▍醫(yī)學界：腹膜轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌常見轉(zhuǎn)移部位之一，近些年來人們對其認識正在不斷深入和變化。目前腹膜轉(zhuǎn)移癌有哪些影響預后的因素？這些因素對腹膜轉(zhuǎn)移癌的預后有何具體影響？
蔡國響教授采訪視頻
蔡國響教授：腹膜是僅次于肝臟與肺部的第三常見結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移部位。腹膜轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌診治中一個非常值得關注的問題。目前，腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療效果尚不盡如人意。與肝、肺轉(zhuǎn)移癌可以行根治性手術(shù)切除、并經(jīng)過全身化療取得較好的療效不同，腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療較為困難。盡管如此，近年來，在腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療方面還是取得了一定進展。以前，外科醫(yī)生在面對腹膜轉(zhuǎn)移癌患者時會直接選擇放棄，處理較為消極；而現(xiàn)在，面對一些預后較好的腹膜轉(zhuǎn)移癌，我們還可以采取積極的綜合治療手段。
那么，哪些因素會影響腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療效果？了解這些影響預后的因素，對外科醫(yī)生選擇合適病例積極進行外科手術(shù)和綜合治療具有指導價值。
第一，腹膜轉(zhuǎn)移癌的大小、數(shù)量和范圍，反映了腹膜轉(zhuǎn)移癌的嚴重程度，是影響腹膜轉(zhuǎn)移癌預后的最重要因素，可用“腹膜癌指數(shù)（PCI）”這一參數(shù)來評價（圖），即將整個腹腔分為13個區(qū)域，每個區(qū)域的最高分為3分，最高可獲得39分的總分。根據(jù)每個區(qū)域中腫瘤的大小進行打分并得到總分，總分為20~25分以上的患者，可能不再適合接受積極的外科治療；而總分在20~25分以下的患者，則值得積極嘗試手術(shù)治療，分數(shù)越低，治療價值越大。這部分患者有可能通過接受高質(zhì)量的的外科減瘤手術(shù)，獲得治愈的機會。
第二， 有無合并腹膜以外的臟器轉(zhuǎn)移。腹膜轉(zhuǎn)移癌常合并腹膜以外的其他部位轉(zhuǎn)移，最常見的是肝、肺轉(zhuǎn)移。單純的腹膜轉(zhuǎn)移癌患者治療效果比合并其他遠處轉(zhuǎn)移的患者好。但合并腹膜以外的臟器轉(zhuǎn)移，也并不意味著喪失治愈的機會。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜轉(zhuǎn)移癌合并肝轉(zhuǎn)移時，尚可對患者積極采取手術(shù)切除，5年總生存率約30%；但腹膜轉(zhuǎn)移癌若合并了骨、腦等部位的轉(zhuǎn)移，預后則很不樂觀。
圖 計算腹膜癌指數(shù)（PCI）的分區(qū)模式圖
第三，腹膜轉(zhuǎn)移癌的生物學行為特點。據(jù)文獻報道，腹膜轉(zhuǎn)移癌患者發(fā)生BRAF基因突變的概率較高，攜帶BRAF突變基因的腹膜癌轉(zhuǎn)移患者預后較差，治療困難，反之則治療效果較好。此外，還需要納入考慮的是腫瘤的原發(fā)部位。腹膜轉(zhuǎn)移癌較易通過右半結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移而來，而右半結(jié)腸癌對全身化療的敏感性較左半結(jié)腸癌差。如果原發(fā)部位為左半結(jié)腸癌，即使發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，全身化療的敏感性也要比右半結(jié)腸高。因此，對左半結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移來的腹膜轉(zhuǎn)移癌進行積極治療，有可能取得比右半結(jié)腸癌來源的腹膜轉(zhuǎn)移癌更好的療效。
除此之外，年齡也是一個需要考慮的因素。腹膜轉(zhuǎn)移癌手術(shù)是一項創(chuàng)傷相對較大的手術(shù)，年齡超過75歲的患者未必能耐受腹膜減瘤手術(shù)與腹腔熱灌注化療。
▍醫(yī)學界：對于結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移，您多年來嘗試用手術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療及全身治療等多學科綜合治療手段，取得了豐富的經(jīng)驗，請問這類方法適應人群有哪些？在開展手術(shù)的過程中有哪些要點？
蔡國響教授：如前所述，我們已經(jīng)了解了影響腹膜轉(zhuǎn)移癌療效的因素，所以會傾向于選擇那些腹膜轉(zhuǎn)移癌相對而言不那么嚴重、更有希望達到臨床治愈的患者進行積極治療。具體而言，PCI小于25分的患者是積極治療的主要對象。
對于手術(shù)而言，最重要的是外科醫(yī)生一定要有耐心，愿意投入時間去做此類手術(shù)。單純的結(jié)直腸癌切除手術(shù)一般持續(xù)1~2小時，而腹膜轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)時長為4~5小時甚至更長時間。腹膜轉(zhuǎn)移癌最重要的治療方法還是外科手術(shù)治療。一臺高質(zhì)量的手術(shù)可以盡量把腹膜轉(zhuǎn)移癌切除到完全肉眼不可見或少量殘留的程度，在此基礎上再進行全身化療、腹腔熱灌注化療等治療，才有可能贏取治愈的機會。如果手術(shù)完成得非常粗糙或腫瘤生長情況過于嚴重，無法保證外科手術(shù)質(zhì)量這一前提，那么對于此類患者，無論后續(xù)如何提供積極的綜合治療，都很難達到治愈的目標。所以，外科醫(yī)生一定要有耐心，愿意花比常規(guī)手術(shù)更多的時間去高質(zhì)量完成此類手術(shù)。
其次，提高手術(shù)的安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥。很多外科醫(yī)生不愿意做此類手術(shù)，一方面是因為手術(shù)時間長，另一方面是因為并發(fā)癥發(fā)生率較高。為盡量減少并發(fā)癥發(fā)生，外科醫(yī)生在手術(shù)過程中需要注重各個細節(jié)（如達到滿意的止血效果、引流的通暢和充分、滿意的切口吻合等）。腹膜轉(zhuǎn)移癌患者接受手術(shù)治療后，往往要在術(shù)后第一、二、三天連續(xù)接受腹腔熱灌注化療，如果由于手術(shù)原因?qū)е禄颊呋謴筒焕硐耄霈F(xiàn)并發(fā)癥，則可能無法進行后續(xù)的腹腔熱灌注化療。
再次，安全有效地實施腹腔熱灌注化療。傳統(tǒng)觀點認為術(shù)后短期內(nèi)即進行此類加熱、灌注類的化療，會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風險。實際上，根據(jù)個人經(jīng)驗，腹腔熱灌注化療是一種比較安全的治療方式。將本人所在科室單純接受結(jié)直腸腫瘤切除手術(shù)的患者與接受腹膜減瘤術(shù)加腹腔熱灌注化療的患者相比，后者的并發(fā)癥發(fā)生率大約僅增加2%~3%，床位周轉(zhuǎn)速度和住院時間與前者相比也并無顯著差異。近年來，我們也一直在探索如何通過溫度控制、藥物選擇、支持治療等細節(jié)因素，更好地提高腹腔熱灌注化療的效果和安全性?？傮w而言，腹膜減瘤術(shù)加腹腔熱灌注化療的綜合治療是安全有效的。
▍醫(yī)學界：您在此次大會上的講題有關腹膜轉(zhuǎn)移的精準治療，請問您如何理解精準治療在該領域的定義？目前有哪些正在開展的及有應用潛力的結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移精準治療策略？
蔡國響教授：首先是精準預防腹膜轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生。對于結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移，治療值得關注，但預防更值得關注。雖然腹膜轉(zhuǎn)移癌可以通過手術(shù)治療治愈，但是符合手術(shù)指征的患者數(shù)量并不多。所以，在進行第一次結(jié)直腸原發(fā)癌的手術(shù)切除時，外科醫(yī)生如何通過提高手術(shù)質(zhì)量和采取預防措施來降低患者未來發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移癌這一非常不好的結(jié)局是十分值得探討的。目前，預防患者未來發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移癌的主要方法除了輔助全身化療就是腹腔熱灌注化療了。腹腔熱灌注化療可以降低腫瘤本身自發(fā)的脫落種植以及手術(shù)操作過程中脫落的腫瘤細胞種植于腹腔形成腹膜轉(zhuǎn)移癌的可能性。
預防性腹腔熱灌注化療是否可以真正減少腹膜轉(zhuǎn)移癌發(fā)生風險，目前尚存爭議。這就要求外科醫(yī)生要精準識別哪些患者是腹膜轉(zhuǎn)移癌的高危人群。對腹膜轉(zhuǎn)移癌的高危人群積極采取腹腔熱灌注化療的預防策略，而對于低危人群，治療過多則可能不會帶來相應獲益。所以，預防首先要精準。
其次，術(shù)前精準評估手術(shù)可切除性。一旦發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移癌，到底哪些患者值得積極進行手術(shù)嘗試也是一個問題。腹膜轉(zhuǎn)移癌切除手術(shù)的切口往往較大，從劍突一直延伸到恥骨聯(lián)合。如果經(jīng)切口打開腹腔后才發(fā)現(xiàn)并不適合進行手術(shù)，對患者的損傷較大。因此，在手術(shù)前精準評估腹膜轉(zhuǎn)移癌的腫瘤大小、數(shù)量、分布，對于判斷腫瘤是否適合手術(shù)切除極其關鍵。這些信息通過單純的影像學檢查（如術(shù)前常規(guī)CT）較難獲得，需要結(jié)合包括全身彌散加權(quán)磁共振、三維重建CT、影像組學分析等多種影像學手段和技術(shù)，才能給出精準的綜合評估，盡可能減少開腹后才發(fā)現(xiàn)不適合手術(shù)的情形出現(xiàn)。
第三，術(shù)中精準評估腹膜轉(zhuǎn)移癌的分布范圍。腹膜轉(zhuǎn)移癌通常是多個，在手術(shù)過程中進行全腹腔探查需要外科醫(yī)生耐心、完整地執(zhí)行。由于很多患者并非第一次接受手術(shù)，會存在腹腔粘連、臟器不容易分離的情況，而腫瘤細胞容易藏匿于粘連包裹中。完整分離粘連、探查整個腹腔，才能全面、精準地評價患者的腫瘤范圍和嚴重程度，使手術(shù)完成得更加徹底，避免隱匿病灶被遺漏的情況發(fā)生。
第四，精準評估腫瘤的生物學行為特點和基因分型。如前所述，相當一部分腹膜轉(zhuǎn)移癌患者對細胞毒化療不敏感，需要嘗試新的治療手段（如靶向治療/免疫治療等），以進一步提高治療效果。因此，腹膜轉(zhuǎn)移癌患者有必要接受完整而全面的基因檢測。從今年開始，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的腫瘤精準中心開始對結(jié)直腸癌患者的組織標本進行基因檢測，共可檢測594個基因。精準的基因分型和檢測可以幫助醫(yī)生對腹膜轉(zhuǎn)移癌患者進行個體化的精準治療，從而進一步改善預后。
