膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜且具有負重功能，導(dǎo)致其更容易發(fā)生運動損傷，已成為臨床較為常見的運動損傷類型。前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL損傷已成為嚴重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素。今天早讀為大家?guī)砬敖徊骓g帶損傷的診治詳解，值得大家學(xué)習(xí)參考！
一、流行病學(xué)
一般人群：3.33‰*年（USA） 全美每年ACL發(fā)病超過10萬人；
在校學(xué)生：3.24-3.51%；
其中5-7.5萬接受ACL重建手術(shù)；
運動員（中國）：4.3 ‰
運動項目：足球（soccer），籃球（basketball），摔跤（wrestling），柔道（judo），武術(shù)（wushu）
女 : 男 2~8 : 1
性別差異：國外文獻統(tǒng)計ACL損傷男女比例可達1：1.4～9.5，主要與解剖特點差異、激素水平和運動方式等有關(guān)。
二、前交叉韌帶的解剖
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）起自于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的半圓形凹陷處，然后經(jīng)前內(nèi)側(cè)通過股骨髁間凹插入并附著于脛骨髁間隆起的前方，與外側(cè)半月板的前中部相連；
股骨附著點位于股骨外髁的后內(nèi)側(cè)部，脛骨附著點位于脛骨髁間棘前側(cè)與外側(cè)半月板前角之間；
ACL走行比較陡直，傾斜角度至少應(yīng)與Blumensaat線（股骨髁間窩皮質(zhì)線，指股骨后側(cè)面和ACL脛骨附著點之間的連線）相一致；
根據(jù)前交叉韌帶脛骨附著點的位置將其分為前內(nèi)側(cè)束（anteromedial, AM）和后外側(cè)束（posterolateral, PL）兩部分。
二、前交叉韌帶的功能
屈膝時防止脛骨前移，伸膝時阻止膝關(guān)節(jié)過伸；
控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)；
不同屈膝角度時控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻；
參與伸膝時最后的鎖扣運動；
具有本體感受功能。
是重要的靜力與動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與其他韌帶共同保持脛骨關(guān)節(jié)的正常運動。
ACL功能示意圖
四、前交叉韌帶的損傷機制
屈膝外翻損傷：最常見的損傷機制，膝關(guān)節(jié)在屈曲位受到外翻應(yīng)力，導(dǎo)致ACL及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。
膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷：膝關(guān)節(jié)在屈曲位受到內(nèi)翻應(yīng)力，導(dǎo)致ACL及外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。
膝關(guān)節(jié)過伸傷：較少見，典型的損傷動作為足球運動時的“踢漏腳”；膝關(guān)節(jié)過伸時，前交叉韌帶與髁間窩頂部撞擊而發(fā)生斷裂。
膝關(guān)節(jié)撞擊傷：大腿前面突然受到撞擊，造成股骨髁向后錯位，多見于足球運動。股骨髁受到由前向后的撞擊/小腿受到由后向前的撞擊，使ACL斷裂。
五、前交叉韌帶損傷的臨床表現(xiàn)和診斷
體征
腫脹；
浮髕試驗；
膝關(guān)節(jié)過伸；
股四頭肌萎縮；
軸移試驗：仰臥位，一手扶足部，一手扶膝關(guān)節(jié)，施以外翻應(yīng)力，小腿外旋，從伸直到屈曲膝關(guān)節(jié)過程中，半脫位的膝關(guān)節(jié)復(fù)位會出現(xiàn)錯動感，即為陽性。
Lachman試驗：膝關(guān)節(jié)屈曲15°－30 ° ，一只手固定股骨，另一只手上抬起脛骨，觀察脛骨相對于股骨的前移。因為消除了股四頭肌的影響，敏感性較高。
前抽屜試驗：屈膝90°，檢查者反復(fù)推拉脛骨近端，并在中立位，內(nèi)旋30°位，外旋30°位重復(fù)該試驗。如果前抽屜移動的距離較對側(cè)多6-8mm，可診斷為前交叉韌帶損傷。
輔助檢查
X線檢查：Segond征
核磁共振MRI
ACL損傷的MRI征象可分為直接征象與間接征象，直接征象是指ACL本身的形態(tài)及信號的改變，而間接征象有助于ACL損傷的診斷。
但是，間接征象不能在缺乏直接征象的情況下單獨診斷。
直接征象
ACL形態(tài)消失，各個平面中均未見顯示 ，并可見不均勻高信號影（提示水腫與出血）填充股骨髁間凹 。
ACL基本形態(tài)存在，但是不連續(xù) 。
ACL走行異常：矢狀面上，ACL纖維不能平行于Blumensaat線（股骨髁間窩皮質(zhì)線）。
ACL水腫增粗：增粗可為局限性或彌漫性增寬 ，并伴隨信號增高。
ACL形態(tài)消失，并可見不均勻高信號影填充股骨髁間凹。（圖）
術(shù)中所見股骨髁間窩空虛，ACL韌帶形態(tài)消失，可見PCL。（圖）
ACL形態(tài)彌漫性增粗，且不連續(xù)，局部信號增高。（圖）
膝關(guān)節(jié)鏡示PCL存在，并可見ACL的殘端。（圖）
間接征象
脛骨前移位：股骨外側(cè)髁中部矢狀面上，脛骨后緣皮質(zhì)垂直線位于股骨外側(cè)髁后緣皮質(zhì)垂直線的前方7mm以上 。
外側(cè)半月板后角裸露征：矢狀面上，外側(cè)半月板后角后緣垂直線位于脛骨后緣皮質(zhì)垂直線的后方 。
后交叉韌帶（PCL）角：矢狀面上，PCL向后弓形態(tài)改變，后交叉韌帶近端部分與遠段部分所形成的夾角，當(dāng)角度<105度時，提示ACL撕裂。
脛骨前移位：脛骨后緣皮質(zhì)垂直線位于股骨外側(cè)髁后緣皮質(zhì)垂直線的前方7mm以上 。（圖）
后交叉韌帶（PCL）角：PCL向后弓形態(tài)改變，韌帶近端部分與遠段部分所形成的夾角接近90度。（圖）
外側(cè)半月板后角裸露征：矢狀面上，外側(cè)半月板后角后緣垂直線位于脛骨后緣皮質(zhì)垂直線的后方。（圖）
間接征象
股骨外側(cè)髁凹陷征（Notch征）：股骨外側(cè)髁凹陷加深加大或局部骨挫傷改變 。
空髁間窩征：冠狀面上，股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面ACL附著點空虛 。
后交叉韌帶（PCL）單層顯示：單層冠狀面圖像顯示完整的PCL。
外側(cè)副韌帶（LCL）單層顯示：單層冠狀面圖像顯示完整的LCL。（圖）
ACL部分撕裂
目前，對于ACL部分撕裂的定義仍有爭論 ：
a.ACL前內(nèi)側(cè)束或者后外側(cè)束撕裂。
b.將ACL重新分解為三個功能解剖單位：后外側(cè)束、前內(nèi)側(cè)束及中間束，認為其中任何一個撕裂都可稱為ACL部分撕裂。
c.以ACL纖維撕裂的百分比來定義部分撕裂，其包括撕裂韌帶直徑的1/2或3/4。
d.ACL撕裂范圍小于50%為部分撕裂。
臨床意義：ACL完全撕裂的患者需要進行韌帶重建手術(shù)，而對于ACL部分撕裂的患者可以進行保守治療，并且通過逐步的康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)到受傷前的運動水平。
但是，一定數(shù)量的ACL部分撕裂的患者可發(fā)展為完全撕裂，則需要進行重建。因此在傷后采取何種治療方案，則取決于如何精確診斷損傷的程度。
ACL部分撕裂MRI征象
MRI診斷ACL完全撕裂具有較高的敏感性和特異性，但是準確診斷ACL部分撕裂卻相當(dāng)?shù)睦щy，尤其是較為嚴重的ACL部分撕裂的MRI征象與完全撕裂難以區(qū)分。
ACL部分撕裂MRI征象可有：ACL內(nèi)部信號增高、形態(tài)異常以及不連續(xù)。
斜冠狀位薄層掃描：左圖顯示ACL的前內(nèi)側(cè)束斷裂，右圖顯示后內(nèi)側(cè)束連續(xù)。（圖）
ACL近股骨端不連續(xù)，剩余ACL形態(tài)仍與Blumensaat線平行。（圖）
矢狀位PDW：左圖顯示走行連續(xù)的ACL前內(nèi)側(cè)束，右圖顯示ACL后外側(cè)束局部信號增高且不連續(xù)（箭頭）。（圖）
KT-2000關(guān)節(jié)松弛度測量儀
I度： 3mm~5mm 部分撕裂；
II度：5mm~10mm 斷裂；
III度：>10mm 多韌帶斷裂
鑒別診斷
后十字斷裂：脛骨后塌，向前活動較多，但有強抵抗。
內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂：側(cè)搬試驗陽性。
髕骨脫位：恐懼試驗陽性。
脛骨平臺骨折：X線可有幫助，但要仔細觀察。
六、治療
無明顯不穩(wěn)的可保守治療。
手術(shù)治療。
關(guān)節(jié)鏡下ACL重建
適應(yīng)癥
有明顯前向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)癥狀的病人（不穩(wěn)是一個相對的概念）；
合并其他韌帶損傷的病人（側(cè)副韌帶、后十字韌帶，半月板損傷、尤其可縫合的病人）；
止點撕脫的病人（止點固定）；
年輕，活動欲望較強的病人，對于年齡較大的、可很好保護患肢的患者可保守。
前交叉韌帶重建
移植材料：自體組織（髕腱B-P-B，髂脛束，半腱肌腱，股薄肌腱，半 膜肌腱等）、異體組織（跟腱、髕腱、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱 等）、人工韌帶等。
骨道制作：經(jīng)脛骨、外到內(nèi)，輔助入路等。
固定方式：界面釘、Endobutton、Rigidfix、wash、門型釘、 Intrafix，肌腱結(jié)、骨檔等。
骨道數(shù)量：單束2骨道，雙束3骨道、雙束4骨道、骨道定位方式不同等 自體半腱股薄肌腱、髕腱中1/3（B-P-B）單束重建 最普遍。
前交叉韌帶雙束重建
傳統(tǒng)而經(jīng)典的單束ACL重 建已廣泛應(yīng)用，并取得良好臨床效果。
骨道數(shù)隨著研究與技術(shù)的發(fā)展， 開始了重建ACL前內(nèi)束和 后外束（PLB）的雙束重建。
單骨道雙束重建。
前交叉韌帶重建 — 殘端保留。
解剖重建。
單束解剖重建和雙束重建在恢 復(fù)ACL生物力學(xué)參數(shù)上效果相同 。
屈膝30°、60°膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn) 定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性相同。
ACL三束重建。
