外感與伏氣，衛(wèi)氣營血與三焦
外感與伏氣，衛(wèi)氣營血與三焦，是溫病學(xué)說的重要理論，同時又是有爭議的問題。本講對這些問題提出個人的不成熟見解。
一、外感與伏氣
對溫病的病因病機，按《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“冬傷于寒，春必病溫?！薄端貑枴そ饏T真言論》：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫?！边@就是伏氣的來源?！秱摗防^承《內(nèi)經(jīng)》這一學(xué)說，在《傷寒例》中：“中而即病者名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈??！钡硗馓岢龇瞧鋾r而有其氣的時行病與疫氣等不同于溫病?！秱摗て矫}法》：“師曰：伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之?！薄胺鼩狻敝f直到明代吳又可之《溫疫論》仍以“伏邪”立論。如：“溫疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴”。不過在吳又可之前的汪機已提出新感溫病之說了。汪曰：“有不因冬月傷寒而病溫者，此持春溫之氣，可名曰春溫，……此新感之溫病也?！睂夭〉牟C提出了新的課題。直至葉天士，既采納吳又可的邪自口鼻而入，又發(fā)展了新感之說：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，但于《幼科要略》中仍然承認(rèn)春溫之類為伏氣溫病?！队卓埔浴し鼩狻罚骸按簻匾话Y由冬令收藏未固，前人以冬寒內(nèi)伏藏于少陰，入春發(fā)于少陽，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也。寒邪深伏，已經(jīng)化熱，昔賢以黃芩湯為主方，苦寒直清里熱，熱伏于陰，苦味堅陰乃正治也。”
王孟英特別強調(diào)新感與伏氣。所以《溫?zé)峤?jīng)緯》以外感與伏氣為兩大綱領(lǐng)。從《內(nèi)經(jīng)》到陳平伯之著作，凡論“溫”與“熱”者均冠以外感與伏氣之詞。
王孟英《葉香巖外感溫?zé)崞纷ⅲ骸叭舴鼩鉁夭?，自里出表，乃先從血分而后達(dá)于氣分。故起病之初，往往舌潤而無苔，但察其脈，軟而或弦，或微數(shù)，口未渴而心煩發(fā)熱，即宜投以清解營陰之藥，邪從氣分而化，苔始漸布，然后再清氣分可也。伏邪重者，初起即舌絳，咽干，甚有肢冷，脈伏之假象，亟宜大清陰分伏邪。繼必厚膩黃濁之苔漸生，此伏邪與新邪先后不同處。更有邪伏深沉不能一劑外出者，雖治之得法而苔退舌淡之后，一二日舌復(fù)干絳，苔復(fù)黃燥，正如抽絲剝繭，層出不窮，不比外感溫邪由衛(wèi)氣及氣而營而血也?！?/p>
有人認(rèn)為伏氣即西醫(yī)所謂潛伏期之意，其實不大妥帖，要弄清這一問題，必須從實踐檢驗。從伏氣角度看比較突出的是春溫與伏暑。春溫病發(fā)急聚，往往未見衛(wèi)分證已氣、營證并見；所謂伏暑是暑證出現(xiàn)于入秋之后，更有些濕溫、溫?zé)嶙詢?nèi)而發(fā)等等，都應(yīng)該是伏氣的范疇?！胺鼩狻边@一概念，的確使我們對于這些病理變化，得到一個解釋，在治則上有所遵依。伏氣之說是與中醫(yī)之理論及治療緊密結(jié)合的，如果只理解為潛伏期，那就失卻伏氣之義了。
從實踐來看，所謂春溫，往往見于流行性腦脊髓膜炎，所謂暑溫與伏暑往往見于流行性乙型腦炎。而所以感染這些比較來勢猛的傳染病，一方面與季節(jié)、氣候有關(guān)，一方面的確與體質(zhì)有關(guān)（所謂藏于精者春不病溫）。例如20世紀(jì)50年代北京之乙型腦炎流行濕邪內(nèi)伏，與廣州乙型腦炎流行之濕熱之邪內(nèi)伏。它啟示我們在治病時要注意氣候的變化與體質(zhì)的關(guān)系，病有邪熱入里，與熱自內(nèi)發(fā)的關(guān)系及證候的特點，而不是潛伏期的問題。
二、“衛(wèi)氣營血”與“三焦”
“衛(wèi)氣營血”與“三焦”是溫病辨證論治的兩種學(xué)說?！靶l(wèi)氣營血”辨證論治出于葉天士之《溫?zé)嵴摗?。“三焦”辨證論治，詳于《溫病條辨》但亦出于葉天士，所謂：“仲景傷寒，先分六經(jīng)，河間溫?zé)?，須究三焦。”吳氏之《溫病條辨》實以《臨證指南醫(yī)案》為藍(lán)本?！夺t(yī)案》第十卷附錄之《幼科要略·夏熱》：“后賢劉河間創(chuàng)議，迥出諸家，謂濕熱時邪，當(dāng)分三焦投藥，以苦辛寒為主，若拘六經(jīng)分證，仍是傷寒治法，致誤多矣。”一源而二流應(yīng)如何看法？“衛(wèi)氣營血”和“三焦”的涵義是什么？試就文獻上的論述略加討論如下。
衛(wèi)氣營血首詳于《靈樞·營衛(wèi)生會》：“何氣為營？何氣為衛(wèi)？……岐伯答曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。”后之論者均以《內(nèi)經(jīng)》為依據(jù)，如清代唐容川《醫(yī)經(jīng)精義·營衛(wèi)生會篇》云：“營者血也；衛(wèi)者氣也。血守于內(nèi)，如兵家之安營故曰營；氣御于外，如兵家之護衛(wèi)故曰衛(wèi)，上篇言濁氣歸心為血，此言清者為營；濁者為衛(wèi)，非刺謬也。上篇濁字指陰汁言，以陽為清則陰為濁矣；此篇清濁以剛?cè)嵫裕帤馊岷蜑榍?，陽氣剛悍為濁，故曰清者為營，濁者為衛(wèi)也。營在脈中，謂營血由心之脈管散于眾管，達(dá)于上下，有回脈管復(fù)回于心，總在皮膜肌肉之理，以為陽守也，衛(wèi)在脈外，謂衛(wèi)氣上輸于脈，走于臟腑，外達(dá)皮毛，以護衛(wèi)營氣為陰之外衛(wèi)也，”近人盛國榮在《我對中醫(yī)營與衛(wèi)的新體會》一文中認(rèn)為營有兩種意思：一指血液的來源?！鹅`樞·營氣》：“營氣之道，內(nèi)谷為寶。谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外，精專者，行于經(jīng)隧，常營無已，終而復(fù)始……?！比梭w生命有賴于血液，而血液的來源又有賴于食物，故云內(nèi)谷為寶。并舉血液循環(huán)的理論，以說明“精專者，行于經(jīng)隧，常營無已，終而復(fù)始”。這是與血液循環(huán)相吻合的，所以說營即血液來源。二指血液，并引《內(nèi)經(jīng)》“營在脈中”、“清者為營”、“營氣者泌其津液，注之于脈，化以為血，以營四末，內(nèi)注五臟六腑”等，正合于今天所指的血液。對于衛(wèi)的解釋亦認(rèn)為有兩種意思：一指淋巴與白細(xì)胞之功用。引用《內(nèi)經(jīng)》：“衛(wèi)氣之在人身也，上下往來。”又“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于盲膜，散于胸腹?！辈⒁夺t(yī)宗金鑒·太陽上篇》：“凡外因百病之襲人，必先于表，表氣壯則衛(wèi)固守，邪由何入?！币哉f明古人以衛(wèi)的本能與白細(xì)胞抵抗外表侵襲的作用相近似。二指調(diào)溫中樞作用和機體的能量代謝過程。引用《內(nèi)經(jīng)》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也，衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！币阅芰看x與大腦調(diào)溫中樞作用來說明氣直達(dá)皮膚，先充滿于四末，然后進而溫肌肉、腠理的作用。近人惲鐵樵則將“衛(wèi)氣”“營血”合起來解釋，如惲氏《傷寒輯義按·卷一》：“因知寒暖云者，雖屬氣候，當(dāng)以身感覺為主，而感覺之差等又視本體之抵抗力為進退，因體察本身之抵抗力之所在與其變化，而名之曰衛(wèi)氣；為之界說曰：衛(wèi)氣者衛(wèi)外者也，是故衛(wèi)氣強，則外界之寒暑不能侵侮，衛(wèi)氣弱則外界之寒暑均容易侵侮?！庇终f：“此抵抗力所以保衛(wèi)軀體，故名之曰衛(wèi)，衛(wèi)不可見，故曰衛(wèi)氣，衛(wèi)氣何所附麗，曰附于營血，血之所至氣亦至焉，血少即衛(wèi)氣弱，血無則衛(wèi)氣亦無，故不得血則無衛(wèi)，此就衛(wèi)氣一方面言也。若就營血一方面言之，血之所以遇寒而不凝，遇熱而不沸，全賴有衛(wèi)為之調(diào)節(jié)，故營衛(wèi)二字常并舉，《內(nèi)經(jīng)》陽者衛(wèi)外而為固者也，陰者內(nèi)守而起亟者也，正是說的這個。又營行脈中，衛(wèi)是血中先生出來的熱氣，就是他自身所產(chǎn)生的，倒用得著一句韓文來注釋，叫作其所憑依乃其所自為也，此是營衛(wèi)兩字真確解釋?！标憸Y雷之解釋與惲氏相近，他說：“營指血漿，衛(wèi)指體溫。”
對“三焦”的解釋較為繁雜。《內(nèi)經(jīng)》：“三焦者決瀆之官，水道出焉?！睕]有明確指出其形狀。《禮運記》：“上焦若竅，中焦若編，下焦若瀆。”《難經(jīng)》則云：“有十二經(jīng)，五臟六腑，十一耳，其一經(jīng)者，何等經(jīng)也？然：一經(jīng)者，手少陰與心主別脈也，心主與三焦為表里，俱有名無形，故言經(jīng)有十二也?！泵鞔鷱埦霸馈额惤?jīng)》則認(rèn)為三焦是“臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大府?！彼浦附馄蕦W(xué)上的胸腔與腹腔。但《內(nèi)經(jīng)》對“三焦”還有一種說法：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱是孤府也，是六腑之所與合者?！弊⒓乙詾槿瓜聞t根腎系，上則發(fā)肺衣是腎上連肺的道路，即在三焦網(wǎng)膜之中，少陽一府統(tǒng)帥肺腎謂之將兩臟，所謂中瀆之府水道出焉，屬膀胱者，謂肺為水之上源，腎系水之下源，自上而下，以三焦為水道，由是而滲入膀胱。所以唐容川極力主張三焦為解剖所見的大網(wǎng)膜。而近人章太炎與祝味菊卻認(rèn)為三焦即淋巴管，此外，近人還有認(rèn)為是與自主神經(jīng)節(jié)互相連絡(luò)的脊神經(jīng)。以上諸說，不免都有牽強附會之弊。故形態(tài)學(xué)上的三焦?fàn)幷撋醵啵y下定論。
上述乃近人對“衛(wèi)氣營血”與“三焦”的中西匯通之解釋，評價如何且勿具論，但用于對“衛(wèi)氣營血”與“三焦”的辨證論治的解釋是很困難的。
首先讓我們看看溫病派所講的“衛(wèi)氣營血”是什么？
衛(wèi)：發(fā)熱惡寒，是衛(wèi)分受邪必見的現(xiàn)象，或見咳嗽，自汗，口渴，頭痛，怠倦；邪傳于氣分則見舌苔黃，咳喘，甚則鼻翼煽動，胸膺背痛。
氣：惡熱，不惡寒，舌苔黃，溺色黃，為邪在氣分必見的現(xiàn)象。若流連三焦，則有往來寒熱；若內(nèi)結(jié)于胸腹、胃腸、則有嘔吐，懊，胸腹痛脹而滿，譫語，潮熱，大便秘結(jié)或下利，小便閉澀等癥。
營：舌質(zhì)絳色，精神不安，患者夜而甚，無寐，或斑點隱隱，為邪在營分必見的現(xiàn)象。
血：舌色絳或紫晦，斑疹，吐血，便血，溺血，不渴，大便黑而易，晝靜夜躁，少腹堅滿而小便自利或狂，均為熱在血分必見的現(xiàn)象。所謂但見一二癥便是，不必悉具。亦有氣以統(tǒng)衛(wèi)，血以統(tǒng)營，氣分統(tǒng)三陽，血分統(tǒng)三陰之說。
至于脈象，一般認(rèn)為不浮不沉，中取盛躁而滑為溫病之常脈。動喘不短，或沉細(xì)而澀，或微弱而遲，均為溫病之變脈。
溫病派所說的“衛(wèi)氣營血”，不過是借用《內(nèi)經(jīng)》的名詞。在臨床運用上的原則是：“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血，在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！痹谂R床上“衛(wèi)”的病象、用藥不同于“氣”，而“氣”的病象，用藥又不同于“營”和“血”。而且還應(yīng)因其兼見癥狀而在治療上靈活變通。溫病醫(yī)家經(jīng)無數(shù)次的臨床實踐，把這些病象分成這四大綱領(lǐng)，它不同于傷寒“六經(jīng)”的病象，不能以“六經(jīng)”作為辨證綱領(lǐng)，故而求諸《內(nèi)經(jīng)》，假借《內(nèi)經(jīng)》的“營衛(wèi)”“氣血”作為立論依據(jù)。它把疾病的發(fā)展由衛(wèi)及氣，營及血作為順傳看，即所謂外感自外入內(nèi)之意，一般來說，傳染病初起必先有發(fā)熱或惡寒等癥狀，但很快又會兼見其他癥狀，而且往往有上呼吸道癥狀出現(xiàn)。所以溫病派說：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營。辨營衛(wèi)氣血……”又說：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速?！币簿褪钦f，溫病派已體會到急性傳染病的急劇變化，所以易發(fā)生腦的癥狀（即所謂逆?zhèn)餍陌l(fā)生其他器官的病變。溫病派認(rèn)為不能以“六經(jīng)”傳變來看溫病的“營衛(wèi)氣血”，所以又說：“溫病之發(fā)也，必見六經(jīng)之形癥，而不循六經(jīng)而遞傳，如昏蒙譫妄，溏瀉黏垢，喉脹，肢掣，齒焦，舌縮，斑疹，吐衄等癥，無一不可以同時并見?！币虼?，溫病又分為外感與伏邪兩種。
我們再看看溫病派所講的“三焦”是什么？
上焦：凡病溫者，始于上焦，在手太陰。太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚。
中焦：面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦陽明溫病也。
下焦：凡汗下后，或熱久不退，脈尚躁盛；或汗下后脈虛大，手足心熱；或汗后舌強神昏，耳聾，或脈結(jié)代，或心中煩不得臥。
吳鞠通在《溫病條辨》中根據(jù)《傷寒論·傷寒例》，又進一步把溫病分為九種。其開宗明義第一條就說：“溫病者，有風(fēng)溫，有溫?zé)?，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧?！逼渲幸驎r令不同區(qū)分的有風(fēng)溫、溫?zé)?、暑溫、秋燥、冬溫等溫病。把某一個時令的多發(fā)病歸在一起，所謂某種溫病，實包括了多種傳染病，如流行性感冒、肺炎、傷寒等等。溫毒屬發(fā)于頭面的各種急性炎癥，如急性腮腺炎、喉頭炎、中耳炎等等；溫疫指急性而較嚴(yán)重的傳染?。粶丿憚t多半屬瘧疾。
從吳氏對各種傳染病的癥狀發(fā)展中掌握的變化規(guī)律來看，它是以“三焦”為經(jīng)，以九種溫病為緯的。一經(jīng)一緯合成較為完整的辨證論治體系，以治療各種傳染病。
綜上所述，我們可以得出如下的結(jié)論。
（1）“衛(wèi)氣營血”與“三焦”是溫病派辨證論治的綱領(lǐng)，它有別于傷寒派。
（2）就“衛(wèi)氣營血”而言：所謂“衛(wèi)”是指傳染病的初期，有上呼吸道癥狀表現(xiàn)者，其中以呼吸系統(tǒng)的傳染病為多。所謂“氣”多為消化系統(tǒng)的傳染病，或感染性疾病有消化系統(tǒng)的病變，或病的高熱期，而消化系統(tǒng)的傳染病往往先見“衛(wèi)”的征象，高熱也是衛(wèi)分證的進一步發(fā)展，所以說：“衛(wèi)之后方言氣”。所謂“營”多為侵犯或影響到腦神經(jīng)系統(tǒng)，這種征象往往發(fā)生于病的中后期，所以“營”又?jǐn)[在“氣”之后。至于病起即侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的傳染病，則以逆?zhèn)餍陌?。所謂“血”則屬病的后期，以臟器明顯損害及循環(huán)系統(tǒng)癥狀顯著為特征。
就“三焦”而言：所謂“上焦”多為呼吸系統(tǒng)感染疾患，或其他傳染病的初期征象。所謂“中焦”多為傳染病中期癥狀及消化系統(tǒng)傳染病，或高熱有毒血癥時期（如吳鞠通對天花、麻疹、瘧疾等病的治療，放在中焦篇）。所謂“下焦”則屬于病的末期，身體虛弱，則久瘧久痢甚或久熱稽留不去，五臟衰弱。其實“衛(wèi)氣營血”與“三焦”理論之內(nèi)涵是統(tǒng)一的，實質(zhì)同而名異。
（3）溫病派治療傳染病及感染性疾病，是繼承了幾千年來的治療經(jīng)驗，在張仲景“六經(jīng)”、“八綱”的基礎(chǔ)上，加之宋元以后數(shù)百年來治療傳染病的經(jīng)驗，才總結(jié)出“衛(wèi)氣營血”與“三焦”的規(guī)律，這個規(guī)律解釋了由于“六氣”、“時令”、“戾氣”等外界環(huán)境的過分刺激而造成的損壞和隨后的病變過程，以及人體預(yù)防功能和健康恢復(fù)過程，并在這個損害與恢復(fù)的抗?fàn)幹?，掌握各種征象，以進行辨證論治。簡化為“截斷療法”，便抽去中醫(yī)辨證論治之精髓，是倒退而不是提高?！敖財喁煼ā睂崄碓从诳股刂委煻?。試問病毒性傳染病又如何“截斷”耶？！
