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拋磚引玉，病例介紹：

患者男性，53歲，主訴“發(fā)作性心前區(qū)疼痛20天”；既往糖尿病病史3年，高血壓病史2年；查體（-），心電圖（-）；心臟超聲示EF 55%，心臟大小正常；外院冠狀動(dòng)脈造影示LM末端分叉病變（Medina 1,1,1），LM末端60%狹窄，LAD開口90%狹窄，LCX開口60%狹窄。

前方軍情，高瞻遠(yuǎn)矚：我會(huì)如何做？

錢杰教授認(rèn)為，處理左主干（LM）病變首先需造影獲得動(dòng)態(tài)圖像，并多角度分析造影結(jié)果，對(duì)于本病例需行IVUS探查LCX開口情況，首選Provisional手術(shù)策略。孫福成教授對(duì)此表示贊同，應(yīng)用IVUS探查LM末端斑塊分布情況，并建議應(yīng)用切割球囊預(yù)處理LAD開口，首選Provisional手術(shù)策略，但具體根據(jù)術(shù)中情況裁定。

是否考慮CABG？孫福成教授認(rèn)為，該病例可以完成完全血運(yùn)重建，新一代DES再狹窄率低，應(yīng)優(yōu)先考慮PCI。錢杰教授指出，應(yīng)結(jié)合患者年齡和患者意愿考慮是否行CABG。該患者55歲，應(yīng)用支架數(shù)量較少，因此建議優(yōu)選PCI。

攻城拔寨，循道分叉：四問軍情，張教授如何做？

佟子川教授認(rèn)為LAD置入兩枚支架，覆蓋對(duì)角支開口，對(duì)于LM末端病變，建議DK-Crush術(shù)式，不建議處理LCX遠(yuǎn)端病變。

錢杰教授再次強(qiáng)調(diào)，處理LCX遠(yuǎn)端病變，對(duì)于LM病變優(yōu)先行IVUS，然后進(jìn)一步?jīng)Q定LM末端病變處理策略。

錢杰教授分析IVUS圖像指出，LAD近段彌漫性病變，中段負(fù)性重構(gòu)伴心肌橋，建議LAD遠(yuǎn)端支架選擇2.75~3.0 mm直徑尺寸。LCX開口MLA為4.6 mm²，一定程度上與造影顯示LCX開口狹窄相矛盾，這主要原因有兩個(gè)，一是造影還是很難找到相應(yīng)的切線位，二是所有血管開口均存在負(fù)性重構(gòu)現(xiàn)象，因此相比于腔內(nèi)影像學(xué)，造影往往會(huì)高估血管開口的病變程度。結(jié)合IVUS結(jié)果，該病變LM病變采用Provisional策略，術(shù)者張俊杰教授非常同意。

孫福成教授建議該對(duì)角支較小，不建議導(dǎo)絲保護(hù)。

張俊杰教授發(fā)表了自己的觀點(diǎn)，認(rèn)為該患者對(duì)角支雖然較小，但從血管分布來說該對(duì)角支唯一供應(yīng)高側(cè)壁心肌，應(yīng)導(dǎo)絲保護(hù)。2.5 mm球囊預(yù)擴(kuò)張LAD后，對(duì)角支開口斑塊移位不明顯，所以應(yīng)用拘禁導(dǎo)絲而非拘禁球囊技術(shù)。

張俊杰教授回顧，其團(tuán)隊(duì)2017年發(fā)表于JACC INTERVETION雜志上的文章提到，在支架置入后，從造影角度評(píng)價(jià)LCX開口的標(biāo)準(zhǔn)有以下三點(diǎn)：（1）狹窄大于75%；（2）TIMI血流小于3級(jí)；（3）B型以上夾層。若出現(xiàn)以上情況之一，應(yīng)行球囊對(duì)吻擴(kuò)張，之后再次評(píng)價(jià)，若仍不滿意，應(yīng)行支架置入。目前尚無足夠說服力、權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示藥物球囊在Provisional 支架術(shù)處理分叉病變的療效，因此張俊杰教授不選擇藥物球囊處理該分叉病變。

拋磚引玉，病例介紹：

患者男性，77歲，冠心病病史20年；糖尿病病史10年，高血壓病史10年；于2017年5月行CABG手術(shù)（LIMA-LAD，AO-SVG-PDA，AO-SVG-D1-PLA）；2017年12月因NSTEMI再次入院，心電圖示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；造影示LIMA-LAD通暢，AO-SVG-PDA 橋血管退行性變，狹窄70%，AO-SVG-D1-PLA 序貫靜脈橋閉塞。LM末端嚴(yán)重病變，狹窄80%，LCX開口重度狹窄，LAD開口重度狹窄伴巨大血管瘤。

前方軍情，高瞻遠(yuǎn)矚：我會(huì)如何做？

孫福成教授認(rèn)為建議優(yōu)先行心肌核素檢查，明確缺血病變位置和范圍，對(duì)血運(yùn)重建治療有指導(dǎo)意義。

錢杰教授認(rèn)為因LIMA橋通暢，盡量簡單化處理，優(yōu)選LM-LCX Crossover處理。

攻城拔寨，循道分叉：三問軍情，張教授如何做？

張俊杰教授分析指出，患者為有保護(hù)LM病變，考慮采用LM-LCX Cross-over策略處理，但LCX發(fā)出時(shí)角度大，應(yīng)充分完成球囊預(yù)處理。

孫福成教授建議指引導(dǎo)管選擇Amplatz 2.0，對(duì)處理LCX病變可以提供強(qiáng)有力的支撐力。建議應(yīng)用雙導(dǎo)絲球囊進(jìn)行病變預(yù)處理。

李俊峽教授指出，Resolute Integrity由于創(chuàng)新的支架平臺(tái)設(shè)計(jì)，側(cè)孔擴(kuò)張能力大對(duì)于分叉病變處理很重要，對(duì)于Cross-over處理血管近遠(yuǎn)段直徑落差大要考慮支架直徑擴(kuò)張能力好的支架，美敦力Resolute家族支架處理該類病變有優(yōu)勢。

錢杰教授認(rèn)為該患者LCX開口角度太大，應(yīng)用旋磨風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)者需具有豐富經(jīng)驗(yàn)才可嘗試，建議應(yīng)用Guidezilla延長導(dǎo)管輔助處理。

張俊杰教授應(yīng)用NC 2.5 mm球囊反復(fù)24 atm×30 s擴(kuò)張LCX開口后，IVUS可通過LCX開口，探查示鈣化病變已被擴(kuò)張開，在Guidezilla支撐下順利置入支架。

孫福成教授指出，主動(dòng)旋磨效果往往優(yōu)于被動(dòng)旋磨，因此在鈣化很嚴(yán)重的情況下，建議積極應(yīng)用旋磨術(shù)。

錢杰教授總結(jié)，LM分叉病變宗旨還是把復(fù)雜的病變簡單化處理，應(yīng)用IVUS進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，盡量選擇單支架術(shù)式，必要時(shí)才行雙支架置入治療。