魏雪舫
溫病學(xué)說(shuō)，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在秦漢之前就有了關(guān)于溫病的記載，如馬王堆出土醫(yī)書(shū)中載有《導(dǎo)引圖·引溫病》，即有用醫(yī)療功法治療溫病之類(lèi)時(shí)行熱病的方法。在約與同時(shí)期的張家山漢簡(jiǎn)《脈書(shū)·病候》62號(hào)簡(jiǎn)上寫(xiě)有“頭、身痛，汗不出，而渴，為溫”的字句。此后在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等醫(yī)書(shū)中更集中論述了一些有關(guān)溫病以及疫癘病的篇章。
按理仲景在論述外感熱病的同時(shí)，對(duì)以前已有的溫病內(nèi)容不加以引述或總結(jié)是不可能的。從王叔和《傷寒例》中所說(shuō)的“冬溫之毒，與傷寒大異……，為治不同，證如后章”和“以此冬傷于寒，發(fā)為溫病，脈之變證，方治如說(shuō)”等看，若“仲景舊論”沒(méi)有這些內(nèi)容，他是不會(huì)在書(shū)前反復(fù)提到多種溫病及時(shí)行疫氣的。據(jù)以上分析，仲景原著對(duì)溫病及六淫病證本應(yīng)有詳細(xì)論述，絕不會(huì)僅“詳于寒而略于溫”。
仲景遺著，雖經(jīng)王叔和搜集編次，但又歷經(jīng)戰(zhàn)亂，原書(shū)內(nèi)容散失甚多，至宋代林億等整理成《傷寒論》《金匱要略》時(shí)已非其全。正是因?yàn)槿鄙贉夭≌撌?，方有宋?b>朱肱、郭雍等補(bǔ)亡之作 。從桂林古本《傷寒雜病論》載有溫病專(zhuān)篇及六淫各論來(lái)看，這與《傷寒例》所說(shuō)的各種溫病“證如后章"，“方治如說(shuō)”相一致。
桂本六淫病有《傷暑》、《熱病》、《濕病》，《傷燥》、《傷風(fēng)》，《寒病》等脈證并治，其中《傷暑》《濕病》除與《金匱》所載“濕、暍”條文相同者外，尚多出內(nèi)容若干條，至于其余四淫如“風(fēng)、寒、燥、熱”等證治，則宋本俱巳散夫。另經(jīng)初步分析，桂本《溫病篇》結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，措語(yǔ)精深，行文句式與《傷寒論》同，論溫各條，方證相應(yīng)，辨治觀點(diǎn)符合仲景思想。該篇內(nèi)容除“風(fēng)溫”、“濕溫”，部分與《脈經(jīng)》所述有相似之處外，其余有關(guān)各種溫病的成因及證治，既不同于古今之溫病認(rèn)識(shí)，更未見(jiàn)于任何載籍，再結(jié)合全書(shū)內(nèi)容，也未發(fā)現(xiàn)有后世醫(yī)家增入的觀點(diǎn)和作偽的痕跡，這些都足以說(shuō)明桂林古本的成書(shū)年代是比較早的。盡管該書(shū)之真?zhèn)坞y以確考落實(shí)，亦未能肯定《溫病篇》即仲景原著，然作為醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，似可借以了解溫病學(xué)說(shuō)在較早時(shí)期的認(rèn)識(shí)和發(fā)展情況，故將原文錄出，略作探析(為便于加標(biāo)條號(hào))。
《溫病脈證并治》(方藥從略)
1、溫病有三：曰春溫、曰秋溫、曰冬溫，此皆發(fā)于伏氣。夏則病暑，而不病溫。
2、冬傷于寒，其氣伏于少陰，至春發(fā)為溫病，名曰春溫。
3、夏傷于濕，其氣伏于太陰，至秋燥乃大行，發(fā)為溫病，名曰秋溫。
4，氣不當(dāng)至而至，初冬乃大寒，燥以?xún)?nèi)收，其氣伏于厥陰，冬至后天應(yīng)寒而反溫，發(fā)為溫病，名曰冬溫。
5、春秋病溫，此其常；冬時(shí)病溫，此其變。冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫，此非其時(shí)而蓄其氣，及時(shí)不病，至春乃發(fā)，名曰大溫。此由冬不藏精， 氣失其正，春時(shí)陽(yáng)氣外發(fā)，二氣相搏為病則重。醫(yī)又不曉病源，為治乃誤。尸氣流傳，遂以成疫。
6、病春溫，其氣在上，頭痛，咽干，發(fā)熱，目眩，甚則譫語(yǔ)，脈弦而急，小柴胡加黃連牡丹湯主之。
7、病秋溫，其氣在中，發(fā)熱口渴，腹中熱痛，下利便膿血，脈大而短澀，地黃知母黃連阿膠湯主之；不便膿血者，白虎湯主之。
8、病冬溫，其氣在下，發(fā)熱，腹痛引少腹，夜半咽中干痛，脈沉實(shí)，時(shí)而大數(shù)，石膏黃連黃芩甘草湯主之；不大便六七日者，大黃黃芩地黃牡丹湯主之。
9、病大溫，發(fā)熱，頭暈 ，目眩，齒枯，譫語(yǔ)，不省人事，面色乍青乍赤，脈急大而數(shù)者，大黃香蒲湯主之。若喉閉難下咽者，針少商令出血；若脈乍疏乍數(shù)，目?jī)?nèi)陷者死。(本條原在15條之前，為便于討論，今移于此。)
10、病溫，頭痛，面赤，發(fā)熱，手足拘急，脈浮弦而數(shù)，名曰風(fēng)溫，黃連黃芩梔子牡丹芍藥湯主之。
風(fēng)溫者，因其人素有熱，更傷于風(fēng)，而為病也。脈浮弦而數(shù)，若頭不痛者，桂枝去桂加黃芩牡丹湯主之。(湘古本作“桂枝湯加黃芩牡丹皮主之”。本文原在16條之前，因其內(nèi)容是對(duì)風(fēng)溫的進(jìn)一步解釋?zhuān)室朴陲L(fēng)溫條后合在一起討論。)
11、病溫，其人素有濕，發(fā)熱，唇焦，下利，腹中熱痛，脈大而數(shù)，名曰濕溫，豬苓加黃連牡丹湯主之。
12，病溫，舌赤，咽干，心中煩熱，脈急數(shù)上寸口者，溫邪干心也，黃連黃芩阿膠甘草湯主之。
13、病溫，口渴，咳嗽，衄不止，脈浮而數(shù)大，此溫邪乘肺也，黃芩石膏杏子甘草湯主之。
14、病溫，發(fā)熱，腰以下有水氣。甚則少腹熱痛，小便赤數(shù)，脈急而數(shù)，下尺中者，此溫邪移腎也，地黃黃柏秦皮茯苓澤瀉湯主之。
15、溫病，下之大便溏，當(dāng)自愈；若下之利不止者，必腹?jié)M，宜茯苓白術(shù)甘草湯主之。
16、若伏氣病溫，誤發(fā)其汗，則大熱煩冤，唇焦目赤，或衄或吐，耳聾，脈大而數(shù)者，宜白虎湯；大實(shí)者，宜承氣輩；若至十余日則入于里，宜黃連阿膠湯。何以知其入里？以脈沉而數(shù)，心煩不臥，故知之也(“或衄或吐”湘古本作“或吐血衄血”)。
17、病溫，治不得法，留久移于三焦。其在上焦，則舌蹇神昏，宜梔子湯；其在中焦，則腹痛而利，利后腹痛，唇口干燥，宜白虎加地黃湯；其在下焦，從腰以下熱，齒黑，咽干，宜百合地黃牡丹半夏茯苓湯。 (桂本《溫病篇)終)
探析討論
從桂林古本《溫病篇》所述病機(jī)和六淫病名來(lái)看，當(dāng)是源于{內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必病溫”及“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”等，以及《難經(jīng)》“傷寒有五”之說(shuō)。此外，與《六元正紀(jì)大論》、《本病論》諸篇中對(duì)秋冬春三季、因氣候失常、應(yīng)寒反溫、而皆可導(dǎo)致溫病發(fā)生的認(rèn)識(shí)也有一定關(guān)系，故桂本除“春溫”外尚有“秋溫”、“冬溫”之病。值得注意的是《溫病篇》已和其它外感熱病(六淫)嚴(yán)格劃分界限，基本明確了溫病的性質(zhì)(溫?zé)?/span>)與種類(lèi)，并對(duì)溫病的不同類(lèi)型及其因脈證治規(guī)律進(jìn)行了詳細(xì)的辨別，從而確立了溫邪致病的基本概念與治療法則。
桂本所論伏邪溫病有春溫、秋溫、冬溫、大溫等。觀其所謂伏邪溫病，實(shí)際上是根據(jù)發(fā)病初起的證候表現(xiàn)，結(jié)合四時(shí)常氣和變氣的性質(zhì)來(lái)推測(cè)判斷的，由于伏邪溫病初起即見(jiàn)里熱熾盛，又與當(dāng)令時(shí)邪的致病特點(diǎn)不相一致，故推斷出其成因可能是上一季節(jié)感受了時(shí)令之邪伏藏體內(nèi)，在發(fā)病的時(shí)侯，遇溫邪而觸發(fā)。從所說(shuō)的伏邪俱伏于三陰之經(jīng)來(lái)看，大多屬于陰虛陽(yáng)亢之人，患發(fā)化火傷陰之溫病，它和新感溫病不同的地方主要是沒(méi)有表證，初起即出現(xiàn)病情較重的里熱證候。其伏邪發(fā)病規(guī)律，不光是一種冬之伏寒發(fā)春之春溫，還有夏之伏濕發(fā)秋之秋溫、秋之伏燥發(fā)冬之冬溫以及冬之伏溫發(fā)春之大溫等。盡管這些都是作為推求致病原因的一種解釋?zhuān)湔J(rèn)識(shí)巳超出《內(nèi)經(jīng)》范疇，且與后世伏邪溫病的分類(lèi)有所不同。桂本沒(méi)有“伏暑”之說(shuō)，認(rèn)為“夏則病暑，而不病溫”，暑乃中暍之病，在六淫各論中有《傷暑》專(zhuān)篇，故夏之伏邪只有伏濕而沒(méi)有伏暑。其“冬溫”之病，乃秋之伏燥所致，既不同于“伏暑晚發(fā)”或“冬月伏暑”之證，更與現(xiàn)在說(shuō)的冬溫屬新感溫病含義有別。其“秋溫"一病，雖屬伏濕化燥，但不同于今之濕熱證，也與證分溫涼之秋燥毫無(wú)關(guān)系。“秋溫”病名，今已不用，文獻(xiàn)亦概不多見(jiàn)，宋·郭雍《傷寒補(bǔ)亡論》提到“秋溫成疫”，乃瘟疫之類(lèi)。即如清代薛瘦吟說(shuō)： “伏氣有二，傷寒伏氣，即春溫夏熱病也；傷暑伏氣，即秋溫冬溫病也”(見(jiàn)《冷廬醫(yī)話》)。薛氏所謂“秋溫”，系“伏暑秋發(fā)”之義。此外，《中醫(yī)大辭典·內(nèi)科分冊(cè)》載有秋溫詞條，引述《溫?zé)峤?jīng)解·客氣溫病治法》所列各種秋溫證治，實(shí)即一般熱病發(fā)于秋季者而名秋溫，皆與桂本所論“伏氣秋溫”根本不同。其“大溫”一病，乃冬之伏溫，遇春之溫邪，伏溫化火，溫毒成疫之重證，“大溫”病名，古今未見(jiàn)。
桂本新感溫病則有“風(fēng)溫”、“濕溫”兩種，如第10條所云風(fēng)溫之證，“因其人素有熱，更傷于風(fēng)，而為病也。”即陽(yáng)氣偏亢，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)熱相搏，傳變迅速。但風(fēng)溫初起不會(huì)立即出現(xiàn)里熱熾盛，有時(shí)尚可兼有表證，又因?yàn)椴皇欠八?，則四時(shí)皆能發(fā)病，故應(yīng)屬于后世所謂“新感溫病”范圍。風(fēng)溫之脈，“浮弦而數(shù)”，為風(fēng)熱交熾，肝陽(yáng)上擾，內(nèi)風(fēng)欲動(dòng)之象，出現(xiàn)“頭痛、面赤、發(fā)熱”，且“手足拘急”，巳為抽搐之前兆。證屬風(fēng)溫化火，故藥用黃連黃芩梔子苦寒降火以抑其亢陽(yáng)，丹皮芍藥涼血平肝以緩其拘急。溫病頭痛異于風(fēng)寒，若頭不痛者，是溫邪之未急，熱毒之未 深，屬于風(fēng)溫輕證，方用“桂枝湯去桂枝加黃芩牡丹皮”，有似黃芩湯之清熱加丹皮以涼血，此時(shí)火未炎上，故黃連梔子之苦寒暫可緩施。據(jù)方義分析，此系熱重于風(fēng)之證，溫邪忌散，熱清則風(fēng)亦自去。吳鞠通《溫病條辨》第一方之取法桂枝湯，正為溫病“初起惡風(fēng)寒者”兼有表證而設(shè)，義與此合，只不過(guò)因表證之有無(wú)，以決定桂枝之去留。本條所論即《傷寒論》第六條所說(shuō)之風(fēng)溫證，因風(fēng)溫初起，脈浮有如太陽(yáng)之表，容易誤認(rèn)為是風(fēng)寒而治以辛溫，故列于此與“太陽(yáng)中風(fēng)證”相鑒別，沒(méi)有舉示風(fēng)溫證治之法，因此太陽(yáng)病是不會(huì)有“太陽(yáng)風(fēng)溫”一證的。若伏邪溫病，絕無(wú)表證，脈亦不浮，發(fā)病即里熱巳甚，又何以會(huì)誤為是太陽(yáng)病而治之以辛溫呢?正是由于風(fēng)溫初起，腎水未涸，陰液未竭，即使誤用汗、下及火劫等法，則雖逆尚可引日。“若伏氣病溫，誤發(fā)其汗”，則“大熱煩冤”，不可終日矣。
第11條所論濕溫之證，亦非伏邪，本素體多濕，復(fù)受溫邪，隨感隨發(fā)，四時(shí)皆可有之，只是夏秋之際，熱濕偏盛，發(fā)病較多。濕熱之邪傷及脾胃，故下利，腹中熱痛；熱重于濕者，亦可傷陰灼液，故發(fā)熱，唇焦。對(duì)“其人素有濕”能夠化熱成溫的機(jī)理，用葉天士所說(shuō)的“有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱來(lái)解釋?zhuān)顬榍‘?dāng)。濕溫之脈大而數(shù)，大則兼滑，人必體胖濕盛，數(shù)則為熱，濕熱成溫之象。此與第3條伏濕化燥之秋溫的病機(jī)不同。然濕溫化熱亦傷陰耗液，故用豬苓湯利濕滋陰，加黃連丹皮瀉熱堅(jiān)腸，涼血除溫。此燥濕兼治之法，既清濕熱又護(hù)陰液之妙劑也。
關(guān)于溫病證治，雖然向來(lái)有人認(rèn)為《傷寒論》固有治溫之法，無(wú)需他求，但畢竟只能從字里行間求得借鑒，而在很多問(wèn)題上終未能令人滿意。尤以“陽(yáng)明為成溫之藪，古來(lái)皆無(wú)異說(shuō)，皆以《傷寒論》方為治”(《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)·卷六》)的觀點(diǎn)影響深遠(yuǎn)。用陽(yáng)明病統(tǒng)屬溫病的問(wèn)題，今從桂本來(lái)看，則尚有待研究。如第8條所論“冬溫”，為秋之燥邪伏于厥陰，至冬、天應(yīng)寒而反溫，非節(jié)之暖，氣失其正，觸動(dòng)伏邪而發(fā)熱。熱邪趨于厥陰之所轄，故痛引少腹。夜半乃由陰出陽(yáng)之時(shí)，本巳陰傷液枯，故咽中干痛夜半更劇。其脈沉實(shí)，溫邪在下，時(shí)而大數(shù)，伏氣外發(fā)，與陽(yáng)明氣熱脈之洪大不同。方用石膏甘草解其肌熱，黃連黃芩清其伏溫，溫邪內(nèi)發(fā)，與陽(yáng)明之傳經(jīng)熱邪有異，故雖用甘寒清解，又必助苦寒之抑降，此白虎之變法也。若不大便六七日，熱蓄于內(nèi)，胃腸津枯，方用大黃黃芩清熱下結(jié)，地黃丹皮涼血滋液。冬溫之便結(jié)，為溫邪稽留，陰虛液灼所致，有異于陽(yáng)明病熱結(jié)腑實(shí)之急下存陰，故不用枳樸芒硝，然既巳腸燥熱結(jié)，亦需用下，而必合以清熱除溫，涼血滋液之品，此承氣之變法也。從這里可以看出，溫病自有其特殊病機(jī)，與陽(yáng)明病外邪入里之出現(xiàn)經(jīng)腑證，雖表現(xiàn)為陽(yáng)熱亢進(jìn)，但未必即化燥傷陰，津枯液涸，因此，兩者是有所不同的。
綜觀桂本《溫病篇》，除春溫、秋溫、冬溫、大溫以及風(fēng)溫、濕溫等證治之外，其余諸條，皆為論述溫病過(guò)程中因病變趨向不一和侵犯臟腑不同而出現(xiàn)的各種表現(xiàn)與溫病誤下誤汗所致變證的救治措施，篇末則集中討論了溫病后期的有關(guān)治療問(wèn)題。至于所說(shuō)的“溫邪久留，移于三焦”，系泛指人體上中下三個(gè)不同部位，是從病之趨向而言，與后世溫病學(xué)說(shuō)的三焦辨證含義有別。
總之，桂本所論主要是“伏邪溫病”，屬于溫?zé)嵋活?lèi)，以苦寒治溫為主。其各種溫病，多為陽(yáng)亢陰虛之體，瘦而火旺之人，患發(fā)溫邪致病，故在病變過(guò)程中，極易化燥傷陰。由于陽(yáng)亢沒(méi)有表證，而陰虛則必須救液，故以清熱降火，涼血解毒，滋陰潤(rùn)燥為治療大法。具體用藥則以黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃、石膏、知母，生地、丹皮、芍藥、阿膠、百合等苦寒和護(hù)陰藥為主。《溫病篇》內(nèi)容與后世溫病范圍有所不同，不包括“暑溫、伏暑、秋燥”等病證，即所論“濕溫”一證，也與今之濕溫概念有別，故其溫病含義及治法比較單一，遠(yuǎn)不如現(xiàn)在的溫病學(xué)說(shuō)內(nèi)容豐富完備。但這在很早以前即能認(rèn)識(shí)伏氣溫病所特有的病機(jī)，并將溫病和其它六淫致病區(qū)別開(kāi)來(lái)，不能不說(shuō)是一個(gè)偉大的貢獻(xiàn)，今天看來(lái)仍具有一定的參考價(jià)值。因此，桂林古本《溫病篇》及六淫各論，可以說(shuō)是開(kāi)溫病學(xué)說(shuō)之先河，肇六淫辨治之起端的寶貴文獻(xiàn)?？上У氖?，古本發(fā)現(xiàn)太晚，千古以來(lái)，人所未見(jiàn)，以致使溫病學(xué)說(shuō)在發(fā)展過(guò)程中，經(jīng)歷了一個(gè)極其漫長(zhǎng)的歷史時(shí)期，走了不少?gòu)澛?。撫今追昔，?shí)在令人感嘆不已！以上膚淺之見(jiàn)，謬誤難免，敬希方家指正。（原文載 國(guó)醫(yī)論壇 1992；（1）：5—8。）
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