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攻補(bǔ)兼施，以和為主

柴胡加龍骨牡蠣湯系和解少陽(yáng)，徹表通里，清熱鎮(zhèn)驚之劑。本方證實(shí)為太陽(yáng)、少陽(yáng)并病，過(guò)經(jīng)不解，又與陽(yáng)明合病，膽胃不和，呈現(xiàn)出邪氣彌漫，表里俱病，虛實(shí)互見(jiàn)的復(fù)雜局面。治擬攻補(bǔ)兼施，以和為主，照應(yīng)各端。在臨床使用時(shí)，要以胸滿、煩、驚、譫語(yǔ)及小柴胡湯證為主證，小便不利、一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)，可視為次證。具體的反映如下。胸滿：患者多訴胸悶或呼吸不暢，亦有胸滿與厭食并見(jiàn)者，一般都隨著病情的進(jìn)退而增減。煩：病者對(duì)人或事物有厭煩感，或臥起不安，劇則狂妄自言。此為實(shí)煩，非虛煩也。驚：病人對(duì)外客、聲音、光亮等極為敏感。聞?shì)^大聲音就驚動(dòng)不安，討厭亮光，失眠多惡夢(mèng)，甚至一合眼即見(jiàn)各種兇險(xiǎn)幻象或耳中有異聲。譫語(yǔ)：病初起時(shí)，言語(yǔ)較平時(shí)特多，喜與人訴往事，心事，委曲之嘆，絮絮不絕，多夢(mèng)語(yǔ)，甚則驚叫妄言。此外，尚可有眩暈或頭痛，心悸，沖氣上逆，面熱耳赤及臍腹筑筑動(dòng)悸等癥。合而言之，本方的具體適應(yīng)癥狀應(yīng)是口苦，咽干，目眩，往來(lái)寒熱，或不發(fā)熱，胸脅苦滿，厭食，心下痞硬，沖氣上逆，煩驚不安，失寐多言，時(shí)時(shí)錯(cuò)語(yǔ)，臍腹動(dòng)悸，二便不利，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，舌苔黃厚粘膩，脈沉而弦細(xì)或動(dòng)數(shù)?，F(xiàn)代臨床上，本方多用于治療精神、神經(jīng)方面的疾病，治效是顯著的，在病初起時(shí)用本方數(shù)劑即可見(jiàn)效，病久或重者須持續(xù)服用本方二星期后始顯療效[1]。

治療帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀

根據(jù)方證原則，柴胡加龍骨牡蠣湯證中“胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”的關(guān)鍵指征為“胸滿煩驚”，即胸脅部脹滿不適或憋悶，煩躁，不寐，膽小易驚恐，噩夢(mèng)連連，夢(mèng)語(yǔ)喃喃，夢(mèng)中易驚醒。縱觀本條文，本方證還表現(xiàn)為小便不利，譫語(yǔ)，身體困重，不可自主轉(zhuǎn)側(cè)，行動(dòng)欠靈活。除上述癥狀外，《類聚方廣義》中認(rèn)為本方還可治“大便難”。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀往往表現(xiàn)為抑郁焦慮、膽小易驚、失眠、快速動(dòng)眼睡眠期行為障礙、便秘、尿失禁或尿潴留、認(rèn)知功能損害、胡言亂語(yǔ)等，與柴胡加龍骨牡蠣湯證大部分契合，尤其與主證胸滿煩驚表現(xiàn)極為相似。根據(jù)方證對(duì)應(yīng)關(guān)系，當(dāng)證與方大部分契合時(shí)，可在原方基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁。在《傷寒論》中用柴胡加龍骨牡蠣湯主治太陽(yáng)病誤下后的變證。太陽(yáng)病本為表證，經(jīng)誤用下法治療后，邪不得出反內(nèi)傳，邪入少陽(yáng)，足少陽(yáng)經(jīng)氣不利，膽氣不舒，致足少陽(yáng)膽經(jīng)循行部位氣機(jī)不暢，故見(jiàn)胸滿；膽五行屬木，心屬火，膽火上炎，失于決斷，母病及子，擾及心神，心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，故見(jiàn)煩驚、譫語(yǔ)；手少陽(yáng)三焦經(jīng)受邪，三焦氣化失司，津液代謝異常，故見(jiàn)小便不利；少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入異常，故見(jiàn)一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。由此可見(jiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯證的病位在少陽(yáng)，病變臟腑涉及膽、心、三焦，病機(jī)為邪入少陽(yáng)，邪氣彌漫三焦，經(jīng)氣不利，心神逆亂。歷代醫(yī)家認(rèn)為帕金森病的病位在筋脈，與肝、脾、腎等臟密切相關(guān)，基本病機(jī)為肝腎不足，氣血陰陽(yáng)虧虛，筋脈失養(yǎng)，夾有風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素。如孫一奎在《赤水玄珠·顫振門(mén)》中指出，顫證的病機(jī)為木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)，實(shí)為痰火，虛則腎虧，并提出清上補(bǔ)下的治法。帕金森病伴發(fā)非運(yùn)動(dòng)癥狀尚無(wú)中醫(yī)病名，可單獨(dú)成病，歸屬于“郁證”“不寐”“便秘”等。這些非運(yùn)動(dòng)癥狀雖屬不同疾病，根據(jù)中醫(yī)學(xué)異病同治理論，在病機(jī)一致的基礎(chǔ)上可巧用經(jīng)方同時(shí)治療多個(gè)疾病。此外，非運(yùn)動(dòng)癥狀是在顫證的病理基礎(chǔ)上出現(xiàn)，其發(fā)生與顫證的基本病機(jī)密切相關(guān)，然而當(dāng)非運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn)更為突出時(shí)，更多的是由于氣機(jī)郁滯，少陽(yáng)樞機(jī)不利，病位在肝膽、心、三焦、大腸。肝主情志，氣機(jī)郁滯，則見(jiàn)焦慮抑郁情緒；郁久化火，擾及心神，心神逆亂，則見(jiàn)恐懼、失眠、快速動(dòng)眼睡眠期行為障礙；樞機(jī)不利，三焦氣化失常致水液排泄障礙，則見(jiàn)小便失禁或尿潴留；熱結(jié)聚于腸道，灼傷津液，腸道失于濡潤(rùn)，則見(jiàn)便秘。綜上所述，柴胡加龍骨牡蠣湯證與帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的病機(jī)一致，癥狀也基本一致，臨證時(shí)見(jiàn)帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀，可用柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁。加減：失眠更甚者，加用酸棗仁、夜交藤；便秘更甚者加枳實(shí)、厚樸；焦慮抑郁者加佛手、合歡花；口干口苦去生姜加荔枝核、無(wú)患子根；伴肢體酸痛不適者，加用延胡索、細(xì)辛；伴有體浮腫者加麻黃、附子利水消腫[2]。

應(yīng)用指征以精神神經(jīng)癥狀較為突出

柴胡加龍骨牡蠣湯的應(yīng)用指征以精神神經(jīng)癥狀較為突出，如癲、狂、癇、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病，失眠、煩躁、頭暈等精神抑郁癥，或過(guò)度興奮表現(xiàn)及抽動(dòng)、氣上沖等癥狀。其次少陽(yáng)病主癥胸脅部滿悶、納呆也較為常見(jiàn)。另外還會(huì)有痰濁內(nèi)盛的表現(xiàn)如麻木、酸重等癥狀。舌象以紅舌多見(jiàn)，可見(jiàn)薄黃、黃厚、厚膩苔；脈象以弦滑、弦數(shù)、弦細(xì)最多見(jiàn)[3] 。

與小柴胡湯鑒別

小柴胡湯功在和解少陽(yáng)。小柴胡湯中柴胡味苦平，入肝膽經(jīng)，透泄與清解少陽(yáng)這邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，使少陽(yáng)之邪得以疏散，為君藥。黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)之熱，為臣藥。與柴胡配伍同用，一使邪熱從外而達(dá)，一使邪熱從里下泄。半夏和生姜和胃止嘔，散結(jié)消痞，為佐藥。人參、炙甘草、大棗為使，益氣和中，扶正祛邪。全方合用起到和解少陽(yáng)邪熱。柴胡加龍骨牡蠣湯側(cè)重疏肝泄熱，鎮(zhèn)靜安神。柴胡加龍骨牡蠣湯中柴胡，行氣解郁，《滇南本草》謂其“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣”。龍骨和牡蠣鎮(zhèn)靜安神，三者共為君藥。黃芩清肝膽之熱，大黃清泄郁熱；桂枝、茯苓通陽(yáng)化氣而利小便；半夏、生姜和胃降逆，燥濕祛痰；鉛丹，《本草綱目》謂其“體重而性沉，味兼鹽、礬，走血分，能墜痰去怯，故治驚癇癲狂?！迸淙氡酒?，能增強(qiáng)姜、夏祛痰力量，使其下行，又與龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚定搐，以上共為臣藥；人參、大棗扶助正氣，能呈祛邪扶正功效，共為佐藥，全方溫清攻補(bǔ)并舉，共奏疏肝氣、清肝熱、清化痰熱、寧心安神之效。去甘草者，不欲其甘緩之性妨礙祛邪。兩方藥物運(yùn)用方面，兩方君藥柴胡平均用量之比，仍接近于原方比例2∶1。小柴胡湯在現(xiàn)代臨床運(yùn)用中，柴胡用量多為10～20g左右。柴胡用量的大小與病人的年齡、病程和發(fā)熱程度等因素有關(guān)。年齡大、體質(zhì)弱、病程長(zhǎng)、熱度低者，柴胡用量小，平均用量在10g左右，反之則柴胡用量偏大，平均在20g左右；黨參用量通常為10g上下，當(dāng)乏力口渴等氣虛津傷證候明顯時(shí)，用量增加至17g左右；當(dāng)不欲飲食、惡心嘔吐、腹脹明顯時(shí)，大棗少用或不用；當(dāng)氣虛津傷時(shí)，大棗和黨參多同用，大棗用量亦大，平均達(dá)13g，而其余各藥多為10g上下，用量變化不大。柴胡加龍骨牡蠣湯在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，柴胡用量多為10g左右，上下波動(dòng)不大，黃芩、半夏用量多在10g左右，變化亦較??；龍骨、牡蠣通常取15g，癲癇、躁狂急性發(fā)作時(shí)加至30g；茯苓通常用15g左右，當(dāng)用于癲癇或心悸失眠苔膩時(shí)，劑量可加大至30g，若肝氣郁滯、胸脅苦滿、心煩為主時(shí)，茯苓少用或不用；黨參、大棗一般用量在10g左右，當(dāng)汗多、心悸明顯時(shí)，可加大用量至14g左右；大黃用量多在3～10g，當(dāng)癥狀中有便秘時(shí)，用量相對(duì)較大，為9g；桂枝用量多在2～8g，當(dāng)出現(xiàn)汗出癥狀時(shí)，其用量小，多為2g ；其它情況下，桂枝和大黃多用在6g左右[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]張志民, 周庚生. 柴胡加龍骨牡蠣湯的運(yùn)用[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 1980(1).

[2]梁敏琴，楊楠. 柴胡加龍骨牡蠣湯治療帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的方證對(duì)應(yīng)探討[J]. 中醫(yī)雜志，2018，59(24):83-85+89.

[3]張玲玲，楊亞平. 柴胡加龍骨牡蠣湯的方證研究[J]. 中國(guó)民間療法，2005 (11).

[4]衛(wèi)向龍, 孫世發(fā), 瞿融. 小柴胡湯和柴胡加龍骨牡蠣湯方證的對(duì)比研究Ⅱ[J]. 光明中醫(yī), 2009(4).

整理丨菟絲子

校對(duì)丨蔓

圖片丨菟絲子

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