作者：賀芳 唐小林
作者單位：510150 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科
廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心
患者31歲，孕3產(chǎn)1，因'停經(jīng)32＋1周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1周余'于2011年6月2日自外院轉(zhuǎn)入廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，孕4個(gè)月自覺胎動(dòng)至今，孕27周于外院產(chǎn)前檢查行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，結(jié)果顯示空腹血糖5.97 mol/L，餐后1 h、2 h血糖正常，予飲食、運(yùn)動(dòng)后血糖控制尚可(具體不詳)。5月25日(孕31周)于外院產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，達(dá)168/120 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，尿蛋白(＋)，下肢輕度水腫。予口服鹽酸拉貝洛爾100 mg，3次/d，血壓控制欠佳，遂轉(zhuǎn)入我院。患者既往無(wú)高血壓、糖尿病病史。2006年順產(chǎn)一健康女嬰。曾人工流產(chǎn)1次，具體時(shí)間不詳。入院檢查：頭暈頭痛，有眼花，無(wú)嘔吐，無(wú)呼吸困難，無(wú)抽搐等不適。血壓160/110 mmHg，心率82次/min，雙下肢水腫(＋)。產(chǎn)科檢查：腹隆，宮高24 cm，腹圍97 cm，胎方位為枕左前，胎心143次/min，規(guī)則，胎頭未入盆，跨恥征(－)，未捫及宮縮。入院診斷：(1)重度子癇前期，(2)妊娠期糖尿病，(3)孕3產(chǎn)1孕32＋1周單活胎。入院后完善相關(guān)檢查：血壓波動(dòng)在150～178/100～112 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：24 h尿蛋白為2.52 g，24 h尿3-甲氧基-4-羥基扁桃酸(vanillylmandelic acid, VMA)為34.3 mg(正常值：0～3.6 mg)。胎兒B超：雙頂徑為74 mm，股骨長(zhǎng)為58 mm，臍動(dòng)脈收縮期/舒張期速度比(S/D)為2.40，大腦中動(dòng)脈(S/D)為5.70。子宮內(nèi)妊娠，如孕30＋周，單活胎。超聲檢查提示右腎上腺區(qū)高回聲團(tuán)，大小為58 mm×47 mm，周邊可見環(huán)狀、內(nèi)部可見條狀血流信號(hào)。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查提示右側(cè)腎上腺腫塊影58 mm×56 mm×54 mm(圖1)。醛固酮立臥位試驗(yàn)陽(yáng)性。心臟彩色多普勒超聲示：左室增大，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣前葉脫垂并部分腱索斷裂，輕中度關(guān)閉不全，左室收縮舒張功能明顯減退，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤性心肌病變。
圖1 妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤MRI影像(箭頭所示為嗜鉻細(xì)胞瘤)
入院后按子癇前期處理，給予安定鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，硝苯地平、酚妥拉明和硝酸甘油降壓等治療。治療效果欠佳，血壓波動(dòng)范圍150～178/100～112 mmHg。請(qǐng)內(nèi)分泌科、泌尿外科會(huì)診，建議適時(shí)終止妊娠，于2011年6月21日孕34＋6周因'胎兒窘迫'行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出一活男嬰，外觀未見畸形，羊水清，1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分分別為9分、9分和10分，新生兒體重2 250 g，擬早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)行吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗感染等對(duì)癥支持治療。患者產(chǎn)后血壓波動(dòng)在130～209/90～159 mmHg，24 h尿蛋白為0.17 g，尿蛋白(＋)。術(shù)后第6天，患者無(wú)訴發(fā)熱、咳嗽、脹奶等不適，子宮收縮好，質(zhì)硬，切口愈合良好，陰道惡露少，無(wú)異味，術(shù)后恢復(fù)好。于2011年7月8日母兒平安出院。出院診斷：(1)重度子癇前期；(2)腎上腺腫瘤(嗜鉻細(xì)胞瘤)；(3)妊娠期糖尿??；(4)子宮肌瘤；(5)臍帶繞頸；(6)早產(chǎn)；(7)孕3產(chǎn)2，孕34＋6周剖宮產(chǎn)。
患者產(chǎn)后4個(gè)月就診我院泌尿外科，予口服長(zhǎng)效α受體阻斷-酚芐明10 mg，每天1次及擴(kuò)容1周后行右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。組織病理結(jié)果提示嗜鉻細(xì)胞瘤(圖2)。術(shù)后復(fù)查血壓、醛固酮、VMA等恢復(fù)正常。
圖2 嗜鉻細(xì)胞瘤鏡下病理圖(×200) 嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為瘤細(xì)胞較大，多數(shù)為多角形，少數(shù)為梭形或柱狀；瘤細(xì)胞核深染，成圓形或卵圓形，胞漿豐富
討論
妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤罕見，發(fā)生率為0.007%[1]。妊娠期間嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此，早期診斷并不容易，也容易被誤診為妊娠劇吐、甲亢危象、妊娠期糖尿病、先兆流產(chǎn)或子癇前期等疾病[2]。Oliva等[3]報(bào)道，如果孕婦合并嗜鉻細(xì)胞瘤不能在分娩前明確診斷，母兒死亡率高達(dá)58%。
1．嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷及鑒別診斷：
嗜鉻細(xì)胞瘤主要起源于腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織，多位于腎上腺髓質(zhì)、10%為雙側(cè)性，腎上腺外如腹主動(dòng)脈旁、腎門或其他部位占28.3%[4]。嗜鉻細(xì)胞瘤可持續(xù)性或間斷釋放大量?jī)?nèi)源性兒茶酚胺(去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺)導(dǎo)致交感神經(jīng)活動(dòng)和功能增強(qiáng)，造成持續(xù)性或者陣發(fā)性的高血壓、多種器官功能及代謝紊亂等一系列癥狀[5]。
嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷主要依靠病史、體征及輔助檢查。妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)有陣發(fā)性高血壓或體位改變性高血壓、臉紅、頭痛、心悸、心肌病和最具有鑒別診斷意義的高血糖[6]，其中發(fā)作性頭痛、心悸、大汗是嗜鉻細(xì)胞瘤的典型三聯(lián)征。本例患者為妊娠期發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病，且既往無(wú)高血壓、糖尿病病史。入院后按子癇前期處理，但效果欠佳，血壓一直控制不良。完善腎臟B超及MRI提示：右側(cè)腎上腺腫塊影，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查：24 h尿VMA 34.3 mg，血管緊張素Ⅰ(37 ℃)3.91 U/L，血管緊張素Ⅰ(4 ℃)2.14 U/L，腎素活性3.54 ng/(ml·h)，醛固酮336.56 pg/ml。結(jié)合血壓波動(dòng)大，且壓迫右側(cè)腎上腺后血壓明顯升高的體征。最終考慮為嗜鉻細(xì)胞瘤。本例的突出問(wèn)題是妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血壓升高，表現(xiàn)有尿蛋白，主要癥狀為頭暈、頭痛，容易誤診為妊娠期高血壓疾病，可從以下幾個(gè)方面相互鑒別(表1)。
表1 妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤與妊娠期高血壓疾病的鑒別診斷要點(diǎn)(修改自[3])
嗜鉻細(xì)胞瘤的主要實(shí)驗(yàn)室檢查為兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物，包括VMA、甲氧基腎上腺素(MN)、甲氧基去甲腎上腺素(NMN)，其中VMA常作為篩選指標(biāo)，如果正常，可排除診斷，如果異常，應(yīng)進(jìn)一步行腹部B超或MRI等影像學(xué)檢查。MRI檢查雖昂貴、耗時(shí)，但可提供更好的腹部和盆腔腫塊的可視化圖像。多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤、von Hippel-Lindau病等遺傳疾病占嗜鉻細(xì)胞瘤病因的20%～30%，必要時(shí)應(yīng)鑒別診斷[7]。
2．嗜鉻細(xì)胞瘤的治療：
手術(shù)切除是嗜鉻細(xì)胞瘤最有效的治療手段。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合適的麻醉方式，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)終止妊娠或者手術(shù)切除腫瘤是保證母嬰安全的關(guān)鍵。α-腎上腺能受體阻滯劑的應(yīng)用可使孕婦死亡率從40%降至1%，胎兒死亡率從50%降至30%[8]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備包括：術(shù)前5～7 d充分?jǐn)U容、10～14 d使用α-腎上腺素受體阻滯劑。手術(shù)切除后，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率大約為14%，而其他部位的嗜鉻細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%[9]。術(shù)后的隨訪，單側(cè)病灶切除者每年1次，隨訪至少10年，高危人群和遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤者每0.5～1年復(fù)查1次，終身隨訪[10]。本例患者產(chǎn)后反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭痛，血壓最高達(dá)209/159 mmHg，經(jīng)內(nèi)分泌科降壓治療1周后帶藥出院。于產(chǎn)后5個(gè)月在泌尿外科行右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)后復(fù)查皮質(zhì)醇、尿VMA測(cè)定、醛固酮均已恢復(fù)正常。
3．嗜鉻細(xì)胞瘤對(duì)母嬰的影響：
嗜鉻細(xì)胞瘤主要影響孕婦的心血管系統(tǒng)和代謝功能。兒茶酚胺內(nèi)源性升高，作用于外周血管，全身小血管收縮，引起腦血管缺血、視網(wǎng)膜病變、心律失常、心肌肥厚等。胎盤灌注不足，容易造成早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫嚴(yán)重時(shí)胎死宮內(nèi)。大量?jī)翰璺影反龠M(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)分解，腸道吸收葡萄糖增多，胰島素分泌減少或胰島素抵抗增強(qiáng)等均導(dǎo)致血糖升高[11]。
嗜鉻細(xì)胞瘤危象可在藥物、麻醉、分娩、手術(shù)、體位改變等情況下誘發(fā)[12]，包括高血壓危象、休克危象、嚴(yán)重心律失常等。表現(xiàn)為血壓驟然上升或下降，劇烈頭痛、大汗淋漓、面色蒼白、抽搐、意識(shí)障礙等。突發(fā)低血壓應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤壞死破裂的可能。陰道分娩較之剖宮產(chǎn)死亡率更高(31%與19%)，故終止妊娠方式盡可能選擇剖宮產(chǎn)術(shù)[13]。
對(duì)于早、中孕期病例，如患者要求終止妊娠，可在藥物治療控制血壓后進(jìn)行引產(chǎn)。中、晚孕期病例，予藥物控制血壓，如血壓控制良好，可至足月后終止妊娠；如血壓控制不佳，則于孕34周后或完成促胎肺成熟和胎兒腦保護(hù)等治療后終止妊娠，出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥則隨時(shí)終止妊娠。終止妊娠方式以剖宮產(chǎn)為宜。
孕期嗜鉻細(xì)胞瘤切除的時(shí)機(jī)可選擇在孕23周前，或剖宮產(chǎn)的同時(shí)，也可選擇在剖宮產(chǎn)術(shù)后待血壓、血糖控制平穩(wěn)后二期手術(shù)。產(chǎn)后由于子宮復(fù)舊，手術(shù)操作空間增大，手術(shù)難度降低。本例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后于門診隨訪，4個(gè)月后行二期手術(shù)取得較好的療效。術(shù)后7～10 d,尿VMA、MN、NMN等可恢復(fù)正常，術(shù)后4～6周可更準(zhǔn)確的評(píng)估治療效果。
妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)多樣，易與子癇前期混淆。如果產(chǎn)前未能明確診斷，會(huì)增加母兒的發(fā)病率和死亡率。早期診斷可顯著降低母兒發(fā)病率及死亡率。妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤目前沒有臨床處理指南，需要依據(jù)妊娠所處的階段及嗜鉻細(xì)胞瘤的功能狀態(tài)選擇個(gè)體化治療方案，應(yīng)聯(lián)合包括產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、泌尿外科、麻醉科和新生兒科在內(nèi)的多學(xué)科共同診治，改善妊娠結(jié)局。
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