□報(bào)告者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院神經(jīng)外科 吉訓(xùn)明
隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，急性缺血性卒中已經(jīng)成為我國(guó)居民的第一死因，但靜脈溶栓的時(shí)間窗短，血管再通率較低，治療效果欠佳。隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療顯著提高了閉塞血管再通率，延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗，顯示了良好的應(yīng)用前景，成為急性缺血性卒中的重要的治療手段。
適應(yīng)證與禁忌證
目前認(rèn)為，除治療時(shí)間窗適度放寬外，其病例選擇應(yīng)基本遵循美國(guó)神經(jīng)疾病與卒中研究所組織型纖溶酶厚激活劑靜脈溶栓治療試驗(yàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考由美國(guó)介入與治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)和美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)技術(shù)評(píng)價(jià)委員會(huì)共同制定的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性缺血性卒中的研究標(biāo)準(zhǔn)。
急診全腦血管造影
急診全腦血管造影的目的是進(jìn)行全腦血管和腦灌注評(píng)價(jià)，包括血管的形態(tài)、血栓的質(zhì)地、血管閉塞部位及范圍、側(cè)支循環(huán)情況等，是影響血管再通率及預(yù)后的重要因素。推薦采用Qureshi分級(jí)量表及TICI灌注分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。
血管內(nèi)治療
動(dòng)脈溶栓 對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可以進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ類，證據(jù)水平B）；對(duì)于發(fā)病24 h內(nèi)后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可以進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ類，證據(jù)水平C）。藥物建議：推薦使用尿激酶1萬(wàn)～3萬(wàn) U/min，總劑量不超過100萬(wàn) U；重組組織型纖溶酶原激活劑1 mg/min，總劑量不超過40 mg，最佳劑量和灌注速率需進(jìn)一步臨床研究支持。
動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓 對(duì)于大動(dòng)脈閉塞、靜脈溶栓無(wú)效以及靜脈溶栓禁忌的患者，進(jìn)行動(dòng)脈溶栓可能是合理的，需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)（Ⅱb 類，證據(jù)水平B）。
機(jī)械取栓推薦 微導(dǎo)管超選造影證實(shí)血栓長(zhǎng)度＞8 mm、后循環(huán)病變、心原性栓塞、靜脈溶栓無(wú)效及其他影像學(xué)證實(shí)為大血管閉塞的患者，建議優(yōu)先機(jī)械取栓（Ⅰ類，證據(jù)水平C）。支架取栓系統(tǒng)（如Solitaire和Trevo）通常優(yōu)先于螺旋取栓器（如Merci）（Ⅰ類，證據(jù)水平A）。除Solitaire、Penumbra和Trevo之外的機(jī)械取栓系統(tǒng)的作用尚不肯定（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。
急診血管成形術(shù) 急診顱內(nèi)外血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定（Ⅱb 類，證據(jù)水平C）。
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