā)熱均止，胃納增，惡心止，精神大好。仍口干苦，微眩。舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。此太陽(yáng)之邪已盡，少陽(yáng)尚留余邪，擬小柴胡湯善后之。
按：本案僥幸得愈，然不明病愈之理，以太陽(yáng)少陰兩感證，用葛根湯合麻黃附子甘草湯溫陽(yáng)散邪，并不為錯(cuò)，何以藥后變?yōu)椴窈鹬C？若謂過(guò)汗傷正，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和、邪入少陽(yáng)，果如是，少陰之邪何反得解？《經(jīng)方躬行錄》
論：經(jīng)陽(yáng)傷寒而內(nèi)熱，此當(dāng)解表，反吃解毒丸清內(nèi)熱，不知解表，表不解而里熱必不清，頭痛也不止反益痛。本案都是表證，為什么反見(jiàn)脈沉細(xì)四肢冷的陰寒之象，只能說(shuō)是打吊針打的，已第四日。此外感，四肢厥冷，也是傷寒表實(shí)之象。脈沉細(xì)者，怎么理解？沉細(xì)厥冷，確實(shí)是臟寒亡陽(yáng)之象，為何還要用發(fā)汗解表之法，加附子就合情合理了嗎？二診沉弦，用小柴胡湯合葛根湯，為什么沒(méi)加附子？病機(jī)一變，就有點(diǎn)難懂，本案就吸收經(jīng)驗(yàn)。
澡溏子里都有一個(gè)能坐五六個(gè)人的小桑拿房，很多人都會(huì)進(jìn)去蒸一下，我原來(lái)以為蒸桑拿汗出越多越好，現(xiàn)在知道出汗多了會(huì)泄陽(yáng)，現(xiàn)在看蒸桑拿，適當(dāng)出汗即可。不可多汗。都是冬季才會(huì)去澡溏子，冬季又是時(shí)令之收藏，汗出不宜過(guò)多，經(jīng)陽(yáng)不能秘藏而外泄，與時(shí)令不宜。感冒可以蒸下，取熱以能解表，不可大汗。
3日來(lái)，患感冒發(fā)熱，惡風(fēng)寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，自服去痛片不愈，翌日醫(yī)務(wù)室給服感冒清熱沖劑、板藍(lán)根沖劑，服后汗仍不出，反見(jiàn)項(xiàng)背強(qiáng)急。觀其舌苔薄白，脈象浮緊。此屬太陽(yáng)表實(shí)證，予葛根湯：葛根12克，麻黃9克，桂枝6克，白芍6克，炙甘草6克，生姜3片，大棗4枚。結(jié)果：服2劑，身濈然汗出而解?！督庾x張仲景醫(yī)學(xué)》
論：這些沖劑，都是見(jiàn)熱去熱的，不知解表。沒(méi)有桂枝不能通經(jīng)解肌，沒(méi)有葛根不能降逆，所以有汗出也不能愈。這些清熱藥，都是繼承了溫病理論，見(jiàn)熱清熱。還有銀翹散，雙黃連等。不懂傷寒，焉知溫?zé)?，?jiàn)熱清熱，那是段位不夠。
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