作者：孫曉杰
過去二十年間，有關邊緣型人格的深入研究在美國客體關系理論的發(fā)展上扮演了關鍵的角色。邊緣型人格所呈現(xiàn)的是幾個復合期危機的議題（Mahler 1971，Kernberg1975，Mastcrson and Rinsley1975.Adler1985）。
過去十年，“邊緣”意指一群同時擁有或是反復輪流出現(xiàn)精神官能癥以及精神分裂癥候的個案，如同王（Wong，1980）的分類，有許多不同的診斷被囊括在邊緣的分類里，包括仿佛人格（as-if）（Deutsch1934）、邊緣型精神官能癥（Stern1938）、暫時性精神分裂癥（Ambulatory Schizophrenia，Zilborg1941）、隱藏型精神分裂癥（Occult Schizophrenia，Stern1945）、精神分裂性格（Schizophrenia Character，Schafer1948）、偽精神官能癥型精神分裂癥（Pseudoneurotic Schizophrenia，Hoch and Polatin1949）、發(fā)展不全的精神分裂癥（Abortive Schizophrenia。Mayer1950）、臨床前期精神分裂癥（Subclincal Schizophrenia，Peterson1954）、精神病性格（Psychotic Character，Frosch1964）。一直到Grinker等人（1968），才對這群個案開始臨床上的實證研究。之后，Kolb和Gunderson（1980）引介了邊緣型個案的診斷式會談，進一步促成了未來的研究。
Kernberg（1967,1975）提供了有關于他所稱的邊緣型人格組合（Borderline Personality Organization）最完整的精神分析取向的理解。正如他所描述的，這群個案有一些特定的癥狀、性格結構以及發(fā)展特征。除此之外，他宣稱邊緣型個案的人格，雖然在某些領域里功能失常，但卻特殊而穩(wěn)定。他們不只是一種在精神病和精神官能癥之間擺蕩的暫時狀態(tài)而已。
就如同Kernberg描述的癥狀，這些個案常是沖動、憤怒、易于成癮、性濫交或性倒錯、身心癥傾向、恐懼、，并長期受到廣泛型焦慮的折磨。他們也易于發(fā)生解離狀態(tài)、多疑思考以及強迫思想。
結構上，邊緣型個案有自我的弱點、特殊的防御機轉（分裂、投射性認同、理想化、貶抑）以及分裂的內在客體。自我的弱點是指類似Knight（1953）最先發(fā)現(xiàn)的那些問題。這些機能障礙包括無法調節(jié)焦慮或其他情感、缺乏沖動控制的能力、升華的能力太差（指把性和攻擊沖動轉移到其他社交上適當?shù)幕顒又校ＩA需要運用自我的功能來統(tǒng)合各種沖動提出的需求和由順從更復雜的社會標準所帶來的利益。
根據Kernberg的說明，性格上的發(fā)展加速了攻擊驅力的增加。若不是因為他們先天傾向于攻擊，就是因為他們過度地受挫，所以這些人需要透過分裂機轉和過度投射壞的（攻擊型）客體，以保證內在的好客體。這種分裂和投射的結合，導致個案無能在復合期的時候統(tǒng)和好與壞的自體和客體影像。
從人格的精神分析理論去了解邊緣型人格組合，將可拓展這個分類系統(tǒng)。它包括了大部分其他嚴重的人格疾患，比如分裂型、妄想型、反社會型、被動攻擊型以及嬰兒型人格，因為所有的這些疾患都表現(xiàn)出類似的內在客體關系。從精神內在課題來診斷，鑄造了這個廣大的網，因為所有的人多多少少仍然存有他們跋涉過的每一個發(fā)展階段的遺跡。因此，每個人，不論是較統(tǒng)和或較崩解的，都有一些自我弱點和原始防御機轉的跡象，像是分裂、投射性認同、理想化以及貶抑。
進行的診斷準則，已經變得沒有如同Kernberg的概念那么廣了。窄化定義的發(fā)生，不是為了丟棄Kernberg的想法，而是將其從精神分析式的抽象概念轉譯成更敘述取向和行為取向的措辭方式。密集的實驗工作促成了這個演變。
“精神疾病診斷暨統(tǒng)計手冊第三版”（DSM-III）里頭包括了沖動、強烈不穩(wěn)定的關系、不適切的憤怒、認同障礙、不穩(wěn)定的情感、無法忍受獨處、自傷行為以及長期的空虛感和無聊感。所有上述癥狀都可以在Kernberg的概念中找到源頭，這可從分裂的內在客體關系和未能達成客體恒久性來理解。這種分裂，伴隨著不良的客體恒久性，是復合期孩童的特征。在開始看邊緣型人格的可能原因之前，我必須指出在“精神疾病診斷暨統(tǒng)計手冊第三版”里，邊緣型人格的每條診斷準則都反映出整合的失敗，而此一失敗造成了不良的客體恒久性和分裂的內在客體關系。
許多青少年和成年的邊緣型個案，他們的沖動與學步中的孩童類似。他們不考慮后果地沖向看起來像是是人滿足的客體，而忘卻目前令人挫折的客體。個案通常會轉而把藥物或酒精當成令人滿足的客體。當藥物造成痛苦或有損自我評價時，他們會很突然地戒掉不用，但總會再用。這很像復合期的孩童跑近與遠離母親的舉動。這種去與回的往復行為也延伸到治療之中。醫(yī)院里的工作人員會發(fā)現(xiàn)特別令人煩惱的是，邊緣型個案今天入院但隔天又出院了。
個案無法對基本上還不錯的關系維持一種穩(wěn)定的客體影像。當有什么東西是人挫折時，很快就變得像是什么都是壞的，此時這個因為恐懼而要避免掉的的東西會使自體也變成壞的。當藥物或一個新的關系被經驗成好的，它們就暫時像是全好且被追求，只是很快就會被丟掉罷了。邊緣型個案的沖動，來自于這些游移出現(xiàn)的全好或全壞之間的分裂，他們沒有能力將事物看成一種有好的但也有壞的部分的穩(wěn)定影像。
自體和客體世界里，相同的游移會導致關系里的沖動行為。因為邊緣型個案可能將新的關系經驗成是令人滿意的，這時迷戀可以到興奮的程度，像一種全好、共生的依戀。這種界限模糊的全好的自體他體經驗，因為缺乏客體恒久性而可以迅速變成全壞的自體他體怨恨。也就是說，在面對挫折時，無法記得好客體的存在。
當這些個案感到孤單或不被愛時，他們會試圖操縱其他人以改變自己的感覺。透過投射性認同，他們相信只要別人可以做到，他們就會覺得好。沒有被滿足時，他們就會發(fā)脾氣、威脅、哄騙——甚至企圖自殺——努力召回全好的客體并懲罰全壞的客體。他們沒有能力去形成這樣的概念——某個時候忽略他們的人，就是先前他們覺得受其所愛的同一個人。這般強烈的情緒常常導致性雜交或如“精神疾病診斷暨統(tǒng)計手冊第三版”里所描述的其他各中關系。
邊緣型個案的憤怒，同樣也來自于內在的分裂以及一種容易在忘了自對某些客體的愛時，進入全壞的自體客體狀態(tài)的傾向。他們因為自體他體界限發(fā)展不良，而易于卷入負向的投射性認同。
邊緣型人格的認同障礙來自于不良的客體恒久性以及沿著全好全壞的主軸所進行的分裂機轉。一些個案會真的說他們自己有一個好的自體和一個壞的自體。雖然邊緣型個案并沒有多重身份，但他們常常像是完全不同的人端賴他們覺得自己是被接受或是被遺棄。
邊緣型個案的情感相當?shù)匾蕾囃饨绛h(huán)境，以至于總是在游移。因為缺乏好的客體恒久性，所以如果關系暫時令人挫折的話，這些人就無法維持一種幸福的感覺。他們沒有辦法記得生命其實大部分是令人滿意的，況且有人在他們被親情剝奪或孤單時曾照顧過他們。然而和一個優(yōu)雅和善且又支持他的人在一起，他們會覺得很棒。然后，邊緣型個案這種極端的全好全壞的自體他體狀態(tài)，便造成了情緒的不穩(wěn)定。
這些個案依賴著令人滿意的外在客體，才有辦法是內在也感到愉快。他們對孤單的忍受力不好，不像大多數(shù)人那樣可以享受獨處或自己一個人去完成某事而不會覺得被遺棄；反倒像是有一個好的、照顧人的客體在心中似的。邊緣型個案在獨處時，缺乏一個恒定的、令人滿意的內在客體來陪伴他們。他們沒有那種“平靜、細小”的聲音在耳邊告訴他們一切都好。孤單時他們就忘了所有曾經陪伴他們的人。這便是客體恒久性的缺乏，好客體必須實際出現(xiàn)才有辦法提醒他們自己是有用的，這就造成DSM-III所說的，無法忍受孤獨。
全壞的自體客體狀態(tài)可能導致嚴重的刺激式自我傷害行為。個案借著傷害自來排除壓力并解除身體是界限。
長期的空虛與無聊也和易于進入全壞的狀態(tài)并且無法記起好的自體與客體有關。感到空虛也就是感到自體是耗損的（depleted）。空虛的外在相等物便是無聊，也就是說，覺得這個世界已耗損而缺乏興致。相對地，一些客體恒久性已經完全建立的個案即使在極端匱乏的狀態(tài)下也不會感到無聊。邊緣型人格違常的個案就是沒有能力可以回憶起各種內在資源。他們總是在外在世界里尋找共生母親來排除空虛和無聊。
所有DSM-III中有關邊緣型人格違常的標準都可以被看成缺乏客體恒久性和分裂的內在客體關系。因為這些邊緣型個案的特征正是典型的復合期階段孩童的特征，所以邊緣型人格違常在客體關系譜系學上是在復合的位置上，這些問題的成因最常是何內在先天過剩的攻擊、愛意沖動的相對缺損或缺少父母方面持續(xù)、認可及調和的照顧有關。
如果他的攻擊沖動過?；驉垡鉀_動缺損，復合期的孩童就必須用更多的投射機轉來保護內在脆弱的好客體以免被敵意壓垮。這個年齡層的孩子無法整合好和壞的自體和客體影像且無法建立內在穩(wěn)定的、夠好的客體影像；這個年紀的孩子必須不斷地在外在環(huán)境中尋找溫暖和關切的供應來源。
孩子會內化他們所感受到的，但那不必然是外在客體客體的真正特質，即使他們的父母事實上是很好的，他們仍然可能會把自己過剩的攻擊投射到外在客體上而后再把這第一的客體內射回來。之后，他們必須分裂掉且投射出這些新近被再內射的敵意客體。如此，根據這個理論，擁有過剩攻擊沖動的孩子便進入一種投射敵意的惡性循環(huán)里，結果是導向那分裂且投射出更多敵意的需要。
另外一種看法認為，邊緣型違常肇因于母親的撫慰能力的缺損。如同（Adler1985）所說的，無法提供同理、撫慰和認可的父母，他們的孩子就沒有機會去內化這些能力。如此，他們也就沒有學到如何去傾聽自己、撫慰自己以及如何去調和復雜的正負情緒。Masterson和Rinsley（1975）過去曾經描述過有些母親為了自己先前未被滿足的依賴需求而必須黏著孩子。這些母親對共生、依賴的行為提供肯定、支持和感情。但他們卻會對分離感到威脅而“在面對孩子任何分離-個體化的能力時，變得攻擊、批評、憤怒、收回供應與肯定。”如此便加強了嬰兒的全好和全壞分離客體關系。這使得孩子在他行為成熟時感到被遺棄，因而持續(xù)尋找著好的共生客體。
對邊緣型個案來說，分裂而缺乏客體恒久性并不必然是內在或外在客體世界中敵意增加愛意減少的結果，也可以是導因于不完善的整合性自我功能。如果自我無法在認知上整合、比較并對照好與壞自體和客體的影像，分裂客體和不良的客體恒久性將會持續(xù)。這個因素導致一個迄今仍未被充分探討的臨床現(xiàn)象：智能不足與微小腦部功能異常和邊緣型人格違常有關。
過去曾經發(fā)展出人格統(tǒng)和相當完整的成人們，在腦部受傷后整合性自我功能可能會受損而導致一種人格改變。這種由器質性損傷造成的人格可能與帶有沖動性、長期的憤怒、強烈而不穩(wěn)定的關系、不穩(wěn)定的心情以及甚至是自我傷害行為等等的邊緣型人格難以區(qū)分。如同前面提到過的，這些個案常?？梢杂迷敿毝y(tǒng)整的方式記起他們過去的關系，因為他們的長期記憶并沒有受損。他們目前的關系卻反應了他們分裂的全好和全壞客體以及他們對經驗統(tǒng)整的無能。
并非只有腦傷才會讓人回到復合期式的功能狀態(tài)，出現(xiàn)在人生某階段中的極端經驗也會造成類似的退化。有目共睹的例子是，創(chuàng)傷后壓力疾患的越南戰(zhàn)爭退伍軍人常和邊緣型違常難以區(qū)分。許多參與越戰(zhàn)的士兵當時都是十八——二十二歲。在這個青少年晚期的人生階段里，成年的認同已經鞏固而新的親密感也建立了。復合期分離的課題作為這個過程的一部分，而再度被重新啟動、重新修正。這正是青少年離開父母而開始獨立工作與社交生活的時候。而早期的分離課題又出現(xiàn)了。大學時代的青少年晚期常常借著重復地搬進搬出父母家而得以修正這些分離和依附課題。他們仍然有時依賴著他們的家人。
參考書目：《人我之間》
