友情提示：有密集恐怖癥者慎入。
某年圣誕前一個(gè)月，正值周五，值班。
這是其他組的病人，病人是一個(gè)23歲顱內(nèi)多發(fā)病灶待查小伙子，隔壁組在討論病情時(shí)不經(jīng)意瞟過一眼，他們初步考慮腦囊蟲可能，周五給予激素靜滴，如沒有意外下周就準(zhǔn)備驅(qū)蟲治療了。
打蟲前為什么要用激素？
寄生蟲能夠生存下去的必要條件是——不被宿主滅掉，因此它們絞盡腦汁用盡各種方法迷惑宿主的免疫系統(tǒng)。這當(dāng)然是它們活著的時(shí)候，死了呢？死了，那另當(dāng)別論。大多數(shù)寄生蟲死亡后會引起宿主免疫反應(yīng)——收尸，在這過程中可能會誘發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，以至于傷害宿主自身。在吡喹酮和阿苯達(dá)唑剛問世時(shí)，人們就觀察到在殺蟲的第一周，有些病人會出現(xiàn)癲癇、顱高壓甚至死亡。因此在殺蟲時(shí)應(yīng)使用10-16mg地塞米松，隨后根據(jù)治療的效果調(diào)整激素的用量。為了預(yù)防癥狀反彈，激素通常會持續(xù)6-8周之后停用。
Spina-Franca A, etal. Administration of praziquantel in neurocysticercosis. Tropenmed Parasitol.1982;33(1):1–4；Theodore E Nash, etal. Corticosteroid use in neurocysticercosis. Expert Rev Neurother. 2011 Aug;11(8): 1175–1183.
然而意外就真的發(fā)生了。周五晚上，就剩我值班了，患者開始出現(xiàn)癲癇頻繁發(fā)作，發(fā)作間期意識是不清的，他母親非常焦慮，因?yàn)榛颊邚膩頉]有出現(xiàn)過如此嚴(yán)重的抽搐。那患者的病史是怎么樣的呢？其實(shí)并不復(fù)雜：數(shù)天前散步時(shí)突發(fā)雙下肢僵直無力，然后癲癇大發(fā)作一次，很快緩解。患者因此在外院做頭顱MRI，發(fā)現(xiàn)令人作嘔的病灶（圖1），之后就來我院治療了。這是啥呢？一簇簇，圓溜溜，長得像葡萄一樣，蟲吧？幾乎所有人都有這種先入為主的印象，入院之后檢查直撲蟲而去，腰穿壓力正常，生化常規(guī)正常，細(xì)菌，真菌，結(jié)核鏡檢陰性，血和腦脊液寄生蟲抗體陰性，血TSPOT陰性，血常規(guī)和血沉正常，連體溫都是正常的。
圖1. A T1加權(quán)，B T1 C，C T2加權(quán)，D DWI加權(quán) 可見一串像葡萄樣的病灶，從T2加權(quán)上看這串葡萄周圍的腦組織水腫十分厲害，這白白的都是腦水腫，DWI可見病灶內(nèi)部高信號，符合膿腫表現(xiàn)。
那患者既往史如何呢？她母親說患者既往有“肺結(jié)核”病史，后來按照結(jié)核治療過，患者平時(shí)喜歡吃燒烤，勸他也不聽。此時(shí)查體：患者神志不清，查體不能配合，然后一看手，媽呀，我又要說密集恐懼癥慎入?。▓D2）他手上長滿了一個(gè)個(gè)小肉疙瘩，說實(shí)話當(dāng)時(shí)我也有點(diǎn)犯怵，他母親說患者自幼便有尋常疣，曾經(jīng)用冷凍方法去除掉過幾個(gè)疣，但無奈長得比除得快，因此也就不了了之了。
圖2. 患者手上的尋常疣
尋常疣
疣是人類乳頭狀瘤病毒（HPV）感染引起，可通過直接或間接接觸傳播，外傷或皮膚破損對HPV感染也是一個(gè)重要的因素。疣的病程與機(jī)體免疫有重要的關(guān)系。疣在相對健康人群長期不消退的機(jī)制目前尚未清楚，可能與局部或全身的免疫功能低下或產(chǎn)生免疫耐受有關(guān)，疣初起為針尖大的丘疹，漸漸擴(kuò)大到豌豆大或更大，呈圓形或多角形，表面粗糙，角化明顯，質(zhì)堅(jiān)硬，呈灰黃、污黃或污褐色，繼續(xù)發(fā)育呈乳頭瘤樣增殖，摩擦或撞擊易于出血。（引自百度）
夜半三更，我所知道的信息不會比你更多，不同的是，作為讀者可以觀摩，但我無法袖手旁觀，患者癲癇抽成這個(gè)樣子，真是要命的事！在認(rèn)真詢問病史和分析化驗(yàn)單后，我做了一番揣摩：首先擼串不能和寄生蟲劃等號，這個(gè)年代愛擼串的人不少，盡管有些小攤是不夠干凈，但要把擼串完全和寄生蟲劃等號那也失之偏頗，并且患者寄生蟲抗體陰性，血常規(guī)正常，從影像上看這些肉芽腫性的病灶沒有頭節(jié)，沒法說他是囊蟲，現(xiàn)在激素一打反而誘發(fā)出癲癇，證明背后另有其人，所以當(dāng)務(wù)之急是停用激素。
別把豆包不當(dāng)干糧
此時(shí)此刻最高級的證據(jù)就出自她媽媽之口，她說患者得過兩次結(jié)核，一次正規(guī)治療了半年，還有一次治過幾個(gè)月，這段“結(jié)核史”其母語焉不詳，但是不能當(dāng)耳邊風(fēng)，患者手上長滿疣，證明他免疫功能有缺陷，不能指望患者一定有發(fā)熱、血象改變或T-SPOT陽性等結(jié)核典型表現(xiàn)，然而，大半夜的哪里調(diào)利福平去？況且患者免疫缺陷，即便其他的感染也可以表現(xiàn)不典型，所以細(xì)菌和真菌都要考慮（圖3），唉，轉(zhuǎn)了一圈又回來了！
圖3. 這張PPT是那天晚上我制定的作戰(zhàn)方案，現(xiàn)在看來頗有意思。
那天晚上我就把萬古霉素和美羅培南轟上去了，患者一個(gè)晚上沒抽，第二天早上患者居然醒了，他母親感激涕零，下班之前我和后一班醫(yī)生交代——繼續(xù)抗生素轟！
到了周一，病人居然神志恢復(fù)正常，頭痛也有減輕，而他自己的醫(yī)生也到崗了，他們也比較認(rèn)可我的診斷順序，結(jié)核首先考慮，因此用上了五聯(lián)抗癆（利福平，異煙肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，莫西沙星），不過此時(shí)我靈魂深處爆發(fā)了一場革命，既然萬古和美平有效那就應(yīng)該趁勝追擊，不應(yīng)更改方案。不過呢，越俎代庖之事是不可為的，建議無果的情況下我也就不再堅(jiān)持了。患者在之后兩周時(shí)間里病情逐漸平穩(wěn)，頭痛也較前有所改善，似乎結(jié)核診斷還是靠譜的，于是我也就沒再去特別關(guān)注他。
風(fēng)云突變
就在大家都覺得風(fēng)平浪靜的時(shí)候，患者復(fù)查了頭顱磁共振，結(jié)果出來大家一看都傻眼了，病灶比原來更多，水腫也更嚴(yán)重了?。▓D4）屋漏偏逢連夜雨，做完磁共振的那天患者又出現(xiàn)癲癇發(fā)作，他母親又焦慮起來，強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)到總院去治療，大家留也留不住，當(dāng)然也不敢留，于是就安排出院了。帶組醫(yī)生和我都覺得頗為無趣，不過好在患者母親在那晚和我聊得比較多，而且用上抗生素后病人病情得到暫時(shí)控制，出于信任，她給我留了個(gè)聯(lián)系方式，使隨訪工作得以繼續(xù)。患者后來轉(zhuǎn)到總院后復(fù)查了腰穿，他們做了一個(gè)我們遺漏的檢查，猜猜是什么！
圖4. 抗結(jié)核兩者影像上可見病灶更大更密集了，這究竟是啥呢？
乳膠凝集試驗(yàn)！
患者血和腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)陽性！這個(gè)病人是隱球菌感染！該項(xiàng)目分院是沒有開展的。
隱球菌性腦膜腦炎
隱球菌病作為一種深部真菌病，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，約占隱球菌感染的80%，預(yù)后嚴(yán)重，死亡率高。鴿糞被認(rèn)為是最重要的傳染源，主要感染途徑為吸入空氣中的孢子，隱球菌孢子經(jīng)肺到腦部。隱球菌性腦膜炎臨床上可分為4型：即腦膜炎型、腦膜腦炎型、肉芽腫型和囊腫型。腦膜炎型是最多見的，大多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)生都見過，病程可呈急性、亞急性、慢性過程，主要表現(xiàn)為腦膜炎的癥狀體征，如頭痛，發(fā)熱，顱高壓，失明，耳聾，癲癇等。腦膜腦炎型，此型累及腦實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為失語，偏癱等局灶癥狀，參考公眾號文章“替罪貓”。囊腫型，本型為隱球菌刺激腦膜形成囊腫所致，表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變。肉芽腫型，這一型很少見以致我們會失認(rèn)，它是新生隱球菌侵犯腦實(shí)質(zhì)后形成的一種炎癥性肉芽腫病變，稱為隱球菌性腦肉芽腫，臨床癥狀與體征隨肉芽腫病變的部位和范圍不同以及是否合并腦膜損害而異，患者腦脊液壓力可增高，細(xì)胞數(shù)輕度增多，但墨汁涂片及真菌培養(yǎng)的陽性率低，術(shù)前常難于確診，須行開顱探查術(shù)，術(shù)中可見肉芽腫表現(xiàn)為魚肉樣腫塊，病理切片發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診。
患者在總院接受兩性霉素和伊曲康唑等抗真菌治療，人漸入佳境，平安夜前夕我去總院隨訪患者，他的顱內(nèi)病灶已經(jīng)有好轉(zhuǎn)跡象，我給他捎去一只圣誕夜蘋果，他的平安來之不易。在此后的兩個(gè)月里，患者顱內(nèi)的病灶逐漸變得暗淡。（圖5）
圖5. 患者的影像學(xué)演變
后記
得知乳膠凝集試驗(yàn)結(jié)果后，我和他的主管醫(yī)生有點(diǎn)沮喪：我們怎么會忘了做乳膠凝集試驗(yàn)?zāi)兀坎贿^，病人不發(fā)熱，白分、血沉和C反應(yīng)蛋白全都正常，腦脊液生化常規(guī)一點(diǎn)感染性疾病提示都沒有，真菌我們也送檢了呀，可什么也沒看到，這個(gè)隱球菌臣妾實(shí)在想不到??！這個(gè)患者后續(xù)診治過程十分曲折，如果有機(jī)會的我再展示給大家。最古怪的事情是為什么萬古霉素和美羅培南使用之后患者病情為什么會得到遏制？難道它們有抗真菌作用？相關(guān)的文獻(xiàn)非常之少，這里我不敢妄下結(jié)論。Sidrim JJ, et al.β-Lactam antibiotics and vancomycininhibit the growth of planktonic and biofilm Candida spp.: an additionalbenefit of antibiotic-lock therapy? Int J Antimicrob Agents. 2015Apr;45(4):420-3.
