2022-10-15
五苓散類方在皮膚病的運用
概說
尊敬的黃煌老師，各位同仁，大家好！我是江陰人民醫(yī)院中醫(yī)科薛蓓云中醫(yī)師，非常榮幸在這里跟大家交流。今天我跟大家一起分享的是《五苓散類方在皮膚病的運用》。
案例
醫(yī)案1：男孩的濕疹調(diào)治案
男孩，10歲，江陰人。
體貌：營養(yǎng)狀態(tài)佳，膚白、臉紅、體壯，148cm/47.7kg。
主訴：濕疹多年余。多年來患濕疹，全身散發(fā)，褶皺處為主，時輕時重，瘙癢喜抓，并伴有鼻炎，怕熱易出汗，頭汗特多，喜冷飲，胃納佳，愛吃肉，大便1-2天一行，矢氣臭，小便偏黃。
查體：舌質(zhì)紅，苔中后偏膩。雙側(cè)扁桃體1度腫大。
臨床上很多像這些頑固的濕疹，西醫(yī)的治療當時的療效是有，但是經(jīng)常容易復發(fā)，所以我非常建議大家用中藥來調(diào)治，效果還是不錯的，著眼點是體質(zhì)的改善。
這位十歲的男生是一種攝之有余的體質(zhì)。家里給他做了過敏原測試，發(fā)現(xiàn)戶塵螨顯著增加，粉塵螨也是高的，熱帶五爪螨等所有的螨類都是高的，雞蛋白也是增加的，也是過敏的。還有一種樹也是做出來一點過敏。堅果類中開心果、榛子、杏仁、核桃也是低過敏的，牛肉、羊肉也是有點低過敏。所以事實上這位男生的發(fā)病起因跟飲食中過度的肉類，或者是與生活條件的富足息息相關(guān)的。
處方：荊防桂苓甘露飲合麻杏石甘湯，7劑，代煎服，21袋，每日服2袋，每袋100毫升。囑忌口海鮮、少食肉類，多食蔬菜。
2019年6月5日其母代診：濕疹明顯減輕，要求原方繼進，5劑，代煎服，15袋，每日服2袋。又訴前一日即6月4日右眼患麥粒腫。
由此，大家看到麥粒腫或者很多合并痤瘡或者是霰粒腫等等，當然此患者他還小，只有10歲還不會有痤瘡，是臨床提示一種好發(fā)頭面部炎癥的情況，也是熱毒或者是濕熱毒或者濕毒的體現(xiàn)。
2019年6月21日復診：近日感覺不錯，瘙癢明顯減輕，控制飲食中，鼻炎不發(fā)，舌質(zhì)偏紅，苔中后略膩。
處方：一診方，10劑，代煎服，每日2袋。
后記：之后又復診3次，諸癥幾愈。
用桂苓甘露飲合麻杏石甘湯加荊芥防風，不僅對濕疹的治療有好處，也讓患者的鼻炎有明顯的好轉(zhuǎn)?；颊呱噘|(zhì)偏紅，苔中后是偏膩的。之后復診三次，濕疹和鼻炎的癥狀基本解除。這是2019年的治療，2020年他感冒咳嗽過來看過一次，了解到后來基本上沒什么復發(fā)。隨訪，差不多三年左右基本上沒有大的復發(fā)。
荊防桂苓甘露飲合麻杏石甘湯，為什么這樣合，為什么能取得療效？
五苓散方證特點
1. 口渴是五苓散證的主要特征
- 渴感嚴重，消渴或煩渴；
- 口渴而不喜歡飲水，或喜熱飲；
- 喝水即吐，或胃內(nèi)不適或有振水聲；
- 口渴但無舌焦干燥。
2. 小便不利
- 小便量少，或次數(shù)少；
- 浮腫或浮腫傾向、體內(nèi)積液。
3. 或然證
- 汗出?！皞钩龆收摺保?3），為自汗，汗出量多如水。
- 嘔吐?！翱视嬎雱t吐者”（74），為吐出清水或痰液。
- 悸動。“臍下有悸”，包括心悸或腹部的上沖感、肌肉跳動或痙攣等。
- 癲眩?！巴孪涯d?！?，比如精神錯亂、言語行動失常，抽搐、感覺障礙、意識模糊等．也有頭暈、頭痛、眼花、幻覺等。
- 下利。水瀉，也包括便溏。
選用桂苓甘露飲的抓手
桂苓甘露飲出自金代劉河間的《宣明論方》，即五苓散加生石膏、滑石、寒水石、甘草。原書記載主治為“暑天多汗、頭痛煩渴、小便澀者”。
方證要點：發(fā)熱，煩渴引飲，小便不利。
本方清暑利濕功效較強，多用于暑濕俱盛，癥情較重者。
為什么不選用一個單純的五苓散，而選用了桂苓甘露飲？
大家看男生是一個食肉動物，喜歡吃冷飲，頭汗特多，怕熱易出汗，所以他的濕熱是非常重的，不僅僅表現(xiàn)為純的五苓散方證，還有石膏證，桂苓甘露飲證。舌質(zhì)紅，苔中厚偏膩，包括扁桃體腫大，加荊芥防風加強祛風止癢的效果。
皮膚病為什么選用麻黃劑？
應牢記，當常規(guī)中藥治療皮膚病無效時可以考慮運用加味麻黃或麻黃劑，如麻黃湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、越婢湯、半張防風通圣散、防風通圣散、麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯、麻黃連翹赤小豆湯等。
麻黃是傳統(tǒng)的發(fā)汗、平喘、利水消腫藥，運用麻黃發(fā)汗可發(fā)泄郁熱，透散邪毒（開門散邪）。正如《素問·陰陽應象大論》所言：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之?！睗裾畈皇羌毙云つw病，更是我們選擇麻杏石甘湯（麻黃類方）的一個抓手。
為什么選擇了麻杏石甘湯，而不是選擇麻黃湯或者是麻桂各半湯？
患者6月4日發(fā)作霰粒腫，成為我們用麻杏石甘湯的抓手。
麻杏石甘湯的適用病癥
- 以發(fā)熱咳喘為表現(xiàn)的呼吸道疾病，如流行性感冒、支氣管炎、哮喘及各種肺炎等；
- 以過敏或炎癥表現(xiàn)明顯的頭面五官疾病，如花粉癥、過敏性鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、舌炎、扁桃體炎、霰粒腫、結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、淚囊炎等；
- 以瘙癢遇熱加重為表現(xiàn)的皮膚病，如異位性皮炎、銀屑病、接觸性皮炎、蕁麻疹、玫瑰糠疹。
醫(yī)案2：老太帶狀皰疹調(diào)治案
我們看第二個案例。臨床上用五苓散單方治皮膚病也是很多的，這是近期一則老太帶狀皰疹的調(diào)治。
老太，80多歲，是我中學的老師。她生病前告訴我頭有點不舒服，沒有高血壓史。因為她在我們醫(yī)院有很多學生，就先去找了另外一個腦科醫(yī)生，看了后第二站來我這里，我就幫她量了個血壓，不高，覺得可能是神經(jīng)痛。
大家都知道，帶狀皰疹在發(fā)作出來之前是容易被誤診或者是漏診的，老太也被漏掉了。大概在病程的第四天，開始摸到耳后的水皰。所以事實上還是帶狀皰疹，而不是神經(jīng)性的頭痛。
所以臨床上對疼痛的原因還要觀察以后再說，不能一下子就斷定是神經(jīng)痛，特別是年齡大的，大家注意。
現(xiàn)在在臨床上，帶狀皰疹發(fā)作的部位可以是全身性的，并不一定分布在腰間部、胸脅部，頭面部到腳都是有的。老太大概病程是已經(jīng)在第五天到第七天。大家看到水皰分布范圍比較廣泛、很茂密。
水皰出來之后她給我打電話，我立馬給她用藥。首先是外用，通常是爐甘石。我讓她去買季德勝的蛇藥，一盒，搗成粉，放在爐甘石洗劑里，不定時地涂這些水皰。
這兩張圖片是在涂了含季德勝蛇藥的爐甘石之后，水皰明顯吸收，跟第一張比明顯好多了。其實老太帶狀皰疹蠻大的，部位也是蠻多的，從項后一直到頸部，再一直到前胸。在后面的圖片中水皰基本上是癟掉了。
舌苔偏胖，中后有點膩。她平常的舌苔還要潤一些，這次生病后稍微有點干。
再看這張照片，越來越好了。
這張照片是她洗完頭后拍的，她說水皰都消失了，就是有點癢、有點紅，其他已經(jīng)沒什么不適了。
內(nèi)服處方：
肉桂5克，澤瀉15克，薏苡仁60克，豬苓10克，生白術(shù)20克，連翹5克，大棗5克，茯苓12克，顆粒劑，14付。
其中薏苡仁用了60克，用生白術(shù)，說明她大便不是很通暢，如果是很通暢，我用炒白術(shù)。五苓散加薏苡仁和連翹。為了矯味，加了5克的大棗，因為怕她年齡大，影響胃口，其實這個藥物一點都不難吃。
開始時是一天三次，即一天一劑半，后來是每天兩次。老太后來去跟我們醫(yī)院她的另外一個學生報告情況時，學生很詫異這樣的療效。因為如果按照正常治療的話，基本上是十天左右。但這么高齡的帶狀皰疹的治療，幾乎是不太可能只有十天的。
合用梔子柏皮湯的抓手
- 加山梔、黃柏或合梔子柏皮湯
加山梔、黃柏或合梔子柏皮湯用來加強清利濕熱的功效以減少水泡和膿水。
《傷寒論》中這張小方（即山梔、黃柏、甘草）雖短小但精干，原文記載為“傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之”?！皞睃S發(fā)熱”六字提示了該方可用于感染性、表現(xiàn)于體表的色黃或黃色病理產(chǎn)物類病癥的治療。
- 加薏苡仁
薏苡仁功效可見《名中醫(yī)方藥傳真》（黃煌教授與史欣德教授主編）。書中提到本品味甘、淡，性微寒，可利水滲濕、健脾止瀉、祛濕除痹、清熱排膿。因此它的用藥抓手或指征是：濕邪中阻癥狀；濕困關(guān)節(jié)肌肉；舌脈征象（舌質(zhì)淡、舌體胖、或有齒痕，苔厚膩，脈弦滑等）。需要注意的是孕婦以及陰虛津少者不宜使用，用量10-120克。多數(shù)用15~30克。湖南皮科歐陽教授在麻杏薏甘湯以及薏苡仁時強調(diào)皮膚有滲出、或起贅生物為特別的抓手。
總結(jié)
五苓散及類方
五苓散在帶狀皰疹方面療效是非常卓著的。
五苓散類方在皮膚病的最明確的一個抓手是，皮膚滲出特別明顯或者有水泡。我在臨床上治過的一個是帶狀皰疹流水泡的，還有一個單純皰疹流水泡的，療效是非常ok的。當然也許臨床上看不到有水泡這類皮膚局部的癥狀，但是明顯體內(nèi)濕熱非常厲害的，我們也是可以去選用五苓散。我們用五苓散類方在治療皮膚病方面，一個是局部癥狀，第二個全身癥狀。這里面就是我們對五苓散證的把握：渴，小便不利，同時否伴有腹瀉，多汗等等。
五苓散類方：五苓散、桂苓甘露飲、通陽散等。
常加味薏苡仁、荊芥、防風、地膚子、白鮮皮、升麻、連翹、黃柏、梔子等；常合方麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯、梔子柏皮湯等。
荊芥、防風加強祛風止癢，地膚子、白鮮皮也是加強祛風止癢。連翹我加了5克，連翹加強清熱解毒，如果患者體質(zhì)好的話也可以多一點。如果是泡泡顏色偏黃可以合用黃柏、梔子或者梔子柏皮湯。
治療范圍
帶狀皰疹、頑固性濕疹、手足的水皰性濕疹、單純皰疹、扁平疣、黃色瘤、脂溢性皮炎脫發(fā)、多形性紅斑、水痘等皮膚病。
帶狀皰疹的用方，臨床上純五苓散，桂苓甘露飲用得比較多，再有就是通陽散，五苓散合半夏厚樸湯。
