曾記得聽(tīng)過(guò)東直門(mén)中醫(yī)院呼吸科張立山老師的一堂課，張老師講“表不解則病難解”，當(dāng)時(shí)不以為然。但近日筆者通過(guò)一案例對(duì)張老師的“表不解則病難解”這句話(huà)深信不疑。

李某女性38歲 2021.10.18初診

患者自入秋一次感冒開(kāi)始，間斷喉癢咳嗽。服用大量中西藥物，病情反復(fù)發(fā)作。行胸部CT、肺功能等檢查考慮“咳嗽變異性哮喘”。因不愿服用西藥而求助中醫(yī)。

刻下：咽中異物感，咽癢咳嗽，痰白量不多，無(wú)明顯口干口苦，無(wú)鼻塞流涕，偶伴胸悶，二便可，無(wú)明顯汗出，舌淡苔潤(rùn)，脈沉弱。

姜半夏15厚樸10茯苓12紫蘇子18

陳皮15生姜10桔梗10苦杏仁10 

枳殼10黨參10

7劑  水煎服，分早晚兩次溫服 每日一劑/7天。

二診：2021.10.25

患者自訴服上藥咳嗽減輕不明顯，仍伴有咽部異物感，受涼或聞及異味后咳嗽明顯。胸悶減，咽干，無(wú)明顯口苦，食欲差，二便可，無(wú)汗出，舌淡苔白，脈弱。

姜半夏15厚樸10茯苓12蘇子18

苦杏仁10陳皮15干姜10桔梗10   

五味子15柴胡12黃芩10炙甘草6

7劑  水煎服，分早晚兩次溫服 每日一劑/7天。

三診：2021.11.01

咽部異物感減輕，咽干減，咳嗽仍無(wú)明顯變化，受涼后加重，痰量同前，無(wú)口干口苦，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)汗出，怕冷，手腳涼，二便可，舌淡苔白潤(rùn)，脈沉弱。

姜半夏15厚樸10茯苓12蘇子18

苦杏仁10陳皮15生姜10桔梗10   

黑順片15麻黃10細(xì)辛6

7劑  水煎服，分早晚兩次溫服 每日一劑/7天。

三天后患者電話(huà)反饋，本次就診當(dāng)晚服藥后，遵醫(yī)囑發(fā)汗一次，自感身體特輕松，咳嗽明顯減輕，第二天倍感有精神，咽部異物感消失，從未有過(guò)的輕快感，第三天晨起幾乎未有咳嗽。囑其將剩下藥物喝完。

按：回顧本案整個(gè)辨治過(guò)程，初診患者無(wú)明顯鼻塞流涕，無(wú)身痛等除外表證。咽部異物感明顯，咽癢咳嗽，痰白，偶伴胸悶，舌淡苔潤(rùn)，脈沉弱，辨證為太陰病痰飲水濕證，故予半夏厚樸湯合茯苓飲溫陽(yáng)行氣化飲治療，藥后癥狀改善不明顯。

二診考慮太陰病痰飲水濕證存在無(wú)疑，又據(jù)咽干、胸悶、食欲差等考慮存在半表半里證，辨證厥陰太陰合病，予六味柴胡湯合半夏厚樸湯治療，效果仍不明顯。

三診時(shí)反思，療效欠佳必存在辨證錯(cuò)誤，重新詳細(xì)采集四診信息后發(fā)現(xiàn)，患者雖無(wú)鼻塞流涕，身痛等，但咳嗽受涼后加重，無(wú)汗，怕冷，手腳涼，考慮應(yīng)有表證未解，加之痰飲水濕證仍存在，舌淡脈弱提示陰證，辨證為外邪里飲的少陰太陰合病，予麻黃附子細(xì)辛湯合半夏厚樸湯治療，加用輔汗法，汗出后諸癥速愈。

中醫(yī)治病有無(wú)療效的關(guān)鍵在于方證是否辨證準(zhǔn)確。方從法出，法隨證立，而辨證的準(zhǔn)確與否又和四診信息采集密切相關(guān)。本案前兩診因四診不夠全面加之其表證亦不典型，故而忽略了表證的存在。

臨床中表里合病比單一一經(jīng)病更多見(jiàn)，表里合病必應(yīng)遵循表里合病的治療原則（馬師總結(jié)）：1、陽(yáng)證的時(shí)候先表后里或表里雙解。2、陰證的合病，里證急迫則先里后表，舍表救里。里證不急迫則表里雙解。3、外邪里飲的合病，表里雙解。本案證屬外邪里飲，單純化飲而表不解，表不解飲亦難去。表證未解，則里氣難和；單純治里而忽視了表證，表證不去易引邪入里，導(dǎo)致疾病遷延加重甚或產(chǎn)生變證，故表不解則病難解