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第221條 陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ)。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。
這節(jié)你們看看跟前頭「陽(yáng)明病，脈遲」那節(jié)開(kāi)始是一樣。脈浮而緊，這是太陽(yáng)傷寒脈；咽燥口苦，這是少陽(yáng)證；腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，這一系列這都是陽(yáng)明病。那么身重呢，說(shuō)明身上還有濕，那么這個(gè)也是三陽(yáng)合病了。不過(guò)它著重在陽(yáng)明病，所以這個(gè)不說(shuō)是三陽(yáng)合病了，而它說(shuō)是個(gè)陽(yáng)明病，因?yàn)殛?yáng)明病的這個(gè)癥候特別明顯，尤其外證「發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱」，那么這也是三陽(yáng)合病。
你看看在這個(gè)階段上不能吃瀉藥，不能夠用承氣湯。前頭那節(jié)，208條你們對(duì)照看更好，「陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘」，那么這一段也是不可以吃大承氣湯，不但大承氣湯不可以，其它承氣湯也不可以用。所以它擱個(gè)「雖」字呀，雖然汗出不惡寒，這個(gè)陽(yáng)明病的征候已顯了，但是這個(gè)時(shí)候「其身必重，短氣，腹?jié)M而喘」，言外之意就是不能吃瀉藥，還不能夠下，你看這一段前后對(duì)照就看出來(lái)了。
這一段也有「腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重」，差個(gè)「短氣」，事實(shí)上腹?jié)M而喘就包含著短氣了，喘了就是短氣嘛。所以在這個(gè)時(shí)候，純粹是內(nèi)熱了，但是身還有濕，不過(guò)這個(gè)濕輕了，不像上邊這個(gè)三陽(yáng)合病那個(gè)濕，那個(gè)濕是身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，那個(gè)沉地厲害，這個(gè)就是身重而已，所以擱到最后了，這個(gè)濕比較少，陽(yáng)明病偏多，所以它叫陽(yáng)明病，它不叫三陽(yáng)合病了。
但是既然還有身重，就不能吃瀉藥，身重說(shuō)明有濕，說(shuō)明里頭還沒(méi)成實(shí)，那么這時(shí)候發(fā)汗行不行呢？更不行了，它內(nèi)熱呀，里熱是不能夠發(fā)汗。若發(fā)汗則燥，那么一發(fā)汗啊，奪其津液，內(nèi)熱更盛。心憒憒，這個(gè)憒憒呀，就是悶、亂，咱們說(shuō)的那個(gè)昏憒就是這個(gè)憒呀，昏亂、胡涂。那么這個(gè)熱攻沖頭腦了，所反譫語(yǔ)，這就是胃不和的一個(gè)傾向了，這個(gè)時(shí)候你們看看用什么藥，這一個(gè)譫語(yǔ)、心憒憒的這種情形有用承氣湯的機(jī)會(huì)，但是它沒(méi)說(shuō)。
那么一開(kāi)始呢，「陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口若，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重」這一個(gè)呢，正可以用白虎湯，那是沒(méi)問(wèn)題的，因?yàn)楦邦^這個(gè)三陽(yáng)合病是一樣，雖然偏于陽(yáng)明，但是并沒(méi)達(dá)到胃家實(shí)的癥候，所以這個(gè)時(shí)候只能夠清肅內(nèi)外之熱了，而且脈還浮。
那么要是經(jīng)過(guò)發(fā)汗藥，里頭津液更傷，所以陽(yáng)明病就怕傷津液，它本來(lái)津液就要外出，就有一些不守的樣子，陽(yáng)明病是蒸蒸汗出啊，那么最怕發(fā)汗，一發(fā)汗再奪其津液，里頭馬上就干，所以一發(fā)汗則躁。這個(gè)躁和煩還是不一樣的，這個(gè)煩呢是熱，只是心煩；可躁是亂，躁動(dòng)不安。所以這個(gè)我們?cè)谌幤?，出現(xiàn)這個(gè)躁是不好的現(xiàn)像，躁則擾啊、亂啊，那么主要就言其胃中干，胃氣不和的這個(gè)情形，這個(gè)比較厲害，不是光煩熱而已了?！感膽|憒，反譫語(yǔ)」，人有悶亂、胡涂、說(shuō)胡話，那么這個(gè)時(shí)候有用承氣湯的機(jī)會(huì)，但是不一定給用大承氣湯，所以它沒(méi)說(shuō)，像調(diào)胃承氣湯啊、小承氣湯啊，或者小量用都可以的。
那么它這一篇的著重在下，臨床上任何人到這時(shí)候也不會(huì)用發(fā)汗藥，所以它這個(gè)沒(méi)明點(diǎn)出來(lái)。如果加燒針，這也是不可能的事，那么用燒針逼取大汗，比這個(gè)發(fā)汗還厲害了。必怵惕，煩躁不得眠，怵惕就是驚恐，這個(gè)前頭也有，咱們說(shuō)桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣呀，或者桂枝甘草湯加龍骨牡蠣呀就是了，用這類方劑治這個(gè)驚狂了，所以這個(gè)以火激熱，那更熱了，那這里它沒(méi)提，因?yàn)檫@個(gè)情形前頭已經(jīng)有了，所以略過(guò)，它在這里注重下，因?yàn)殛?yáng)明病注重下。
那么這個(gè)時(shí)候也不能用瀉藥的，所以「若下之，則胃中空虛」，胃還不實(shí)呀，所以下了之后胃中空虛，空，什么都沒(méi)有呀，由于瀉藥而使之虛。那么「邪之所湊，其氣必虛」，胃虛了這個(gè)客邪之氣都入這塊來(lái)，所以客氣動(dòng)膈?？蜌鈩?dòng)膈就指著客熱邪氣啊動(dòng)這個(gè)胸膈，所以心中懊惱。舌上胎者，舌上也有苔，大概這類都是白苔了，這個(gè)情形用梔子豉湯主之，梔子豉湯治其虛煩。
它這個(gè)胃里頭沒(méi)有實(shí)，胃中不實(shí)，這就是說(shuō)發(fā)汗吐下后造成虛煩的癥候，所以下不得的，一下它變成遺熱不去，但是胃還虛了，所以發(fā)生虛煩的這種心中懊惱的癥候。那么這個(gè)病變呢，連續(xù)舉這個(gè)底下這兩段啊，《醫(yī)宗金鑒》呢，把它擱到一起了，還是對(duì)的，不過(guò)這個(gè)書(shū)呢把它分開(kāi)了，分開(kāi)了也行。
第222條 若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。
這都是指下之后的情形，這個(gè)陽(yáng)明病是需要下的，但是呢還不到下的時(shí)候，你誤下了、太早下了，造成的危害挺多，這個(gè)變證也挺復(fù)雜。若渴欲飲水，口干舌燥者，本白虎湯證它不那么渴，只是口舌干燥而已，由于下傷津液，那么它才渴欲飲水，當(dāng)然也有口干舌燥了，所以這時(shí)候只用白虎湯不行了，得加人參，健胃滋液。咱們也講過(guò)這個(gè)方劑，這里就是用白虎湯加人參，這是第二段。這都是在下后造成的這種變證。
第223條 若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
它這個(gè)前頭不也有那么一段嘛，「陽(yáng)明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈」，它本來(lái)是太陽(yáng)病，里有停水，表不解的這么一種病，可是他能吃，胃氣強(qiáng)，突然之間，就汗出而解，所以胃氣強(qiáng)、谷氣盛也能袪水的，后世說(shuō)這個(gè)胃屬土啊，它能治水啊，所以不應(yīng)該下，你下了，胃虛了就不能治水了，是不是？
那么這一段就是這樣，不當(dāng)給吃瀉藥產(chǎn)生變證，它給你舉了三個(gè)，頭一個(gè)是虛煩；第二個(gè)傷了津液了，那么口中干欲飲，這涉及到白虎加人參湯，本來(lái)是白虎湯證的；第三個(gè)由于虛其胃而使小便不利，小便不利，內(nèi)里頭停水影響表熱、外熱，外有郁熱，所以脈浮發(fā)熱。那么有了停水了，就小便不利，咱們說(shuō)這個(gè)水不化氣了，人就煩渴，跟五苓散那個(gè)渴一樣。
小便不利這個(gè)廢水排不出去呀，這個(gè)新水它就不吸收，不吸收這個(gè)組織上缺少水，它反映到人體呢，人就覺(jué)渴，所以這種渴它就是小便不利造成的。那么這樣地呢必須用豬苓湯，以利小便?？墒沁@個(gè)豬苓湯對(duì)五苓散來(lái)說(shuō)呀，里頭藥物不同啊，咱們可以分析。
這個(gè)五苓散治氣上沖，因?yàn)橛霉鹬α耍运蓄^暈、心悸。這個(gè)五苓散證，有頭暈，為什么呢？它這個(gè)胃有停水，胃停水多，而且它又有蒼朮，它是這個(gè)偏于有表證的小便不利，那么這豬苓湯就不是了。豬苓湯這幾味藥啊都是寒性利尿藥，一方面利小便，一方面解熱，它不是氣上沖，它水不在上頭，沒(méi)有在上頭，所以我們用豬苓湯啊全是在由于小便不利而下腹膀胱地方有這種重重而發(fā)炎癥時(shí)，用這個(gè)是最好的，尤其咱們這個(gè)沁尿系感染，就用這個(gè)豬苓湯加生薏仁，如果這個(gè)人呀，大便也稍干一點(diǎn)，就少加大黃，這個(gè)大黃啊不要重，擱一錢(qián)，現(xiàn)在說(shuō)就是3克了，因?yàn)榇簏S這個(gè)藥啊，重用它通大便，少用它就走前陰，它不瀉的。
一般就是用豬苓湯擱生薏仁就行，這個(gè)生薏仁呀要擱，就得重用。所以這個(gè)豬苓湯治這個(gè)淋病啊、泌尿系感染啊這個(gè)急性的腎盂腎炎什么的都好使，可得加味，加薏苡、赤小豆都行，那薏苡仁最好，它小便一利，熱也解了，渴也不渴了。那么這個(gè)治渴的利尿藥，它一定有豬苓，豬苓這味藥它止渴，它利尿之中起解渴的作用，五苓散里頭也有豬苓。那么它把桂枝換成這個(gè)滑石了，那么這個(gè)滑石也是寒性利尿藥，那么它也不用蒼朮，另外加上阿膠。阿膠這個(gè)藥啊，它是個(gè)養(yǎng)血的，它止血嘛。那么由于被熱所傷，加上阿膠，對(duì)于陰分它也好，所以有小便走血的時(shí)候，這個(gè)藥也有可用的機(jī)會(huì)。
第224條 陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。
真正到這個(gè)陽(yáng)明病，陽(yáng)明病法多汗，汗出的相當(dāng)多，內(nèi)里頭馬上就燥結(jié)的時(shí)候，這個(gè)渴它是由熱來(lái)的，是因?yàn)榻蛞簜省?/u>由于里熱對(duì)人身上的體液耗傷的厲害，如果再用豬苓湯利小便，會(huì)造成里頭的津液更傷，所以這里說(shuō)了為什么不可以用豬苓湯，因?yàn)楹钩龆嘣斐晌钢性?，再用就更傷津液了?/span>
第225條 脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。
那么這一段，我們?cè)谔?yáng)篇里頭講那個(gè)白虎湯，提到過(guò)「脈浮滑」就是表熱里寒，那個(gè)時(shí)候它后邊也注了說(shuō)了「恐怕是白通湯」，所以那個(gè)和這一段都是竄了，那個(gè)脈浮滑絕不是表熱里寒，看這個(gè)是表熱里寒，那個(gè)脈浮滑就是表里俱熱，就是內(nèi)外俱熱啊。
那么這個(gè)呢，假設(shè)是表熱里寒，它是沖著少陰病說(shuō)的，少陰病也在表，表熱里寒，同時(shí)下利清谷，得用四逆湯，前面不也說(shuō)了，表證同時(shí)有下利清谷的情形，得先救其里，宜四逆湯。表里同時(shí)有病，那么下利清谷、里虛得厲害時(shí)，舍表救里這也是定法了，但是用四逆湯不如用白通湯。所以那個(gè)我們講那節(jié)的時(shí)候，我讓你們都翻翻后頭，那王叔和他們都注了，說(shuō)那個(gè)白虎湯表熱里寒，一說(shuō)呢就是白通湯，恐怕是這一節(jié)，那一節(jié)不會(huì)是白通湯，脈浮滑不會(huì)是白通湯。
那脈浮還是表，遲是里寒，這個(gè)脈與這個(gè)表熱里寒的斷語(yǔ)都對(duì)了，那么如果要是兩解其表里就應(yīng)該用白通湯，白通湯它有哪些藥物，有附子、干姜，然后擱大蔥的蔥白，這個(gè)蔥白是個(gè)發(fā)汗藥、溫性的發(fā)汗藥。后邊那個(gè)少陰病下利，咱們后頭有的，就用白通湯，那么這個(gè)跟我們用葛根湯治陽(yáng)性那個(gè)太陽(yáng)陽(yáng)明合病的那個(gè)下利是一樣的。
下利現(xiàn)表證，有用解表治下利這么個(gè)手段。它的這個(gè)病下利，它是一個(gè)病，就是痢疾了，要是它現(xiàn)表證就要由表解，疾病的反應(yīng)就是這樣的，所以你吃葛根湯一發(fā)汗，熱一出里就好了。那么如果現(xiàn)于陰證，你用葛根湯是不行的，需要用白通湯，這個(gè)白通湯，它既溫里也解表，也是個(gè)兩解的法則。
那么這個(gè)地方它說(shuō)是表熱里寒，表熱，有表證的熱像，里寒就是指下利清谷了，那么這個(gè)我認(rèn)為用白通湯還是比較恰好的。這個(gè)我做過(guò)研究，這個(gè)在這一段上沒(méi)批，可是在白虎湯上它批了，什么亦云白通湯，白虎湯恐怕不對(duì)，它就是沖著表熱里寒這四個(gè)字說(shuō)的。
那么這一段呢，如果就用四逆湯也不算錯(cuò)。所以咱沒(méi)法說(shuō)，也不用給改了。當(dāng)這個(gè)表證、里證同時(shí)存在，這個(gè)里證要是虛寒的，可以先救里而后解表，有這么一個(gè)治法。我們上次討論的白虎湯，我們就提到這個(gè)了，說(shuō)過(guò)有這么一節(jié)。它這個(gè)書(shū)多少是有錯(cuò)誤的地方，這個(gè)錯(cuò)是因?yàn)檫@書(shū)王叔和也是搜集的，也不是現(xiàn)成的東西，他也找多少本盡抄寫(xiě)的，那么這里錯(cuò)誤的地方是不少，陳修園說(shuō)此書(shū)不應(yīng)有錯(cuò)，他說(shuō)王叔和去后漢為時(shí)不遠(yuǎn)，這也是個(gè)看法了，那么實(shí)際呢這是有錯(cuò)，那么這個(gè)表熱里寒呢，我認(rèn)為向同學(xué)們講少陰病的時(shí)候再重新討論這個(gè)。
但是這個(gè)可不能擱到陽(yáng)明病里，它為什么擱到陽(yáng)明篇里，就像我們?cè)谔?yáng)病里頭它也說(shuō)些這個(gè)半表半里不可發(fā)汗，像柴胡湯證本來(lái)是這個(gè)少陽(yáng)病，可它擱到了太陽(yáng)病里頭。那么以下這幾節(jié)全不是陽(yáng)明病，全是不可下的，不但不可下，連白虎湯都不能用，它都是反面的東西，在陽(yáng)明病里頭我們研究是要除熱、要攻、要使下藥的，但是有些癥候啊，你不可攻，也不可去熱，這一段就是這樣的。其實(shí)這個(gè)不應(yīng)擱在陽(yáng)明病篇中。
第226條 若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。
胃中虛冷，當(dāng)然就不能吃東西了，這前頭不也有嗎？「陽(yáng)明病，不能食者，名中寒」。那么胃虛它就要停水，停水它就不能吃東西。咱們現(xiàn)在治關(guān)于胃病不愿意吃東西，大家都認(rèn)為是脾虛，里頭有停食停水了。這個(gè)時(shí)候胃中虛冷了，虛指的是胃氣虛，同時(shí)呢有寒，所以它擱個(gè)「冷」字，而不能吃。那么你要飲水呢，由于胃氣虛，水也不納，它要噦逆的。當(dāng)然這更不能吃瀉藥了是不是。這應(yīng)該都是虛寒在里的病，不應(yīng)該擱這地方。
第227條 脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者衄。
脈浮發(fā)熱時(shí)，表示外有熱，屬于表熱，口干鼻燥也可以說(shuō)是津液枯燥，熱傷了津液。口干鼻燥也可以說(shuō)是少陽(yáng)病，少陽(yáng)病都是一種官竅發(fā)熱，口苦咽干，耳聾目赤都屬于少陽(yáng)病，所以也可說(shuō)是半表半里的也有熱，能食是里有熱。那么這個(gè)是表里內(nèi)外俱熱啊，沒(méi)有不傷人的津液、血液，所以它容易衄血。
第228條 陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。
陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，那么下之后，外頭還有熱，手足還有溫，手足溫說(shuō)明有內(nèi)熱，手足厥冷咱們說(shuō)胃虛多寒嘛。那手足要是熱呢，那就是里有熱。
不結(jié)胸它主要說(shuō)的什么呢？表示這個(gè)也是下的太早了。這個(gè)就是陽(yáng)明病，這個(gè)是由頭那幾節(jié)來(lái)的，它本來(lái)是白虎湯證，內(nèi)里并不實(shí)，你下了之后，不但熱不退，外還有熱，手足還溫。總而言之，下后并把熱留下，咱們說(shuō)的梔子豉湯就是治余熱不除。這藥不對(duì)頭，只是導(dǎo)致傷其里，這熱不能退，所以不是說(shuō)藥用過(guò)了還能治病，它不能治病，所以這個(gè)外還有熱、手足有熱，說(shuō)明這個(gè)瀉藥用之不當(dāng)，這個(gè)應(yīng)該是白虎湯證。
不結(jié)胸那句話擱著干什么呢？它是對(duì)于那個(gè)梔子豉湯說(shuō)的。它不說(shuō)是反不結(jié)胸，不是應(yīng)該結(jié)胸但不是的那個(gè)說(shuō)法。這個(gè)梔子豉湯，前頭你可以翻過(guò)來(lái)看一下，它說(shuō)「胸中窒，心中懊惱」，這都是梔子豉湯證。胸中窒，它不是結(jié)胸，它只覺(jué)得這地方發(fā)窒、窒塞而已，心中也懊惱。那么結(jié)胸證也心中懊惱，前頭也有講過(guò)。因?yàn)樗侵皇切刂兄隙?，并不是結(jié)胸，所以講「不結(jié)胸」而不是「反不結(jié)胸」，它這里的用意就是讓你可以將梔子豉湯證和大陷胸湯證對(duì)照、鑒別，讓你在臨床上注意這幾點(diǎn)。
那么這個(gè)胸中窒、心中懊惱，你要用大陷胸湯給治療，那可就壞了。所以它這個(gè)「不結(jié)胸」三個(gè)字，意思含義很多，就是我們?cè)趩?wèn)病的時(shí)候，主要注意那個(gè)胸中窒，你得問(wèn)問(wèn)它心下的地方，要實(shí)者它拒按，它不光懊惱、胸中窒而已，事實(shí)上這個(gè)大陷胸證可不是這樣，你不按它的心下也疼，你要按它更疼而且按之實(shí)硬，那么這個(gè)地方它就讓你鑒別。
饑不能食，它是有饑，但這種饑是客邪之熱，方才說(shuō)過(guò)胃中空虛，客氣動(dòng)膈，這種熱不是胃氣強(qiáng)，不是胃本身挺亢奮的，不是的，所以有熱它能饑，但它不能食。但頭汗出，這種熱往上攻頭，也出汗，這個(gè)是指梔子豉湯證。
所以這個(gè)下不應(yīng)該下而下，這熱不能除的。那么最容易辨證的就是梔子豉湯證，它是遺留虛熱不去，這個(gè)虛熱是中醫(yī)的看法，就是胃中不實(shí)，那么要按照現(xiàn)在來(lái)看，總是在食道、胸膈這塊發(fā)炎，拿西醫(yī)的說(shuō)法，就是食道炎或者什么東西啊。心中懊惱，表示它總是有熱象，可是胃里沒(méi)東西了，所以這個(gè)是虛煩、虛熱，但這個(gè)方子不是治虛的，這個(gè)虛是沖著胃里頭沒(méi)東西說(shuō)的。梔子這個(gè)藥是苦寒藥，那么真正像咱們說(shuō)的虛勞那個(gè)虛，用這個(gè)藥機(jī)會(huì)很少，它不是治那個(gè)虛，它就是沖著陽(yáng)明病的胃家實(shí)說(shuō)的。
第229條 陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。
這一段很好，這給我們?cè)谥瘟〖采蠈?duì)應(yīng)用柴胡湯有些啟示。它這個(gè)是陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，表示這個(gè)潮熱是熱得相當(dāng)兇了，同時(shí)這個(gè)大便溏指的就是大便稀，那么痢疾的大便古人的說(shuō)都是下利，它也說(shuō)大便溏，其實(shí)這里頭沖著潮熱、下利，可以知道它總是屬于痢疾的這一類。
小便自可，它不是小便不利，是小便自可，當(dāng)然也有的病人它小便是正常的。小便正常的，可是這個(gè)大便溏，它不是水谷不別，不是說(shuō)水瀉是水谷不別那樣造成的，它是由于熱造成的?！赴l(fā)潮熱，大便溏，小便自可」，不是水谷不別啊，所以我們?cè)谂R床辨證上，問(wèn)病要注意這幾點(diǎn)。這痢疾有可以利小便來(lái)治療的，它這個(gè)小便不利是水谷不別造成的，你利小便，下利就可以好。如果是這個(gè)小便自可，你不要利小便，這么樣的熱你越利小便，那里頭的熱越大，所以這個(gè)痢疾，腹瀉也是一樣的，有的利小便，病就給弄壞了，這樣就不能好。
胸脅滿不去者，它這個(gè)胸脅滿不去不是說(shuō)由于少陽(yáng)病轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病，這是一起發(fā)作的。這種病很多啊，尤其是痢疾，天氣快熱了，這種病就快有了。那么如果現(xiàn)柴胡湯證，它必須有胸脅滿，沒(méi)有胸脅滿你不能用柴胡劑，可見(jiàn)柴胡湯的去熱力量是相當(dāng)強(qiáng)，所以這個(gè)潮熱是個(gè)陽(yáng)明病的熱，潮熱是其熱如潮，但是這個(gè)柴胡大量用能解決這個(gè)問(wèn)題，但是必須現(xiàn)柴胡證。所以這個(gè)就得辨證，你不辨證隨便用藥，那是個(gè)主觀思想，可不行的。
它這個(gè)柴胡證就拿小柴胡湯來(lái)說(shuō)，一定要有嘔、發(fā)熱而頭痛、胸脅苦滿證，胸脅苦滿是最主要的，咱們開(kāi)始講的那個(gè)柴胡湯，與正氣相搏結(jié)于脅下，結(jié)于脅下就是胸脅苦滿的意思，而且看《神農(nóng)本草經(jīng)》里也說(shuō)得很清楚，它是主心腹間邪氣積聚，這個(gè)柴胡的癥候它是現(xiàn)于心腹間的胸脅部位。
那么這個(gè)病就是一發(fā)作又有潮熱，又同時(shí)下利，而且現(xiàn)柴胡證，這種痢疾無(wú)論是腸炎，還是什么的，大有用小柴胡湯的機(jī)會(huì)。我用這個(gè)方子治過(guò)噤口利，因?yàn)檫@個(gè)柴胡證它是嘔而不欲食、心煩喜嘔、默默不欲飲食，我就根據(jù)這個(gè)來(lái)治。
這是這年頭多了，那么這個(gè)人一痢疾就發(fā)高燒，就屬于潮熱這一類的，一點(diǎn)東西也不能吃，一天這痢疾是無(wú)度啊，他就能吃西瓜，他家人也老給他買(mǎi)西瓜，他吃點(diǎn)西瓜覺(jué)的好，他就是內(nèi)里太熱了，我到那一看，我一按他肚子稀軟，里頭沒(méi)有屬于胃家實(shí)的現(xiàn)象，我沒(méi)敢用大黃。我想了半天，它惡心的厲害，這個(gè)痢疾叫禁口痢，這種痢疾死亡率最大了，尤其它所下的那些都像紅血湯子，屬于赤痢那一類。這個(gè)人今年正好還來(lái)我們家串門(mén)子，他是就這么個(gè)病，我就給他用小柴胡湯加石膏，他連續(xù)吃了七副藥，一個(gè)藥味沒(méi)有增減，一吃他就好了。
我當(dāng)初給他用這藥時(shí)有一個(gè)大夫也跟他認(rèn)識(shí)，他看到我這方子后跟他說(shuō)應(yīng)該用大黃啊，可是這個(gè)痢疾不能是盡用大黃，他當(dāng)然也有里急后重，但是他里頭沒(méi)有實(shí)象，留有熱，就是所說(shuō)的發(fā)潮熱，小便挺好、小便自可，不少也不多，但是黃是特別黃的，他嘔而不能食，那么這個(gè)方子不光我用，也有好多人用，尤其是這個(gè)小兒痢疾最多了，就是小孩子的拉肚子，那么就是用這個(gè)小柴胡湯啊，還有肚子疼的再加點(diǎn)芍藥，加這個(gè)芍藥也不光治肚子疼，芍藥對(duì)這個(gè)下利也是有好處的，挺好使的。
那么這一段它就是說(shuō)明這個(gè)，它這個(gè)陽(yáng)明病是熱，那么這個(gè)痢是熱痢，這個(gè)痢發(fā)潮熱嘛，小便自可，它不是水谷不別那種痢，胸脅滿不去則是柴胡證，那么這個(gè)意思就是熱痢有用小柴胡的機(jī)會(huì)，但是必須得柴胡證，所以我們對(duì)方劑的認(rèn)識(shí)得非徹底不可，不是說(shuō)遇到痢疾就得用小柴胡湯的，那是錯(cuò)誤的，沒(méi)有柴胡證是不行的。
這個(gè)小柴胡湯加上白芍這不就有黃芩湯了，黃芩加半夏生姜湯也治嘔，黃芩也治下利，所以小柴胡湯這個(gè)藥既是解熱劑又是健胃劑，里頭人參、半夏、甘草、生姜、大棗，都是健胃的。這一段注意，這個(gè)病很多，尤其是下利。
第230條 陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。
陽(yáng)明病，脅下硬滿，就是胸脅苦滿，「胸脅滿不去」也是同一個(gè)意思。不大便而嘔，那么雖說(shuō)是陽(yáng)明病，其實(shí)是少陽(yáng)病。少陽(yáng)與陽(yáng)明它是有里熱，要不它不大便哪來(lái)的呀，就是里頭有所結(jié)，但這個(gè)「胸脅滿」和「嘔」全都是柴胡湯證?！干嗌习滋φ摺梗@個(gè)也很重要，我們現(xiàn)在這個(gè)舌頭也是在臨床上辨證的一個(gè)方面，可不能夠看病只看舌頭，那可不行。這個(gè)白苔是里有熱而不實(shí)的一種表現(xiàn)。你像這個(gè)咱們說(shuō)的白虎湯證，一見(jiàn)黃了就是里頭有實(shí)了，實(shí)在的實(shí)啊就是實(shí)證，舌上白苔還是雖然熱但不實(shí)。
那么那個(gè)不大便，它先是一個(gè)少陽(yáng)病造成的，柴胡湯證你就與小柴胡湯就行了。那么為什么不大便呢，它底下有解釋。我們說(shuō)這個(gè)柴胡證它結(jié)于脅下，正邪交爭(zhēng)結(jié)于脅下，它那個(gè)時(shí)候有所結(jié)，影響了上焦，津液它不往下來(lái)，上焦不通了，那么這個(gè)柴胡呢它就解這個(gè)地方的結(jié)，解胸脅這個(gè)地方，所以上焦得通，津液得下。
第231條 陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差。外不解，病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。
第232條 脈但浮，無(wú)余證者，與麻黃湯；若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。
陽(yáng)明中風(fēng)，就是太陽(yáng)中風(fēng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。弦是少陽(yáng)脈，浮是太陽(yáng)脈，大是陽(yáng)明脈。腹都滿，就是上下腹俱滿，這是里有水氣。脅下及心痛，脅下及心下的地方都痛，這是屬少陽(yáng)證。久按之氣不通，這是指按其脅下和心下稍久，就覺(jué)得氣息窒塞，呼吸困難。鼻干，屬陽(yáng)明證。不得汗，就是不得汗出，屬太陽(yáng)證。嗜臥，屬少陽(yáng)證。一身及面目悉黃，小便難，這是里有水氣，水熱互結(jié)，而發(fā)黃疸病。有潮熱，時(shí)時(shí)噦，有潮熱這是陽(yáng)明證，時(shí)時(shí)噦是因?yàn)樗Y(jié)于里，外不得汗，小便又難，那么氣不旁通，所以時(shí)時(shí)上逆而噦，這是屬于陽(yáng)明證。耳前后腫屬少陽(yáng)證，一般孔竅部位的炎癥以少陽(yáng)證居多。
由以上的脈跟癥候可以知道，這個(gè)主要是三陽(yáng)并病而又并發(fā)黃疸者。一開(kāi)始太陽(yáng)中風(fēng)本來(lái)就有自汗出，但是這節(jié)是黃疸病而現(xiàn)三陽(yáng)并病的重癥，在傳變的過(guò)程中變成無(wú)汗。如果有汗出，里熱可以外越，那么就不會(huì)到一身及目悉黃的嚴(yán)重程度。
刺之小瘥，用針刺來(lái)治療后，耳前后腫稍微減輕的意思，但因?yàn)槿圆坏煤钩?，所以外不解?span style="COLOR: black">病過(guò)十日而脈續(xù)浮者，可與小柴胡湯治之。如果脈但浮而無(wú)余證者，則可與麻黃湯。至于黃疸病，雖然以利小便的方法治，可是小便仍然不利，那么腹內(nèi)的水氣不消，所以腹?jié)M有增無(wú)減，再出現(xiàn)噦逆的厲害，這個(gè)是胃氣大衰，所以不治。
這節(jié)主要是有黃疸而現(xiàn)三陽(yáng)并病的重癥，那么在治療上，從少陽(yáng)而用小柴胡湯?？墒呛竺孢@個(gè)用麻黃湯，實(shí)在想不通，可能這里有錯(cuò)簡(jiǎn)。臨床上證明，這個(gè)黃疸型肝炎，如果再并發(fā)腹水，預(yù)后大多是不好，所以這里說(shuō)不治，不是沒(méi)有根據(jù)。
那么小柴胡湯也治黃疸：加橘皮，可以治干咳或噦逆；加石膏，可以治腮腺炎及淋巴腺炎，臨床用之屢驗(yàn)。根據(jù)明代趙開(kāi)美本，這節(jié)自「脈但浮，無(wú)余證者，與麻黃湯」以下單列一條，即使如此，只根據(jù)脈但浮而用麻黃湯也不可解，有待后學(xué)研究。
第233條 陽(yáng)明病自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之。當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。
它說(shuō)陽(yáng)明病本來(lái)它是自汗出的，那么若再發(fā)其汗，造成這個(gè)津液亡失太多了，同時(shí)小便又自利，這樣子造成這個(gè)大便干。此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，這個(gè)是由于津液?jiǎn)适嗔?，這種大便硬不像陽(yáng)明病那種由于熱邪造成的，言外之意，就是不要吃承氣湯類的藥，那大承氣湯更不能用了。
當(dāng)須自欲大便，那么這個(gè)呢就等它自己大便下來(lái)，如果要想辦法治，可以用蜜煎導(dǎo)而通之，蜜煎導(dǎo)這是個(gè)法治，或者用土瓜根，或者用大豬膽汁，全可以導(dǎo)此大便出來(lái)，后頭這幾個(gè)法子就是近乎現(xiàn)在的灌腸，跟西醫(yī)灌腸的治法是一樣的。
那么這一條根據(jù)我們前頭講過(guò)，你看前頭有那么一節(jié)，你們回頭看看203條「陽(yáng)明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當(dāng)問(wèn)其小便日幾行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還如胃中，故知不久必大便硬也」，這一節(jié)就承這個(gè)203條說(shuō)的話。
203那節(jié)說(shuō)了本來(lái)是自汗出的，陽(yáng)明病它是自汗出的，那么里頭熱，你再重發(fā)其汗，就更傷津液。不過(guò)那個(gè)不是小便自利，它說(shuō)小便當(dāng)時(shí)日三、四行，現(xiàn)在小便少了，日再行，表示這個(gè)津液逐漸恢復(fù)，所以這個(gè)津液應(yīng)該還要還入胃中的，那個(gè)大便它就出來(lái)了。
那么這一節(jié)呢它不是，開(kāi)始意思是一樣的，也是本自汗出而又發(fā)其汗，可是這個(gè)小便反而自利，它小便不是一點(diǎn)點(diǎn)的減少，所以它津液不能自還，這個(gè)說(shuō)的就是203條的另一半。那么如果小便要是自利怎么辦呢？這也就是小便自利，而使津液內(nèi)竭，造成這個(gè)大便硬，這也不能攻啊。它這就是這樣的，那怎么治療呢？想法讓患者自欲大便，就是用灌腸引導(dǎo)的辦法。
那么底下這幾個(gè)法子呢，你看一看，先說(shuō)這個(gè)蜜煎導(dǎo)就是食蜜，它是用七合，那么這一味藥于銅器內(nèi)微火煎，當(dāng)須凝如飴狀，就是軟軟乎乎的，欲可丸，我們觀察呀可以做成丸的時(shí)候就可以了。并手捻做挺，就是做一個(gè)挺，就是膏狀的，令這個(gè)頭啊銳，頭比較尖，大如指，就像人的手指頭這樣子，大概像大拇指這樣了。二寸許，長(zhǎng)二寸許，這個(gè)二寸許古書(shū)的寸沒(méi)有現(xiàn)在的寸大。當(dāng)熱時(shí)急作，當(dāng)那個(gè)蜜熱的時(shí)候趕緊作，一涼它就要硬了，冷則硬。以內(nèi)谷道中，以手急抱，欲大便時(shí)乃去之，要大便的時(shí)候你不要拿手捂著了，底下說(shuō)「疑非仲景方」是不對(duì)的，這個(gè)根本就是它這個(gè)書(shū)里的，「已試甚良，疑非仲景方」，這幾句在成無(wú)己那本是沒(méi)有，《玉函》經(jīng)里面也沒(méi)有，是后人搞得，這個(gè)不要這幾個(gè)字，那么已試甚良，這個(gè)經(jīng)過(guò)試驗(yàn)很好。
還一個(gè)法子，用這個(gè)大豬膽汁，這個(gè)更好，這個(gè)我也試驗(yàn)過(guò)，豬膽汁一枚，就是這個(gè)豬膽，整個(gè)豬膽一個(gè)，把那個(gè)汁啊，瀉出去一部分，瀉汁，和醋少許，以灌谷道內(nèi)，把那個(gè)汁倒出來(lái)擱在碗里頭，那意思是這樣子，加上少許醋，然后往谷道里灌。這個(gè)灌，古人有這么個(gè)法子，就用那個(gè)豬膽，原來(lái)那個(gè)豬膽，用豬膽那個(gè)汁啊，稍倒出點(diǎn)，再灌入點(diǎn)醋，在里頭把它攪和好就行，那古人用竹子，就是毛筆那個(gè)筆管就行，插到豬膽里頭把它弄結(jié)實(shí)，把那個(gè)頭抹點(diǎn)那個(gè)油啊、或者蠟啊，納入肛門(mén)，以便那個(gè)豬膽就能灌進(jìn)去，這也是個(gè)法子。如一食頃當(dāng)大便，就是灌上豬膽一小時(shí)就要大便，這個(gè)還是有好處，這個(gè)豬膽灌腸啊比我們現(xiàn)在那個(gè)肥皂灌腸好點(diǎn)。
另外一個(gè)呢它說(shuō)是一個(gè)土瓜根，這個(gè)土瓜根就是土瓜那個(gè)根啊，你把它削了，它那個(gè)東西也有粘滑性質(zhì)，然后把它蘸上蜜，把它納入谷道，也是一個(gè)樣，跟那個(gè)蜜煎導(dǎo)差不多。
這個(gè)就是說(shuō)那個(gè)大便硬啊，也要看情形，不是大便硬就要吃大承氣湯，不是，它沒(méi)有大實(shí)、大滿、大痛、潮熱，它不是由這種情況造成的，所以這個(gè)辨證啊不光看癥候，還要看當(dāng)時(shí)的這個(gè)病情，是怎么造成這個(gè)大便硬的，這也挺重要的，這種人如果用瀉下是絕對(duì)要虛的。
第234條 陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
這個(gè)脈遲是個(gè)不足的脈，這個(gè)在仲景里頭說(shuō)就是這個(gè)陰虛血少的脈遲啊，那么也就是津液不足。汗出多，那個(gè)汗出多就影響那個(gè)津液虛嘛。但是還微惡寒，表還未解，既有表未解，當(dāng)然得發(fā)汗了。
根據(jù)它這個(gè)書(shū)啊，里實(shí)應(yīng)該下，但是它這個(gè)里實(shí)還不明顯，有了這個(gè)陽(yáng)明病的外觀了，所以它冠以「陽(yáng)明病」三個(gè)字。那么陽(yáng)明病，同時(shí)表還未解，我們應(yīng)該先解表；但是里虛寒的病，表里同時(shí)有病時(shí)，我們要先救里的。這個(gè)我們?cè)谔?yáng)篇都講過(guò)了。就是陽(yáng)明病，它表未解，汗出而脈緩弱或者實(shí)，這都是桂枝湯證，所以這個(gè)還用桂枝湯以解外，這個(gè)桂枝湯前頭講過(guò)了，就不細(xì)分析了。
第235條 陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。
前面這一節(jié)說(shuō)的是太陽(yáng)中風(fēng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的，這一節(jié)呢就說(shuō)太陽(yáng)傷寒轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，這個(gè)都可以說(shuō)是太陽(yáng)陽(yáng)明了。
脈浮，無(wú)汗而喘，這是個(gè)表實(shí)，脈浮為在表啊，這個(gè)無(wú)汗而喘，應(yīng)該是病在外在表造成的，所以發(fā)汗就好了，這當(dāng)然用麻黃湯了，雖然它冠以陽(yáng)明病，這是太陽(yáng)病它傳陽(yáng)明病，但是表很明顯，它表不解，還得先解表，那么有汗，脈虛，要用桂枝湯；無(wú)汗，脈實(shí)，當(dāng)然要用麻黃湯了。
第236條 陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。
陽(yáng)明病，這是里熱的一種癥候的，發(fā)熱汗出者，那個(gè)熱越于外，這個(gè)不能發(fā)黃疸。但頭汗出，只是頭出汗，身無(wú)汗，劑頸而還，這個(gè)「劑」在《玉函經(jīng)》就是齊，就是看齊的那個(gè)齊，大概古人的那個(gè)齊和劑通用，就是只腦袋有汗，一到頸項(xiàng)呢就沒(méi)汗了，齊于頸項(xiàng)，在頸項(xiàng)以下就無(wú)汗了。身無(wú)汗，熱即不得越于外，小便又不利，水又不得瀉于下，它又渴引水漿，又嗜飲，這個(gè)當(dāng)然有停飲了，這個(gè)熱水瘀于里，濕和水是一樣的，古人叫瘀熱，這個(gè)熱瘀于里呢，是一定要發(fā)黃的，這是古人的一種看法。
這個(gè)黃疸呢，古人認(rèn)為是胃腸疾患，是怎么個(gè)疾患呢，有濕有熱，濕熱瘀于胃腸之里造成的，這是古人的看法。那么現(xiàn)在的黃疸呢離不開(kāi)肝膽的疾患，尤其那個(gè)膽道受阻礙，所以古人對(duì)這個(gè)的看法有問(wèn)題，但是古人這個(gè)治療啊，對(duì)這個(gè)的治療是有效的，你看我們這個(gè)方子吧，茵陳蒿湯主之。
這個(gè)茵陳蒿湯啊，里頭茵陳是個(gè)利尿藥，也解熱，它是一個(gè)苦寒利尿解熱的藥物，梔子、大黃也都是苦寒的藥物，都是去熱的藥物，所以從這個(gè)藥物組成看，它是一個(gè)去熱利濕的作用。那么根據(jù)這個(gè)，中醫(yī)說(shuō)瘀熱在里啊，對(duì)于治療，這個(gè)手段是相符合的，那么是不是因?yàn)轲鰺嵩诶锒l(fā)黃疸呢，這是值得我們研究的一個(gè)問(wèn)題，事實(shí)上當(dāng)然不是了，這個(gè)有很多證明了。
但是發(fā)黃疸呢，常是郁熱在里引起，這個(gè)發(fā)黃疸古人認(rèn)為這個(gè)總是有熱，而且發(fā)黃疸也常常小便不利，這個(gè)我們?cè)谂R床上不斷遇到這個(gè)事情，那么可以看到古人的看法有錯(cuò)誤啊，但是臨床的事實(shí)是這個(gè)樣子。發(fā)黃疸的時(shí)候它是郁熱在里的，但是這個(gè)病呢不一定是郁熱在里造成的。
那么中醫(yī)啊，我說(shuō)到這個(gè)事了，它這個(gè)歸依法則是通過(guò)實(shí)踐的，這是多少年也不會(huì)錯(cuò)的，那么至于這個(gè)解釋的方法，那就不一定了，所以我們對(duì)這個(gè)書(shū)啊，總是要有這么一個(gè)正確對(duì)待它的態(tài)度，就是它這個(gè)治療方法方式是肯定的，那么古人有些解釋是錯(cuò)的。
那么關(guān)于這個(gè)黃疸就是這樣的，古人認(rèn)為這是濕與熱相瘀，脾受了蒸，就是脾胃這個(gè)屬土色黃，濕熱一蒸，那它就發(fā)黃了，這是古人的看法，這種看法是幼稚的，這個(gè)不一定是對(duì)的。但是這個(gè)病它既已發(fā)黃了，是要有熱有濕，要小便不利的，所以這個(gè)治療是正確的。那么古人是拿一種現(xiàn)象當(dāng)了本質(zhì)了，常常就是這樣，所以我們研究古人的東西啊，必須要有這么個(gè)認(rèn)識(shí)才行，要不就隨著古人這么說(shuō)也是錯(cuò)的，咱們研究它，取其精華，去其糟粕嘛。那些已經(jīng)證明的東西我們就不要了。
第237條 陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。
陽(yáng)明證，大便是干的，這個(gè)是證，它沒(méi)說(shuō)是陽(yáng)明病。其人喜忘者，喜忘就是好忘，咱們現(xiàn)在說(shuō)的那個(gè)好忘，可見(jiàn)那個(gè)瘀血跟腦系是有關(guān)系的，你看那個(gè)桃仁承氣湯有，我們說(shuō)那個(gè)抵當(dāng)湯也有，其人如狂，其人發(fā)狂，所以跟腦神經(jīng)的不正常是很有關(guān)系的。我就根據(jù)這前后幾條，對(duì)于這個(gè)腦系疾病，我治了很多，都是用去瘀的法子，很有效，所以這個(gè)喜忘跟那個(gè)如狂，都是跟腦有關(guān)系，都是大腦的病。必有蓄血，蓄血就是久蓄的瘀血啊。
所以然者，就是本來(lái)就有久瘀血，平時(shí)潛伏的那個(gè)瘀血不顯，那么由于得了陽(yáng)明病，那么這個(gè)熱與那個(gè)瘀血結(jié)合起來(lái)就發(fā)作了。由于有久瘀血，就是指的蓄血說(shuō)的了，所以它就喜忘。屎雖硬，大便反易，這個(gè)是大便里有潛血，就是說(shuō)這個(gè)血質(zhì)潤(rùn)，那個(gè)大便本來(lái)是硬的，但是有血的那個(gè)潤(rùn)在里頭啊，所以雖然硬，但是大便的時(shí)候啊并不費(fèi)勁，容易。其色必黑，但是這個(gè)色必黑，這是血的色了，這個(gè)血出來(lái)以后沒(méi)當(dāng)時(shí)便出，就黑了，這就是現(xiàn)在說(shuō)的潛血了。這個(gè)可以用抵當(dāng)湯下去，用承氣湯是不行的，必須下其血。
那么由這一段可以看出來(lái)兩個(gè)問(wèn)題。頭一個(gè)問(wèn)題啊，就是腦系，屬于神經(jīng)狀態(tài)的異常，常常是瘀血證，這是第一；第二呢，犯出血癥，很多都是瘀血造成的，那這個(gè)是大便潛血了，我們講的桃仁承氣湯也有，就是「血自下，下者愈」。凡是出血癥，有很多是由于瘀血的，所以我們?nèi)绻龅侥莻€(gè)出血癥就止血，這個(gè)是很耽誤事的。有很多瘀血，你不去瘀，它這個(gè)瘀不去則出血不止的。
咱們講的那個(gè)《金匱要略》婦科，有這么一段，婦人瘀于妊娠吶而下血不止，她這個(gè)病啊就是有瘀，有久瘀血，就是有瘀血，平時(shí)婦人有癥，癥就是一個(gè)血的積塊，這個(gè)癥不去，血不止，所以它用桂枝茯苓丸，下其瘀，消滅這個(gè)癥，自然她就不下血了。
這很多了，這是在書(shū)里頭，那么在臨床里呢，我們治那個(gè)失血證啊，主要看它這個(gè)癥候，當(dāng)然虛證你用這個(gè)法子是不行的了，但是只要是實(shí)證，這個(gè)去瘀藥相當(dāng)有效。那么這一段也提出這個(gè)問(wèn)題了，那它本來(lái)大便色黑就是下血嘛，起碼是潛血，而且這個(gè)潛血是很重的，色也能看出很黑，那你再去瘀，不但它那個(gè)喜忘可以治，同時(shí)它這個(gè)潛血也可以治。
所以像這地方，我們讀這古人書(shū)呀，不是說(shuō)這一段就這一個(gè)病，應(yīng)該在這樣的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展發(fā)揮它的作用，你得從這里頭認(rèn)識(shí)，你不認(rèn)識(shí)不行，這個(gè)抵當(dāng)湯前頭也講過(guò)，這個(gè)方子就不做細(xì)解了。
第238條 陽(yáng)明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
這個(gè)大承氣湯用途是多方面的，所以我們關(guān)于這個(gè)每一節(jié)都要細(xì)心體會(huì)，它陽(yáng)明病本來(lái)是吃瀉藥攻下，那么雖然下之，病人心中還懊惱而煩，這個(gè)懊惱而煩呢，就是承氣湯與梔子豉湯共有的一個(gè)癥狀，你得細(xì)辨出。那么假若我們能診斷出它胃中有燥屎，那大可以大承氣湯攻之。
我們怎么知道有沒(méi)有燥屎呢，當(dāng)然得要它有一種特殊癥候那就沒(méi)問(wèn)題了，像發(fā)高熱而譫語(yǔ)，這是有燥屎；發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，也可以知道大便硬了。那么現(xiàn)在它沒(méi)有這些癥候，同時(shí)這里又出一個(gè)腹微滿與不微滿，腹?jié)M就是大實(shí)大滿而且拒按，這個(gè)是實(shí)啊，那么在《金匱要略》里面也有這個(gè)「腹?jié)M，按之痛者，為實(shí)；按之不痛者，為虛」。
那么大下之后，有心中懊惱，造成這個(gè)心中懊惱有兩種情形，可以是胃里面什么沒(méi)有，這個(gè)叫虛煩；也可以是里頭有燥屎造成心中懊惱，所以要是再?zèng)]有其它的癥候了，那你就得做腹診，就得按按這個(gè)肚子來(lái)診斷。如果脹滿的利害而且拒按，按下它疼啊，那肯定就是有燥屎，我們可以使大承氣湯；否則，按下去不痛，只是微滿，微滿里頭也有點(diǎn)實(shí)，但它是初頭硬，后必溏這種大便，這不是一個(gè)實(shí)，這個(gè)萬(wàn)不可攻之，那么言外呢這就是用梔子豉湯。
如果有燥屎者，后頭叮嚀一句話，宜大承氣湯。所以對(duì)這個(gè)心中懊惱而煩，我們不要片面看問(wèn)題，這個(gè)片面看問(wèn)題在臨床上是個(gè)危險(xiǎn)的事，心中懊惱這是煩熱的一個(gè)狀態(tài)，我們一般是用梔子豉湯多，但是有燥屎呢也有這個(gè)情形，所以要全面掌握，要有燥屎，梔子豉湯就沒(méi)用，可要真是梔子豉湯，你用成大承氣湯又壞了，那非虛死人不可。所以這個(gè)地方，方證之辨你必須得講，而且理解了，在臨床上才不能出錯(cuò)。那么以下這幾段都是用大承氣湯的辨證的說(shuō)法。
第239條 病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。
這個(gè)燥屎與大便硬還是有點(diǎn)不同啊。這個(gè)燥屎者，是屎存在得相當(dāng)?shù)亩啵捎谒餀M在里頭不下，所以謂之燥屎。這個(gè)大便硬，是應(yīng)該排出大便，由于它硬啊排不出去，可以說(shuō)大便硬它在下面，這個(gè)燥屎則不然。燥屎、宿食看似相通，而實(shí)質(zhì)上有所區(qū)別。不過(guò)燥屎、大便硬和宿食全有用大承氣湯的機(jī)會(huì)。
它這個(gè)我們?cè)趺礃幼觼?lái)辨認(rèn)它，那么這個(gè)就是有這么一段，說(shuō)這個(gè)人它不大便五六天之久了。繞臍痛，這個(gè)圍繞肚臍啊它疼痛，而且煩躁，煩躁就是有熱。它發(fā)作還有一定時(shí)間，一陣一陣的，不到那個(gè)時(shí)間它不疼。這說(shuō)明什么問(wèn)題呢？那個(gè)燥屎橫在里面，它不通，它欲通不能。這個(gè)燥矢欲通，可澀滯在腸子里，然后一動(dòng)就疼得不得了，所以它就發(fā)作疼痛。你一催它，那個(gè)大便在腸子里蠕動(dòng)啊，就疼得不得了；但有時(shí)候也可以不疼，它不欲大便，它不行，它也就不疼，所以它是發(fā)作有時(shí)。
大便要行，但是它不通，它就疼；不行，那它暫時(shí)就不疼，所以它是發(fā)作有時(shí)這種情況。那么再根據(jù)外來(lái)的癥狀，這是有燥屎的一個(gè)征候，那當(dāng)然用大承氣湯。有幾天不大便了，這個(gè)人繞臍痛，發(fā)作有時(shí)，這肯定它是有燥屎，是大承氣湯證。
第240條 病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者宜下之，脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之宜大承氣湯。發(fā)汗宜桂枝湯。
「又如瘧狀」，應(yīng)該是個(gè)「復(fù)」字，「復(fù)」這里當(dāng)「反」意講。「復(fù)如熱狀」，這是《玉函》經(jīng)里頭的，它后邊有注，這個(gè)應(yīng)該改成個(gè)「復(fù)」字。日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，這個(gè)「宜下之」，在《玉函》經(jīng)里頭是個(gè)「當(dāng)」字，「當(dāng)下之」。脈浮虛者，當(dāng)發(fā)汗。下之宜大承氣湯，不是個(gè)與字，發(fā)汗宜桂枝湯。它這個(gè)改個(gè)當(dāng)字可以，不改也行啊，這都講得通，它改個(gè)當(dāng)字呢，它下面用的宜，這個(gè)古人用字啊，它念著也順口，它原來(lái)可能就是個(gè)當(dāng)字，這個(gè)問(wèn)題都不大，改不改都行，都能講。但是這個(gè)又字，不如復(fù)字，復(fù)字當(dāng)反講。
那么病人發(fā)煩熱，你們想想，那個(gè)煩熱指的什么說(shuō)的，這個(gè)是指大青龍湯證說(shuō)的，咱們前頭不講了嗎，「太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱無(wú)汗，身疼痛，不汗出而煩躁者」，一般的那個(gè)表實(shí)證啊，它不那么煩躁，可是這里它有熱啊，不汗出而煩躁，所以它底下擱個(gè)汗出則解，也就是大青龍湯證不汗出而發(fā)煩躁，那么用大青龍湯達(dá)到汗出，那么它這個(gè)就解了，它是這么來(lái)的。
可是解是解了，復(fù)如瘧狀，反而它就變成了這個(gè)病，像發(fā)瘧疾似的，指的什么說(shuō)呢，指的這個(gè)發(fā)熱有定時(shí)，日晡所發(fā)熱，日將暮的時(shí)候它發(fā)熱，那么這個(gè)時(shí)候的發(fā)熱屬陽(yáng)明也，這是屬于專屬陽(yáng)明證的。脈實(shí)者，當(dāng)下之，這個(gè)時(shí)候看看它的脈，如果脈實(shí)，肯定它是由表傳里了，應(yīng)該下。脈浮虛者，當(dāng)發(fā)汗，那么這個(gè)呢還是表不解呢，這個(gè)根據(jù)什么呢，前頭講了，時(shí)發(fā)熱，汗出者，宜桂枝湯，它也是定時(shí)發(fā)熱。
這個(gè)日晡所發(fā)熱呀是定時(shí)發(fā)熱，這個(gè)桂枝湯證也是每天這個(gè)時(shí)候發(fā)熱，它定時(shí)發(fā)熱，而要汗出，這是桂枝湯證，那么這個(gè)日晡所發(fā)熱又屬陽(yáng)明，所以在這個(gè)是兩方面都可能的。那么這個(gè)時(shí)候，你得辨它這個(gè)脈，如果是脈沉實(shí)而有力，肯定它是傳里了，那就得瀉；脈還浮，那還是在表，脈虛它是經(jīng)過(guò)大發(fā)汗了，用過(guò)大青龍湯了嘛，那它津液不足了，當(dāng)然還是桂枝湯證。所以脈浮虛者，沒(méi)有明顯的發(fā)熱惡寒的那個(gè)表證，和陽(yáng)明病的這個(gè)身熱汗出、不惡寒但惡熱的這么一種征候，就是沒(méi)有明顯的那個(gè)表里證。所以這個(gè)脈實(shí)和脈虛是個(gè)對(duì)比，這個(gè)實(shí)呢，是實(shí)而有力，就是脈跳動(dòng)也有力度，這個(gè)為之實(shí)，跳動(dòng)無(wú)力的則為之虛，這個(gè)也是判斷的根據(jù)。
前面這兩句話，「病人煩熱，汗出則解」，說(shuō)明這個(gè)病一開(kāi)始它來(lái)勢(shì)猛峻的很，所以用了大青龍湯，那么大青龍湯它是內(nèi)以清熱、外以解表的這么一個(gè)方劑，發(fā)汗也相當(dāng)?shù)闹?。那么這個(gè)藥方吃下去后，這個(gè)表將罷而將傳里的時(shí)候，這個(gè)病就是急劇變化，那么正在變化莫測(cè)之時(shí)，這時(shí)候要是大夫一緩哪，可就變證百出啊。
所以這個(gè)治病不但要辨證，還得詳審當(dāng)時(shí)的病情，一般來(lái)說(shuō)只是日晡所發(fā)熱而已，還沒(méi)發(fā)潮熱，那是不能用大承氣湯的。但在這個(gè)情形之下，那是不得了的，它由于用完大青龍湯后，反而又傳里，你看看這個(gè)病，這時(shí)正在急劇發(fā)生變化之時(shí)，最應(yīng)以大投方劑來(lái)止住病勢(shì)，所以才用大承氣湯，這個(gè)你往后看急下那幾條就知道了，這個(gè)病來(lái)勢(shì)是很猛暴、變化很快的。
所以這個(gè)在臨床上很不容易呀，尤其是問(wèn)癥要詳細(xì)，你不問(wèn)怎么知道他吃過(guò)大青龍湯呢，是不是，如果一開(kāi)始就是我們個(gè)人治病，當(dāng)然心里面明白，可要是旁人已經(jīng)治過(guò)的病，趕上這個(gè)時(shí)候找你來(lái)了，你不詳細(xì)問(wèn)是不行的。
第241條 大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
這個(gè)是大下后，過(guò)了六七日，它又不大便，而且煩始終不解，同時(shí)有腹?jié)M痛，這是專用就腹癥上來(lái)說(shuō)的，一般大下后，腹不應(yīng)滿痛，因?yàn)槲咐镱^東西都去了，可是這里還腹?jié)M痛，這個(gè)腹?jié)M痛是實(shí)啊，是既滿而且也疼，你拿手按著特別疼，這時(shí)候是有點(diǎn)實(shí)，此有燥屎也，這個(gè)情形是有燥屎。
所以然者，為什么大下之后還有燥屎呢，本有宿食故也。這是這個(gè)人本來(lái)就有宿食在內(nèi)，這個(gè)人總是不忌于口的，平時(shí)就是濫吃濫喝，這個(gè)時(shí)候的確是有的，人的這個(gè)腸子本來(lái)就長(zhǎng)，那里頭還窩著燥屎呢，所以還是不大便。所以這個(gè)雖然大下后，仍然用大承氣湯，去病務(wù)凈，這也有這種情形。
那么有燥屎的癥狀很多了，頭先繞臍痛，發(fā)作有時(shí)，這是一種；這個(gè)是大下之后，六七天也還不大便，而且煩還不解，它里頭還是有熱，那么腹又滿、按之又痛，這肯定里頭還是有東西。那么這個(gè)絕對(duì)與這個(gè)人平時(shí)亂吃有關(guān)系，就是宿食不去。
所以它這個(gè)燥屎不是一個(gè)經(jīng)久的東西了，它與大便硬看似相同又不相同。這個(gè)燥屎也是硬的，但是它這個(gè)是里頭蓄積已久的東西，這個(gè)用普通的瀉藥是攻不下去的。
第242條 病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。
所以這個(gè)地方非常的好，這個(gè)燥屎的各種癥候，它給你列在這里，燥屎不是一個(gè)癥候而已。
病人小便不利，這個(gè)小便不利啊，說(shuō)明它是水谷不別，水分它要走大腸的，一般來(lái)說(shuō)都應(yīng)該下利，起碼大便溏啊，溏就是溏瀉?？伤炊щy乍易，乍難乍易就是一陣難一陣容易，但是它不是稀的，這個(gè)難者就是燥屎，這就是有燥屎的一種情形。由于這個(gè)水在腸子里頭，而反倒乍難乍易，這是有燥屎的明證。
那么下面看看它的癥候。雖然時(shí)有微熱，這個(gè)微熱還不是經(jīng)常的，有的時(shí)候有，有的時(shí)候它也沒(méi)有，那么可見(jiàn)這個(gè)熱結(jié)于里，而不現(xiàn)于外，現(xiàn)于外也是隱隱的。但是喘冒不能臥者，這個(gè)喘、冒都是實(shí)象的，這個(gè)熱雖然現(xiàn)于外很微，但是上攻相當(dāng)?shù)脙疵?，這個(gè)冒是昏冒，這個(gè)熱都往上攻，所以它在這個(gè)外邊它才不顯，它結(jié)于里而往上攻，這個(gè)也不可輕視，宜大承氣湯。
這個(gè)喘不是在表的那個(gè)喘了，所以它這個(gè)是熱往上壅逆，壓迫這個(gè)橫膈膜而喘。這個(gè)昏冒也是熱，攻沖頭腦而造成的。這個(gè)地方?jīng)]有旁的癥候，所以就得記啊。所以這個(gè)臨床上用大承氣湯，這個(gè)大承氣湯是個(gè)厲害的藥啊，真正重病非它不能行，可是輕的用它就壞事，所以用這個(gè)藥又要慎重，又要辨證辨的清楚。那么它這幾段都是，那么有什么情形下來(lái)用呢，就是上面說(shuō)的這些全是。
第243條 食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。
屬陽(yáng)明也，我看這個(gè)也是個(gè)錯(cuò)誤的，應(yīng)該屬胃，這個(gè)不是屬陽(yáng)明病的。陽(yáng)明病開(kāi)始講得那個(gè)提綱是「陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也」，就算是太陽(yáng)陽(yáng)明與少陽(yáng)陽(yáng)明那個(gè)脾約也好、煩躁、大便難也好，全都與那個(gè)吳茱萸湯毫無(wú)關(guān)系。
這個(gè)吳茱萸湯是個(gè)治虛寒的哪。胃虛有寒，所以食而不納、作嘔，這是指胃虛有寒，這不是陽(yáng)明病的。那么得湯反劇者，它不是胃虛有寒了，是屬上焦啊，這個(gè)屬上焦是指小柴胡湯說(shuō)的。上焦不通啊，它是熱結(jié)于脅下這個(gè)地方。
這一段屬不應(yīng)列到這里，它這一段主要是吳茱萸湯與小柴胡湯對(duì)于治嘔的一個(gè)鑒別點(diǎn)。一個(gè)是虛寒，一個(gè)是熱有飲，這兩個(gè)看似相同，實(shí)質(zhì)上是不同的。那么小柴胡湯呢，它有小柴胡湯證，也很好鑒別，但就嘔這一點(diǎn)上是相通的。小柴胡湯心煩喜嘔啊，吳茱萸湯也有時(shí)煩躁、嘔吐。吳茱萸湯它煩躁、嘔吐，是胃折騰的，鬧得厲害，那是燥多煩少。
那么這一段它不應(yīng)該列在這，它大概列到太陰病里就對(duì)了。這個(gè)是虛寒嘛，胃虛有寒飲，所以食谷欲嘔。這吳茱萸湯也不光只治食谷欲嘔的，還可以有很多癥候，這個(gè)后面還會(huì)講到。那么這個(gè)方子應(yīng)用的機(jī)會(huì)很多，它胃虛有寒飲，沖逆頭腦，就頭疼、頭暈啊。所以我們?cè)谂R床上遭遇很多用這個(gè)方子的情況，像很多美尼爾綜合癥，頭一暈騰的就要吐，而且吐得就挺兇的，那吃吳茱萸湯就好，這個(gè)你們?cè)谂R床中可以試驗(yàn)。再一個(gè)是偏頭疼，尤其是幼兒偏頭疼，大概都是用吳茱萸湯的多，同時(shí)它也治胃疼，不過(guò)胃疼也得屬于這個(gè)虛寒、有寒飲的這種情況。
第244條 太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無(wú)所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之?？收?，宜五苓散。
這是共計(jì)有這么三段的一個(gè)條文。它本來(lái)是太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，寸緩者就是津液不足于外，古人說(shuō)寸緩則為中風(fēng)，就是太陽(yáng)中風(fēng)，那么尺弱也是一樣的，弱則為亡血，就是血液少。那么在前頭也有，「營(yíng)氣不足，血少故也，所以脈遲」，那么關(guān)浮。這個(gè)脈啊總而言之就是脈浮緩，脈浮緩弱就是太陽(yáng)中風(fēng)的脈。
那么它為什么要這么分呢，它也有它的用意的。這個(gè)關(guān)以候胃，就是心下部位，這個(gè)浮呢在這里是主熱，浮它也主外也主熱，也主表也主熱。這個(gè)關(guān)浮呢，就是心下的痞，這個(gè)痞是熱痞了，這個(gè)用瀉心湯治療了，它是指的這個(gè)說(shuō)的，它把這個(gè)脈用部位來(lái)說(shuō)明病理情況。
那么我們看這緩和弱的脈不好分，這個(gè)緩指脈道松弛，你看我的這個(gè)煙卷這么拿著緊，它裹的緊。如果你把這個(gè)煙倒掉一半你摸這個(gè)煙卷就緩，松弛，沒(méi)力，這是對(duì)脈橫向上說(shuō)的，它有緊有緩。那么那個(gè)弱呢？弱它從弦上說(shuō)，脈弦就是脈上下崩直，弓弦那個(gè)弦，彈弦那個(gè)弦，有新張之弦，一摸上下溜直。日久你也不上弦了，這個(gè)弦就松弛了，就是弱了。所以這個(gè)弱啊，是沖脈上下、直向看的，這個(gè)弱是上下不緊了，這個(gè)在理上講是有的，可是在指向上分別也很難，這個(gè)緩和弱分別很難。所以張仲景這個(gè)書(shū)，它的緩和弱是通用的。它說(shuō)「太陽(yáng)中風(fēng)，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩」，可它講那個(gè)太陽(yáng)中風(fēng)治療的時(shí)候，它就講「陽(yáng)浮而陰弱」，它就有講個(gè)弱，可見(jiàn)這緩和弱在手相上分辨就很難。在這個(gè)理論上是有的，存在的。
那么這個(gè)脈，總而言之，它是屬于太陽(yáng)中風(fēng)的脈，脈浮而緩弱。其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，就是太陽(yáng)中風(fēng)的癥。太陽(yáng)中風(fēng)，發(fā)熱汗出，還惡寒。那么不嘔，說(shuō)明沒(méi)傳到半表半里，那就沒(méi)有柴胡證。但心下痞，它沒(méi)傳少陽(yáng)，脅下不結(jié)，沒(méi)有胸脅苦滿，可是心下痞，心下這地方閉塞不通，那么這種病理情況，表還沒(méi)解，而有心下痞硬，這大概是醫(yī)下之作用的毛病。下之表沒(méi)解，那么外邪內(nèi)陷，所以心下痞，大概是這種情況，這頭一段說(shuō)的就是這個(gè)。
但是它沒(méi)說(shuō)這個(gè)的治療法則，事實(shí)上這個(gè)前頭都有啊。那么應(yīng)該先用桂枝湯以解外，然后以瀉心湯再以治痞，或者大黃黃連瀉心湯，或三黃瀉心湯，我就用三黃瀉心湯機(jī)會(huì)多，這是一段。
如其不下，病人不惡寒而渴者，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。如其不下，這個(gè)病人已經(jīng)不惡寒。根據(jù)上頭是發(fā)熱汗出，不惡寒，只是心下痞而又渴，那是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明了。這渴，內(nèi)里頭一熱就渴。那么這個(gè)痞呢，它問(wèn)題也不大，它不是大實(shí)大滿，只是痞，稍有點(diǎn)內(nèi)實(shí)的樣子，問(wèn)題不大。它轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明就是太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬于陽(yáng)明，太陽(yáng)病還沒(méi)結(jié)束呢，轉(zhuǎn)屬就是并病的互釋，轉(zhuǎn)屬也是個(gè)并病，但是太陽(yáng)病將要罷了，它已經(jīng)不惡寒了嘛，又出現(xiàn)渴，陽(yáng)明病已顯了。小便數(shù)者，這時(shí)候小便頻數(shù)的厲害，那么大便可要硬了，雖然大便硬也不譫語(yǔ)，也不怎么的，說(shuō)明里頭的熱并不太厲害，不更衣十日，無(wú)所苦也。
這就是我們前頭說(shuō)的那個(gè)津液內(nèi)結(jié)，而造成的大便硬，只是由于小便數(shù)而造成大便硬，雖然十日不大便，也不為所苦。這個(gè)言外呢，不可以攻。那么可以考慮用后面治脾約的麻子仁丸，不過(guò)還得看病的輕重了，如果重，同時(shí)多少有點(diǎn)熱可以使麻子仁丸，不然的話那就得用導(dǎo)之之法，像蜜煎導(dǎo)、豬膽汁那種法子。
那么假若它渴而欲飲水，那可以少少與飲之，但以法救之。少少與飲之，不要給喝的多，喝的過(guò)多非喘不可，它這個(gè)沒(méi)有多大點(diǎn)的熱，它是由于小便數(shù)而傷到津液，水一點(diǎn)點(diǎn)慢慢給，胃和者愈?？收撸@渴者是喝水了還渴，它是承上邊的兩段說(shuō)的。
這個(gè)「渴者，宜五苓散」，是接頭一段下之后，表還有熱未解，同時(shí)心下痞，這個(gè)心下痞它是由于停水的關(guān)系，五苓散證也有的，它由于下氣上沖，造成小便不利，可是這個(gè)絕對(duì)不是小便頻數(shù)。小便不利微熱而渴，那才是五苓散證，那么這個(gè)心下痞正是水氣逆于心下。所以這是個(gè)簡(jiǎn)文，它這個(gè)為什么不詳說(shuō)呢，因?yàn)樗ㄟ^(guò)「渴者」這兩字就代表了，前頭都有。
這個(gè)是承接第一段，第二段也是一樣。要是不下也能發(fā)生這樣的癥候，病人有微熱、不惡寒而渴，但是它沒(méi)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，而且還有小便不利，這種渴也是停水不行的，也可以用五苓散。所以它就是在渴上發(fā)揮的，并不是說(shuō)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明、小便數(shù)，你還給吃五苓散，那是不對(duì)的，咱們前頭講的豬苓湯都說(shuō)過(guò)了，是不是，它已經(jīng)喪失津液了，你不能夠再使五苓散。
我們前頭也講過(guò)那個(gè)風(fēng)濕相搏的白朮附子湯，它有一個(gè)「小便利，大便硬者，去桂加?xùn)X」，那個(gè)加?xùn)X，它治小便利，這個(gè)我當(dāng)時(shí)也講過(guò)，你看那個(gè)真武湯，也是朮附為伍，因?yàn)樗沁@個(gè)泌尿機(jī)能松弛，不能收攝，那么使這個(gè)能讓機(jī)能恢復(fù)而再加上去水的藥，它反倒治小便利。可是五苓散不行，五苓散利尿相當(dāng)有力了，而且這是個(gè)陽(yáng)明病，真要是內(nèi)傳陽(yáng)明，這桂枝它不治里熱的，所以在這里大家很有爭(zhēng)論的。
總之，我認(rèn)為這個(gè)渴者是另起的，不是接著上邊的，不是說(shuō)少少與飲之，而還渴不止，就用五苓散，這個(gè)不是的，它已經(jīng)大便硬了，你不要再給利水了，復(fù)利其小便是不行的，豬苓湯都不能用，那五苓散就更不能用了。這是個(gè)簡(jiǎn)文，它為什么不詳細(xì)說(shuō)呢，因?yàn)檫@前頭都說(shuō)了。你們回頭看看五苓散，前頭說(shuō)的那些條文就知道了。
第245條 脈陽(yáng)微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過(guò)。陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過(guò)。太過(guò)者，為陽(yáng)絕于里，亡津夜，大便因硬也。
脈象浮沉相對(duì)，浮為太過(guò)，屬陽(yáng)；沉為不足，屬陰。陽(yáng)脈微，指脈浮而按之微，即太陽(yáng)中風(fēng)的脈浮緩。陽(yáng)脈實(shí)，指脈浮按之而不微，即太陽(yáng)傷寒的脈浮緊。
太陽(yáng)中風(fēng)則自汗出，若汗出少者，津液無(wú)大損傷，故謂為自和。若汗出多，致津液大量喪失，故謂之太過(guò)。太陽(yáng)傷寒當(dāng)發(fā)汗，但發(fā)汗取微似汗，若大發(fā)其汗而使汗出多者，亦為太過(guò)。無(wú)論自汗與發(fā)汗，汗出太過(guò)則津液亡失，必使陽(yáng)絕于里，大便因而硬也。
太陽(yáng)中風(fēng)自汗出，津液虛于表，故陽(yáng)脈微；太陽(yáng)傷寒無(wú)汗，津液充于表，故陽(yáng)脈實(shí)。仲景于此不言脈浮緩、脈浮緊，而言陽(yáng)微、陽(yáng)實(shí)者，正是教人明白所謂陽(yáng)絕于里者為津液絕于里也。書(shū)中所論亡陽(yáng)亦多指亡津液，一些注家執(zhí)定陽(yáng)即熱，甚為不當(dāng)。
注：
1.
2.
3.
在脈學(xué)上，太過(guò)為陽(yáng)，不及者為陰。仲景著作中，脈的陰陽(yáng)在部位、取法、機(jī)能、物質(zhì)上各有所指，并無(wú)玄虛之弊。茲舉本書(shū)為例：第六條，風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，其陰陽(yáng)指尺部與寸部。第十二條，太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，其陰陽(yáng)指脈的內(nèi)外，既有機(jī)能上的又有物質(zhì)上的。本條脈陽(yáng)微、陽(yáng)實(shí)是指浮脈而言。所以讀仲景書(shū)要琢磨文義的真正涵義，是要下苦功夫的。本條屎硬不該以大承氣湯攻之，自不待言。
第246條 脈浮而芤，浮為陽(yáng)，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽(yáng)則絕。
浮為太過(guò)，主表主熱，芤為不及，主津血不足。脈浮于外，芤于內(nèi)，為熱亢于外而津血不足于內(nèi)。浮芤相搏，即熱與津虛互相影響，必使熱者愈熱，而虛者愈虛。由津液外越，胃中干而生熱，故使陽(yáng)絕于里。
此論津液自虛，非因它故亡失者，故專以脈論。津虛本可致熱，熱盛更使津虛，二者相搏，必致胃氣生熱，陽(yáng)絕于里，大便硬自在言外。
注：
1.
2.
3.
本條暗示，大便硬，除陽(yáng)明熱盛里實(shí)，銷鑠津液，汗出傷津，亡血失液，還有病人體質(zhì)津液自虛者，須知。浮為陽(yáng)者，謂衛(wèi)氣強(qiáng)于外，芤為陰，謂榮氣虛于內(nèi)也。榮衛(wèi)不和，當(dāng)自汗出不已，以至胃中干生熱，陽(yáng)絕于里，大便因硬也。可與53條注互參。
第247條 趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻人丸主之。
趺陽(yáng)脈為足動(dòng)脈，古人用以候胃。脈浮主熱，胃有熱則氣盛脈浮，故謂浮則胃氣強(qiáng)。澀主津血虛，小便數(shù)則耗泄津液，故謂澀則小便數(shù)。浮澀相搏必使陽(yáng)絕于里，大便則硬。古人謂脾為胃行其津液，今胃中干，已無(wú)津液可運(yùn)，則脾的功能亦受到約束，故謂其脾為約，宜麻子仁丸主之。
以上四條均為脾約證，其因雖各有不同，但津液絕于里而大便硬是一致的。津液亡失致大便硬者，即前所述不更衣十日無(wú)所苦也，與大承氣湯證的熱實(shí)燥結(jié)，有潮熱、譫語(yǔ)、煩亂者大不一樣，故不可以大承氣湯猛攻。若就大便難一證取治，最易弄錯(cuò)，以是連續(xù)論述，或以證分，或以脈辨，處處示人以辨證之道，并名之為脾約，出麻子仁丸緩下方，以示與大承氣湯的證治有別。
注：
1.
2.
3.
前250、251、252三條屎硬之理同本條，未出方。脾約證無(wú)大實(shí)滿痛。麻子仁丸，現(xiàn)在市售名麻仁滋脾丸或麻仁丸，潤(rùn)下藥也。
第248條 太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。
太陽(yáng)病三日，雖發(fā)汗而病不解，其人反蒸蒸發(fā)熱者，此發(fā)自于里，不似太陽(yáng)病的發(fā)熱翕翕然于外，故謂屬胃也，宜調(diào)胃承氣湯主之。
太陽(yáng)病才三日，發(fā)汗不解，馬上蒸蒸發(fā)熱，傳變可謂迅速。不用大承氣湯，以無(wú)大汗出而腹?jié)M痛故也。
注：
1.
2.
3.
第249條 傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。
吐后，胃不和腹脹滿，不要誤為大實(shí)滿，而與大承氣湯攻之。吐后氣逆，胃常不和，少于調(diào)胃承氣湯和之則愈，乃常法。
注：
1.
2.
第250條 太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。
太陽(yáng)病，吐、下、發(fā)汗后，由于津液亡失，胃中干而不和，故微煩。若小便數(shù)，益使胃腸枯燥，大便硬結(jié)不通，可與小承氣湯，和其胃氣即愈。
此太陽(yáng)病誤治而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病者。里熱不甚，故只微煩。雖大便硬，不宜大承氣湯猛攻。雖有脾約證，但后者雖十日不大便無(wú)所苦，而此則微煩，故不用麻子仁丸而用小承氣湯。辨證必如此入細(xì)，用藥方能恰到好處。
注：
1.
2.
3.
第251條 得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
無(wú)太陽(yáng)柴胡證，指無(wú)太陽(yáng)表證和少陽(yáng)柴胡證。今既煩且燥，心下又硬，已四五日不大便，里實(shí)顯然可見(jiàn)。能食為胃熱，據(jù)理當(dāng)可議下矣，但以脈弱，而且只限于心下硬，因稍稍于小承氣湯微和其胃，稍安其煩躁，再行觀察。至六日，還不大便，可增與小承氣湯一升。延至六七日仍不大便，雖不能食，有似結(jié)實(shí)已甚，但若小便少者，屎未定成硬，大便初硬而后溏，則仍不可以大承氣湯攻之。若不慎而攻之，必使溏泄不止，須待其小便利，則屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
本條脈弱與前之脈遲均屬不及的脈(參見(jiàn)240條)。陽(yáng)明病見(jiàn)此類脈必須細(xì)心觀察，慎重用藥，尤其脈弱而心下硬，更當(dāng)慮其虛，即有一二實(shí)候，亦不可妄試(大承氣湯)攻下。先以小承氣湯少少微和之，令小安，至六日再增與一升，用藥何等慎重。四五日、六日、六七日、觀察何等周詳。治大病難，治疑似病更難，病家急躁，醫(yī)者粗心，未有不敗事者。
四五日至六日，雖無(wú)不大便的明文，然據(jù)不大便六七日一語(yǔ)，則四五日至六日未大便自在言外，古文簡(jiǎn)練，讀者應(yīng)仔細(xì)玩味。
注：
1.
2.
3.
4.
煩躁一證，從里熱能食來(lái)看，當(dāng)為熱煩，而非虛煩。此躁亦因?qū)嵰病?/u>本條可作為仲景治病周詳觀察、謹(jǐn)慎用藥，辨證施治的一個(gè)很好的范例。著眼于辨屎硬而以大承氣湯攻之者，即使無(wú)潮熱譫語(yǔ)，亦必有或滿、或脹、或痛之苦，這是需認(rèn)真體會(huì)者。
第252條 傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。
目中不了了，謂視物模糊不清也，睛不和，謂眼仁暗無(wú)光澤也。傷寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，無(wú)發(fā)熱惡寒的表證和大實(shí)大滿的里證，雖只大便難而身微熱，此熱實(shí)于里，為候殊惡，雖外迫尚微，但上攻甚烈，病勢(shì)兇猛，是需急下，宜大承氣湯。
熱實(shí)極于里，迫于外而為身大熱、汗出等，亢于上，波及頭腦，而為煩躁、譫語(yǔ)等。本條所述系后者。傷寒表證突然罷，里實(shí)諸候不待形成，竟出現(xiàn)目中不了了、睛不和的險(xiǎn)惡癥候，其來(lái)勢(shì)兇猛，傳亦迅急大有不可終日之勢(shì)，哪得以大便難、身微熱再行觀望之理。急制其變，唯有釜底抽薪，以大承氣湯急下之。
注：
1.
2.
3.
這是急下存陰的大承氣湯證之一。看來(lái)不像重病，但確是不得了的癥狀。
第253條 陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。
陽(yáng)明病，蒸蒸發(fā)熱，大汗如流為熱盛由里蒸騰于外，津液欲竭之象，應(yīng)急下其熱以救津液，緩則無(wú)及，宜大承氣湯。
壯熱內(nèi)迫，津液外越，故發(fā)熱、汗多如流。如不急下，津液立刻枯竭，惡證蜂起，必致不救。
注：
1.
2.
陽(yáng)明病里熱之證，書(shū)中多條提到大熱、潮熱、蒸蒸發(fā)熱。陽(yáng)明病法多汗，書(shū)中亦有多條為證。是否一見(jiàn)發(fā)熱、汗多，即和本條等視而論呢？不是的。其可為大承氣湯的適應(yīng)癥，但未必如本條之危險(xiǎn)?！讣毕轮沟募弊郑詈⒁庖?。
本條乃急下存陰的大承氣湯證之二。
第254條 發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。
發(fā)汗不解，指太陽(yáng)病發(fā)汗后不解，竟直傳于里。腹?jié)M且痛，可見(jiàn)結(jié)實(shí)已甚，傳變迅急，不可等閑視之。須急下之，宜大承氣湯。
以上三條均為病勢(shì)猛劇，傳變迫急，看似不重，稍有延誤，禍變立至，故須急下之，讀者宜玩而記之。
注：
1.
2.
此急下存陰的大承氣湯證之三。
第255條 腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
此條承上條腹?jié)M痛而言，雖以大承氣湯急下，但腹?jié)M不減，即有所減亦微不足道。此為實(shí)，還當(dāng)下之，宜大承氣湯。
《金匱》曰：「腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥」，與本條所述正成對(duì)子，宜互參。腹?jié)M不減，減不足言，若屬一般的實(shí)滿，用厚樸三物湯足矣，當(dāng)無(wú)需大承氣湯猛攻。本條蓋病毒重劇，結(jié)實(shí)至極，非一擊而能收功。除惡務(wù)盡，故須再下。
注：
1.
2.
讀本條，當(dāng)明其兩條含義：一、服大承氣湯后病去甚微，有是證在，仍可服大承氣湯。二、腹?jié)M脹的虛實(shí)辨證之法。本條不用急下之，而用當(dāng)下之，提示辨證要細(xì)微，當(dāng)求其本質(zhì)也。
第256條 陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利。其脈不負(fù)者，順也；負(fù)者，失也?；ハ嗫速\，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
本條應(yīng)讀為「下利，脈滑而數(shù)者有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯」，脈滑而數(shù)，為里實(shí)有熱，下利見(jiàn)此脈，為有宿食的緣故，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
陽(yáng)明病本不下利，由于木來(lái)克土，故反下利，因以陽(yáng)明少陽(yáng)合病冠之。此句和「其脈不負(fù)……名為負(fù)也」一段文字均為附會(huì)五行家言，不足為法，亦可能是后人所附，宜去之。
本條所述下利，即指今之腸炎、痢疾而言。中醫(yī)治病重在辨證，其以太陽(yáng)病證出現(xiàn)者，即依汗法解之，以陽(yáng)明病出現(xiàn)者，即依法下以解之，其以少陽(yáng)證出現(xiàn)者，即依法和解之。本是活潑潑的，不存任何成見(jiàn)。治痢如是，治它病亦無(wú)不如是也。開(kāi)頭的這句話不是本條辨證的依據(jù)。
注：
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2.
3.
陽(yáng)明少陽(yáng)合病句非本條的本質(zhì)，在治療上亦不足為據(jù)。下利，脈滑而數(shù)者，實(shí)也，以其為宿食，故治從陽(yáng)明，宜大承氣湯。若其人果有少陽(yáng)證者，當(dāng)選大柴胡湯矣。
第257條 病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。
病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，病人無(wú)明顯的表里證就只是發(fā)熱，這個(gè)臨床上很多呀，一會(huì)兒我給你們講一個(gè)病例。雖脈浮數(shù)者，咱們都說(shuō)那個(gè)浮主表，浮也主熱呀，雖然脈浮數(shù)像熱在表似的。可下之，可瀉，這個(gè)也要用瀉藥，所以這個(gè)是屬于里熱。假令已下，脈數(shù)不解，就是說(shuō)用了下藥這個(gè)熱也是不退啊。
合熱則消谷善饑，我們吃這個(gè)瀉藥，熱應(yīng)該退了，假如要是不退的話，那肯定是瘀血。這個(gè)瘀血合熱呀，能食之，合熱則消谷善饑，所以根據(jù)這一句話呀，咱們治這個(gè)中消證、嗜食證，有這個(gè)瘀血的問(wèn)題。這個(gè)就說(shuō)明它有瘀血，要是有熱，瘀血與熱合，這個(gè)人絕對(duì)能吃東西。那么瀉之后呢，六七天還不大便，這人還能吃東西，肯定有瘀血，宜抵當(dāng)湯。這個(gè)就是去瘀就行了。
這個(gè)說(shuō)明什么問(wèn)題呢，就說(shuō)明日久發(fā)燒不退，臨床上也常遇到，這種發(fā)燒不退啊它一般是里熱，吃點(diǎn)瀉藥就可以治療的。那么也有日久不退的這種發(fā)燒，是因?yàn)橛叙鲅?，雖然有瘀血，可它又沒(méi)有明顯征候，不像我們前頭講的那個(gè)「其人如狂」啊，沒(méi)有這個(gè)癥候，你一開(kāi)始沒(méi)法看出瘀血來(lái)，只能吃一般的這個(gè)根據(jù)它這個(gè)病理情況而用的這個(gè)適應(yīng)的瀉下方劑了，我們一般最常用的就是大柴胡湯，熱得厲害得加石膏。
那么這些藥吃下去之后呢，他還熱，脈還數(shù)，不是說(shuō)脈不浮了只?；瑪?shù)了，這是注家瞎鬧，它這個(gè)脈數(shù)就是指上面的整個(gè)的脈還是浮數(shù)，而且熱也沒(méi)退，這個(gè)肯定不是個(gè)單純的里熱了，是有瘀血的關(guān)系。這時(shí)候你問(wèn)問(wèn)他吧，如果要是他能吃，這個(gè)就是瘀血的嗜食癥。
合熱則消谷善饑，這是瘀血合熱，瘀血這個(gè)東西能蘊(yùn)熱，咱前頭講那抵當(dāng)湯的時(shí)候，說(shuō)過(guò)傷寒發(fā)熱不解，里頭有停水，它不解；有瘀血，它也不解。如果少腹?jié)M，小便利者，這是有瘀血的問(wèn)題，得用抵當(dāng)湯。這個(gè)前頭就有，因?yàn)檫@個(gè)里氣不通，影響這個(gè)外熱不出的。那么這個(gè)時(shí)候過(guò)六天又不大便了，這是里實(shí)啊，里實(shí)它就瘀，有瘀血的問(wèn)題，得用抵當(dāng)湯，你不能再用其它的瀉下藥了，這是瘀血引起的，所以再吃抵當(dāng)湯它就好了。
我根據(jù)這條治了很多的高燒久久不愈的病，太多了，我上次講到柴胡劑時(shí)，也講到這個(gè)問(wèn)題，最多的有五十多天的這種高燒，發(fā)燒40度上下，老是這樣，在北京一個(gè)大醫(yī)院里，他們就在那兒想這個(gè)高燒不退到底是什么原因的，抗生素啊、輸液啊，西醫(yī)這些法子都用了也不好，因?yàn)椴缓?，所以他們說(shuō)把這個(gè)各大醫(yī)院的專家都請(qǐng)去了，我也去了，他們一會(huì)診，說(shuō)肯定是癌，因?yàn)槟憧催@個(gè)去燒的法子都用了嘛。
結(jié)果可把這個(gè)老頭嚇壞了，這個(gè)老頭是一個(gè)老專家，他一聽(tīng)是癌，你說(shuō)他害不害怕？我是最后看的，因?yàn)槟莻€(gè)主治大夫是我一個(gè)朋友的孩子，他經(jīng)常有病解決不了，就老找我，最后呢他跑我家去了，他說(shuō)這個(gè)病人說(shuō)是癌呢，現(xiàn)在也查不出癌細(xì)胞，這個(gè)脖子上有一個(gè)小包啊，給做了切片，也不是，那就是淋巴，就是淋巴結(jié)。我當(dāng)時(shí)就說(shuō)啊，這個(gè)啊就是感冒，大概是這個(gè)情形，后來(lái)我給他吃了大柴胡湯加石膏，一付藥，他的燒就退了，燒了五十多天。這個(gè)我治了很多了，就是根據(jù)這一條，「雖脈浮數(shù)者，可下之」，它這個(gè)舌苔絕對(duì)黃，這些個(gè)人都是有胸脅滿，惡心，不能吃東西，舌苔黃，這個(gè)病太多了。
我來(lái)咱們這個(gè)門(mén)診以后啊，也是有一個(gè)在301住院的老首長(zhǎng)，他也是，已經(jīng)一個(gè)月了，他的高燒還沒(méi)退，后來(lái)他生氣了，搬出來(lái)，他的一個(gè)外甥來(lái)找我，也是吃一副藥就好了。
這個(gè)東西很好治，這個(gè)情形你把到脈浮數(shù)啊，還以為它是表證，這是不對(duì)的，所以這個(gè)書(shū)啊，大家還應(yīng)該好好讀，它里頭的確有些是通過(guò)實(shí)踐的東西，一方面那個(gè)六經(jīng)八綱是要辨的，那是原則上的東西，那么最終要辨方證。你看咱們講那個(gè)大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯，都有它適應(yīng)的一定的癥候，這個(gè)你一定要掌握，你不掌握在臨床上就不行，雖然是該下，藥用不對(duì)了一樣不好的。
下面的條文有限了，下一回我們就把它講完，同時(shí)啊你們也看一看，把陽(yáng)明病把它做個(gè)總結(jié)，跟太陽(yáng)篇一樣。這個(gè)書(shū)啊，錯(cuò)誤是有的，咱們前頭也提了很多，因?yàn)樗@個(gè)是傳抄啊，古人這個(gè)東西不是刊印的東西，這個(gè)是趙開(kāi)美印了這個(gè)，后世才有啊，以前都是抄寫(xiě)本，你看記載的就知道了，這個(gè)人抄這樣，那個(gè)人抄那樣，所以這個(gè)傳抄的錯(cuò)誤的地方是有的，咱們今天就講到這了。
第258條 若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱而便膿血也。
這一條應(yīng)該跟上面257條是同一條的，那條是說(shuō)「病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯」，那么假若是那個(gè)情形，得吃了抵當(dāng)湯這個(gè)藥，就是宜抵當(dāng)湯了。「若脈數(shù)不解而下不止」，不是接著257這一節(jié)的后面，是接著上邊「可下之」。
假令已下，它可以發(fā)生兩種問(wèn)題，一種是「脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑」，這個(gè)就是我們說(shuō)的嗜食證啊，嗜食證是多有瘀血造成的，假若六七日還不大便，那么這是肯定有瘀血，所以它用抵當(dāng)湯來(lái)主之。那么假若下之后，脈數(shù)不解，而下不止，這個(gè)沒(méi)有合熱消谷善饑、不大便，這個(gè)反而是瀉下不止，那么它是協(xié)熱痢了，就是它這個(gè)熱啊隨著它這個(gè)瀉藥駐于大腸而為協(xié)熱下利，所以必便膿血也。那么這個(gè)是接著上條說(shuō)的。
上頭啊我們遇到這么種病，假設(shè)發(fā)燒七八天了，那么這個(gè)時(shí)候雖然脈浮數(shù)啊，可它不是表證了，不是熱在表了，這個(gè)浮脈也主熱，浮數(shù)者就是有熱，這個(gè)熱一般說(shuō)是應(yīng)該在里，所以它說(shuō)脈浮數(shù)者，你不要認(rèn)為它是表熱，它是里熱，可以下。那么下之后呢，病就好了就沒(méi)問(wèn)題了，假若下之后，脈數(shù)還是存在，數(shù)還是有熱了，那么這個(gè)啊有兩種問(wèn)題了。一個(gè)是你看它這個(gè)下后的情況，中醫(yī)它是處處講辨證，如果它要消谷善饑，它是瘀血和熱的一種反應(yīng)，假設(shè)是這個(gè)樣子，它不會(huì)大便的，因?yàn)?u>你不去瘀血，只是用通便的藥，就解決不了這個(gè)問(wèn)題，到七八日還不大便，這肯定是有瘀血，用抵當(dāng)湯，這是第一個(gè)問(wèn)題。
那么假令已下而脈數(shù)不解，它這個(gè)病還是在里，可是變了，它必定要發(fā)生協(xié)熱痢了，因?yàn)闊嵩诶镱^久了，你一通大便，這個(gè)熱隨著瀉下藥而為下痢，就便膿血，這又是另一個(gè)。這一節(jié)下痢便膿血，前頭都講過(guò)了，根據(jù)辨證下血的方法來(lái)治療了，所以它也沒(méi)出方證。
這個(gè)應(yīng)該并到前頭那一節(jié)就好了，這個(gè)書(shū)啊把斷開(kāi)它，大概在成無(wú)己本啊它是同在一節(jié)的。
第259條 傷寒，發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里，不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。
這個(gè)傷寒，太陽(yáng)傷寒它應(yīng)該發(fā)汗，可是發(fā)汗之后，身目為黃，這個(gè)人啊發(fā)生黃疸了，這是什么道理呢，這是由于寒濕在里而熱不退者。咱們這個(gè)前頭也講很多，所以在太陽(yáng)病這個(gè)階段，心下有水氣，表不解啊，你非先去水氣不可，前頭的例子很多了，像桂枝去芍藥加茯苓白朮湯都屬于這個(gè)，它里頭有停水，如果小便不利，那你吃解表藥是達(dá)不到這個(gè)要求的，必須兼利小便，那么這個(gè)病呢也就是這么個(gè)看法，這節(jié)講完了我再跟你們講，這節(jié)的看法古人有些不對(duì)的地方。
那么這個(gè)熱不退，跟寒濕在里有關(guān)系。以為不可下也，黃疸這種病啊，一般說(shuō)是可下的，假若我們?cè)\斷這個(gè)癥候而不可下，它是純粹寒濕在里，這說(shuō)明什么問(wèn)題呢，古人是這個(gè)樣子看的，叫這個(gè)是發(fā)黃證，它認(rèn)為是有濕有熱，所以它說(shuō)瘀熱在里嘛，這個(gè)熱與水在一起，它叫做瘀熱在里，瘀血與熱在一起，也叫瘀熱在里的。它這個(gè)水和熱啊相連，在病理上有的就是說(shuō)，這個(gè)水以熱為巢，熱以水為據(jù)，古人的醫(yī)案上常有這些話，那么這是個(gè)現(xiàn)象的問(wèn)題，所以如果里頭有水，你不利水，這個(gè)熱去不了，這是一個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)。
那么古人也解釋這個(gè)道理，它說(shuō)這兩個(gè)在一起它就瘀在一塊兒，就像咱們這個(gè)土和水在一起就成瘀泥，那么它要瘀起來(lái)，它就不去了，古人是這么個(gè)看法。那么這個(gè)濕熱兩種東西合在一塊啊，你得袪濕，這個(gè)熱才能隨濕化去，所以咱們這一段就說(shuō)「寒濕在里，為不可下」。因?yàn)闈駝儆跓?，所以這個(gè)發(fā)黃也叫做陰黃，這個(gè)陰黃就屬于太陰病，它就變成一個(gè)大便稀，甚至于溏便，那么這個(gè)時(shí)候呢你不能下了，得用一種以寒濕中求之的法子，它這個(gè)指的就是茵陳五苓散，就是五苓散加茵陳。這個(gè)五苓散是利尿藥啊，加上茵陳呢，就是治這個(gè)病。那么如果是熱勝于濕，這個(gè)濕會(huì)隨熱化，就出現(xiàn)陽(yáng)明病，這個(gè)叫做陽(yáng)黃，這個(gè)濕隨熱化，所以大便燥結(jié)、腹?jié)M、發(fā)黃，那么這個(gè)要用瀉法，那么就是用后面這個(gè)茵陳蒿湯治療。
那么這節(jié)呢只是濕勝于熱，得熱隨濕化，這個(gè)不要去吃瀉藥，當(dāng)以寒濕中來(lái)求治療的方法，那么這段究竟是說(shuō)明什么問(wèn)題呢，拿到現(xiàn)在來(lái)看，這個(gè)很像說(shuō)的是黃疸性肝炎。那么這個(gè)病我們?cè)谂R床上常見(jiàn)，它在黃未明顯發(fā)作以前，就類似傷寒樣子，所以我們?cè)谂R床上遇到，病人就說(shuō)我這個(gè)肝炎，大夫給我誤診了，他還盡說(shuō)是西醫(yī)看的啊，他到急診，西醫(yī)也是一樣看不出來(lái)的，那個(gè)時(shí)候看不出肝炎的，治了兩天，后來(lái)發(fā)黃了，所以這個(gè)黃疸的發(fā)作不是開(kāi)始一下子就有的，它先是像咱們一般的感冒、無(wú)汗，這個(gè)臨床上誤診啊不光是西醫(yī)，中醫(yī)也是一樣的，當(dāng)時(shí)就當(dāng)是感冒，這個(gè)并不是錯(cuò)的，這個(gè)沒(méi)有關(guān)系，可是患者常會(huì)這么說(shuō)大夫給我診錯(cuò)了。
那么古人它說(shuō)這個(gè)是因?yàn)闈駸?，這是古人的一種看法，與我們的治療是一致的，茵陳五苓散也好，茵陳蒿湯也好，這些方子全是去濕去熱的一個(gè)辦法，可是它能好病，是不是說(shuō)明黃疸就是這個(gè)濕熱造成的呢，這個(gè)不一定，它就只是這個(gè)癥候上的反映，它是有濕有熱，它在這個(gè)病理上是有這個(gè)情況，但這兩個(gè)不是主要因素，現(xiàn)在的西醫(yī)已經(jīng)給證明了，它是這個(gè)或者是肝膽管，或者是輸膽管，有這個(gè)阻礙造成的，那么這是事實(shí)，你不可否認(rèn)的。所以古人這個(gè)看法是就其治療，根據(jù)我們這個(gè)方劑的治療，推論出來(lái)的，所以中醫(yī)先有實(shí)踐，后有理論。
它根據(jù)這個(gè)茵陳蒿湯啊，或者是茵陳五苓散，無(wú)一不是去濕解熱的藥，能治療這個(gè)病，而肯定它是濕熱造成的，古人是這樣子來(lái)看的，它是先有這個(gè)治療，那這個(gè)治療肯定是古人那一點(diǎn)點(diǎn)試驗(yàn)啊、試驗(yàn)。中醫(yī)發(fā)展在幾千年前了，那個(gè)時(shí)候限制了科學(xué)水平，沒(méi)有科學(xué)可以說(shuō)，它不是在一個(gè)科學(xué)的一個(gè)理論基礎(chǔ)上而演繹出來(lái)的這么一種治療的手法，它純粹是通過(guò)臨床，所以中醫(yī)這個(gè)東西就是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)啊，它經(jīng)驗(yàn)出來(lái)的一套東西，怎么經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀€不是拿人試驗(yàn)的嘛，這是肯定的，這一點(diǎn)毫無(wú)隱晦，所以中醫(yī)最先發(fā)達(dá)是針石，古時(shí)候在沒(méi)有銅器以前，就用石頭啊，石頭磨個(gè)尖，一樣做針使。
它這個(gè)人就是這樣子，有人它就有疾病，有疾病人就得對(duì)付疾病，想各種法子了，那么這個(gè)也是。所以現(xiàn)在臨床上也是一樣，古人說(shuō)的這個(gè)治療的方法，它是通過(guò)實(shí)踐，這個(gè)是永遠(yuǎn)不會(huì)錯(cuò)的，我們也就是遇到這個(gè)證就是這個(gè)治療，是準(zhǔn)能好病的，那么至于是什么道理呢，這個(gè)就得參考這個(gè)近代的生理、病理，更能好一些，所以中醫(yī)的理論要提高，我覺(jué)得這個(gè)地方也是值得研究的。下一條也是，你看它這里不說(shuō)是陽(yáng)明病，都是說(shuō)的傷寒。
第260條 傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。
這個(gè)七八天常有表傳里的時(shí)候，這個(gè)書(shū)呢，你看它這個(gè)日子也不是隨便寫(xiě)的，它都是根據(jù)一般的這個(gè)常規(guī)。這個(gè)表證四五天、五六天，大概都從表傳到半表半里，這是常啊，就是一般的情況啊，特殊情形又當(dāng)別論了。
那么到六七日、七八天，它都去表傳里，傳里的時(shí)候是這樣的，由少陽(yáng)病傳里也是七八天的時(shí)候，由表傳里也在七八天的時(shí)候?？梢?jiàn)這個(gè)疾病的由表往內(nèi)傳哪，由表先傳半表半里的時(shí)間最多。也有由表直接傳里的，也有，你像我們?cè)谂R床上遇到的感冒，沒(méi)有幾天它是身上無(wú)力啊，高燒不退，但是它沒(méi)有太陽(yáng)病的表現(xiàn)，像身上無(wú)力，咱們這個(gè)傷寒論有「脈浮細(xì)而嗜臥」，人懶了，這就是傳到半表半里，那這個(gè)時(shí)候的惡心啊、往來(lái)寒熱啊、不愿意吃東西的一系列的柴胡證都有了，所以咱們用小柴胡湯，這是最恰當(dāng)不過(guò)的，這個(gè)書(shū)上說(shuō)的也是這種。
但是又幾天了，它從半表半里進(jìn)到里了，這個(gè)時(shí)候大便也干了，舌苔也黃了，那么現(xiàn)在用小柴胡湯就解決不了這個(gè)問(wèn)題了，它這個(gè)既有柴胡證，也是半表半里，而且它并于里，就是少陽(yáng)陽(yáng)明并病了，咱們就要用大柴胡湯，大柴胡湯是兩解，既解少陽(yáng)，也解陽(yáng)明之里實(shí)了，它加大黃、芍藥、枳實(shí)，所以它這個(gè)幾天，這個(gè)日數(shù)啊，也不是隨便這么寫(xiě)的啊，這是按照一般常規(guī)。
那么太陽(yáng)傷寒七八日里，這個(gè)期間，常常是它由表傳里的時(shí)候，那么這個(gè)時(shí)候發(fā)黃。身黃如橘子色，橘子這個(gè)深黃色了，是非常鮮艷的。它這個(gè)熱的厲害，它就表現(xiàn)鮮艷，這個(gè)寒的這個(gè)表現(xiàn)就是表現(xiàn)這個(gè)黑褐，所以這個(gè)身黃如橘子色說(shuō)明這個(gè)濕少熱多。小便不利，在古人是這樣子看法的，這個(gè)黃疸的發(fā)生啊，不是只有熱，只有熱傳里就變成一個(gè)純粹陽(yáng)明病，得再有濕，它才能夠發(fā)黃，所以這個(gè)是絕對(duì)小便不利，小便不利，水不得行于外，它就是留于里了，留于里啊，這個(gè)熱又轉(zhuǎn)為里，所以這個(gè)熱和水兩個(gè)又結(jié)合了，為瘀熱在里。
腹微滿者，腹也微滿了，這個(gè)腹微滿，一方面是里實(shí)，因?yàn)樗@個(gè)二便不利，小便不利它也是滿，但只是微滿，不像大承氣湯是大實(shí)大滿，不是那樣的，這個(gè)純粹是濕熱的問(wèn)題，可是熱較于勝，所以它用茵陳蒿湯。
茵陳蒿湯是梔子、大黃、茵陳這三味藥組成，前頭有，一方面去黃，另一面利濕，用大黃來(lái)通便去濕。那么它這個(gè)一開(kāi)始也是傷寒，也看不出來(lái)它發(fā)黃，那么到七八天了，突然間發(fā)現(xiàn)發(fā)黃了。這個(gè)跟上段都是說(shuō)的我們現(xiàn)在臨床上常遇到的情形，一開(kāi)始都像一般的感冒，以太陽(yáng)傷寒的這個(gè)病證出現(xiàn)，那么這個(gè)開(kāi)始的時(shí)候就當(dāng)一般的感冒治了，現(xiàn)在也是，那么到后來(lái)它發(fā)黃了，那古人對(duì)這個(gè)發(fā)黃，不知道是肝炎啊膽囊里面的一些問(wèn)題啊，這個(gè)他查不出來(lái)，所以中醫(yī)講辨證，現(xiàn)在咱們用這個(gè)很多的一種科學(xué)的這個(gè)檢查的辦法，古時(shí)候是沒(méi)有的，但是有這種證的一個(gè)治療是絕對(duì)對(duì)的。
第261條 傷寒，身黃發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之。
此身熱與表證的翕翕發(fā)熱的熱型是不同的，太陽(yáng)病翕翕發(fā)熱，就像是熱籠罩著人的體表。身黃發(fā)熱，這個(gè)熱是從里來(lái)的，陽(yáng)明病的熱更厲害了，是蒸蒸發(fā)熱，這個(gè)身發(fā)熱則不是指一般的太陽(yáng)表證的翕翕發(fā)熱。那么這類的表證，如果發(fā)黃，用梔子柏皮湯主之。所以傷寒，身黃發(fā)熱，身上有黃而發(fā)熱，這類的沒(méi)有腹微滿，因此不用上面的茵陳蒿湯來(lái)去內(nèi)實(shí)，也沒(méi)有前面講的寒濕在里，這個(gè)只是熱。
這段文字是個(gè)簡(jiǎn)文，臨床上用這個(gè)方子的人是特別煩燥，如果遇到這種黃疸，病人煩燥不安，但大便不實(shí)，即大便通調(diào)，里不實(shí)，有熱而無(wú)寒，這就用一派苦寒藥就行了，所以用梔子、黃柏、甘草，梔子、黃柏是苦寒解熱的藥，但是為了防止苦寒傷胃，所以加上甘草。臨床上這類黃疸的發(fā)生也很多，主要是煩，煩的厲害，所以用梔子為主的，另外加黃柏。
第262條 傷寒，瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。
這個(gè)說(shuō)是在表，就是說(shuō)傷寒，沒(méi)說(shuō)日子，沒(méi)有五六日、七八日等，就是在表證的期間，假若又有瘀熱在里的話，雖有表證也必發(fā)黃。這個(gè)不是傳里的問(wèn)題，根本里頭就有瘀熱，這個(gè)用麻黃連翹赤小豆湯主之。這個(gè)方子解表除黃，也去濕去熱，它是瘀熱在里嘛。赤小豆去濕，生梓白皮、連翹全是解熱之品，麻黃、杏仁是解表的藥。
這節(jié)的意思是，在臨床上遇到發(fā)黃的病，有表證，發(fā)熱怕冷，頭項(xiàng)強(qiáng)痛等存在，這種發(fā)黃，要是無(wú)汗用這個(gè)方子。這個(gè)方子是以麻黃湯為基礎(chǔ)，麻黃湯去桂枝，加姜，生姜發(fā)汗與桂枝差不多，但這個(gè)無(wú)氣上沖，但有惡心。有表證，有些惡心，沒(méi)有氣上沖的樣子，可用麻黃湯去桂枝，換上生姜，另外給些去黃的藥，如生梓白皮、連翹、赤小豆，這些就是去濕熱，以祛黃。
臨床上遇到黃疸在表，要發(fā)汗；在里，可用茵陳蒿湯，還有梔子大黃湯，這個(gè)書(shū)沒(méi)有，在《金匱?黃疸篇》就有。如果不在表，也不在里，而在半表半里，就是小柴胡湯。小柴胡湯配伍茵陳蒿湯或配五苓散，無(wú)一不可，不配伍也行。如果用小柴胡湯的話，柴胡證狀要相當(dāng)?shù)木闳?/u>這也是《金匱要略》上說(shuō)的，發(fā)黃而嘔，再有熱，就是小柴胡湯證，即可用小柴胡湯。當(dāng)然如果兼里實(shí)，就用大柴胡湯配茵陳蒿湯就行了。如果再遇寒濕，就配茵陳五苓散。這里的表證是無(wú)汗的，要有汗呢？有汗就用桂枝湯加黃耆。黃耆也去黃，也是《金匱》里面的。
總而言之，它這個(gè)書(shū)就是辨證，什么藥去黃，什么方子治療，在臨床上也要根據(jù)疾病的反應(yīng)，如果在表，沒(méi)有汗的，當(dāng)發(fā)汗的，用麻黃連翹赤小豆湯；如果根本就是自汗，也是表證，現(xiàn)桂枝湯證的，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)這類的情況，就用桂枝湯加黃耆，黃耆也去黃。如果是里證，就根據(jù)這幾個(gè)方劑，茵陳蒿湯、梔子大黃湯；煩的更厲害，可合用梔子柏皮湯。要是半表半里證呢，于柴胡劑里求之，大小柴胡湯配伍相當(dāng)?shù)乃幬锒伎梢缘?。這都是臨床上常見(jiàn)的。到此把是陽(yáng)明篇講完了。
陽(yáng)明病總結(jié)
八綱分析呢，陽(yáng)明病就是陽(yáng)證在里，就病位上來(lái)說(shuō)是在里。什么叫陽(yáng)明病呢？不是什么特殊個(gè)別的病，不是像肝炎、腎炎等為個(gè)別的病。與太陽(yáng)病一樣，在此書(shū)上，病名都是一般的證，什么病都可以得陽(yáng)明病，陽(yáng)明病不是單獨(dú)的一個(gè)病，它有特征，什么特征呢？這個(gè)書(shū)上分二段說(shuō)的，「陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也」，這就是腑病，即是病實(shí)于胃腸之里，拿手按心下的部位，有抵抗，甚至有壓痛。
有的陽(yáng)明病只熱而不實(shí)，這個(gè)腑證就沒(méi)用了。它光熱，所以在陽(yáng)明篇里頭又提出一個(gè)陽(yáng)明病的外證，不是胃家實(shí)，怎么辨陽(yáng)明病呢？陽(yáng)明外證是「身熱汗出，不惡寒，但惡熱」，這是外證。換言之，無(wú)論什么病，有「胃家實(shí)」或者「有身熱，汗出不惡寒但惡熱」之外證，則都為陽(yáng)明病。所以這二個(gè)，一個(gè)是腑證胃家實(shí)，一個(gè)是外證，這二個(gè)是陽(yáng)明病的特征，可以這樣理解它。凡是陽(yáng)明病就得具備這個(gè)條件。臨床上把此作為判斷陽(yáng)明病的標(biāo)準(zhǔn)。
這個(gè)陽(yáng)明病怎么來(lái)的，我開(kāi)始就說(shuō)了，由太陽(yáng)病不解而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病者，叫太陽(yáng)陽(yáng)明，前面還舉例子，像脾約是也。在太陽(yáng)病，由于治療不當(dāng)，本因發(fā)汗而吃瀉熱的藥，使熱陷于里，也能轉(zhuǎn)為陽(yáng)明病。即便依法發(fā)汗，如果病相當(dāng)?shù)闹?，也不一定在太?yáng)病的階段把病治好的，這在臨床上是不可忽視的，尤其是真正的傷寒。傷寒是大病，大病好的時(shí)候全在少陽(yáng)的末期和陽(yáng)明病初期，就在大柴胡湯、白虎湯的階段，甚至調(diào)胃承氣湯的階段好的，在太陽(yáng)病的階段常常不好，即使你治療得當(dāng)，不過(guò)是殺一殺病勢(shì)，使病勢(shì)減輕，使之轉(zhuǎn)里或半表半里，不那么猛暴。
一般輕病表證的時(shí)候可以好，如輕微的感冒，喝點(diǎn)姜湯也可好，就說(shuō)弄點(diǎn)姜水喝一喝，出點(diǎn)汗，吃點(diǎn)茶葉出點(diǎn)汗都可以好的。真正的重病不是隨便吃藥就可以好的，就得按規(guī)矩，該用麻黃湯非用不可，用桂枝湯就不行，該用桂枝湯，用麻黃湯更不行。所以這書(shū)辨證嚴(yán)的很，不但要辨六經(jīng)、八綱，而最后要辨到方證，方證就是咱們講的這套，即一個(gè)方劑有一個(gè)適應(yīng)證。不這樣則達(dá)不到療效。
所以陽(yáng)明病，由太陽(yáng)病傳來(lái)的，就有這幾種原因，也有些誤治，有些在太陽(yáng)病的階段發(fā)汗太過(guò)，喪失水分太多，里頭燥結(jié)；也有重病，在太陽(yáng)階段雖然依法治療，但是在此段階好不了，也是要傳里或半表半里的。如果傳里之后，陽(yáng)明病已發(fā)生，太陽(yáng)病還存在，這叫太陽(yáng)陽(yáng)明并病，就是太陽(yáng)陽(yáng)明是也。
少陽(yáng)陽(yáng)明也是一樣的，少陽(yáng)病也有因誤治的，使邪陷于里，而發(fā)生陽(yáng)明病，也有的，你看利小便就是的，喪失津液太多，也使大便干，少陽(yáng)病不可吐下和發(fā)汗，只能用和解的法子，如果用發(fā)汗或吐下的法子，這個(gè)虛其里，「邪之所湊，其氣必虛」，本來(lái)胃腸不虛，吃吐藥、瀉藥，虛其胃腸，外邊邪熱，趁胃虛往里頭去，也發(fā)生陽(yáng)明病。也有像表證而病重的，在少陽(yáng)病時(shí)，沒(méi)治誤，也有傳為陽(yáng)明的。如果轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明了，就是少陽(yáng)病還沒(méi)解，陽(yáng)明病已發(fā)生，這時(shí)叫少陽(yáng)陽(yáng)明并病，就是少陽(yáng)陽(yáng)明者是也。
假設(shè)說(shuō)無(wú)論太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，還是從少陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，而太陽(yáng)少陽(yáng)沒(méi)有了，只是陽(yáng)明證了，就是胃家實(shí)，就是正陽(yáng)陽(yáng)明。所以把陽(yáng)明分成三個(gè)，特以設(shè)個(gè)問(wèn)答。少陽(yáng)陽(yáng)明沒(méi)有少陽(yáng)病的痕跡了，就只是陽(yáng)明病了。陽(yáng)明病最終還是胃家實(shí)，即為正陽(yáng)陽(yáng)明，這個(gè)是根據(jù)陽(yáng)明的發(fā)生而分類。陽(yáng)明有太陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明，這么一種說(shuō)法而已，這個(gè)不是重要的地方，方才說(shuō)的才重要，陽(yáng)明病有它的特征。
另外陽(yáng)明病，在原則上怎么治療呢？如果里實(shí)，當(dāng)攻、當(dāng)下；如果里熱而不實(shí)，只有外證，沒(méi)有胃家實(shí)，這個(gè)不能吃瀉藥，只能清熱，用白虎湯。凡是熱結(jié)于里需攻的都是陽(yáng)明病，咱們講太陽(yáng)病那里頭有很多，像結(jié)胸證是陽(yáng)明病，所以放在太陽(yáng)篇是不對(duì)的，明明是說(shuō)熱結(jié)于里嘛，水結(jié)胸脅，熱結(jié)于里就是陽(yáng)明病，所以也得攻，而且所用的方劑比大承氣都猛烈，不過(guò)是一方面攻里實(shí)，一方面攻水。
所以攻下這種方劑都是治療陽(yáng)明病的。另外我們可以看出來(lái)，大黃配伍什么就起什么作用，如幾種承氣湯，要想它去實(shí)積滯，所以配厚樸、枳實(shí)，厚樸、枳實(shí)這二味藥在健胃中常用的，平胃散不也是厚樸嗎？它里頭有陳皮，就治脹滿，就是行氣消脹，其實(shí)由于食積的方面最多，所以配厚樸、枳實(shí)，就去宿食，燥屎等。配甘遂、大戟、芫花呢，就下水；配合血分藥，如桃仁、丹皮，就下血，去瘀。
這些在太陽(yáng)篇就講到過(guò)，很多是陽(yáng)明病，結(jié)胸證屬陽(yáng)明，桃核承氣湯證也屬陽(yáng)明，抵當(dāng)湯的更不用說(shuō)，全都是。不過(guò)是在陽(yáng)明病里頭，還有些其它的關(guān)系，有兼發(fā)瘀血證的，有水濕結(jié)于胸脅的結(jié)胸證，配伍有些不同。再如瀉心，像三黃瀉心湯、大黃黃連瀉心湯，是不是里證，也是里證，不過(guò)它是下火。剛才說(shuō)了，陽(yáng)明病里熱當(dāng)清，但是由于火郁在那個(gè)地方不去，本經(jīng)中說(shuō)是熱氣，你也得往下攻，所以大黃要配合苦寒藥就能下火，現(xiàn)在用的黃連解毒湯都是這種情況。黃芩、黃連、梔子、大黃，那下火相當(dāng)有力量。
火郁結(jié)在心下的部位就成痞，這個(gè)痞不是指胃虛衰那個(gè)痞，這是由誤治造成的多，在表證的時(shí)候，給吃瀉藥，雖沒(méi)結(jié)實(shí)，但熱陷于心下部那個(gè)地方，這也是屬于陽(yáng)明，是下火的一種手段。
還有前頭的瓜蒂散也是里證，這個(gè)里證咱們可以這樣體會(huì)，為什么會(huì)發(fā)生里證？人的身體是妙不可言的，當(dāng)人有疾病了，就會(huì)對(duì)疾病抗議，內(nèi)經(jīng)上有「夫邪氣交爭(zhēng)在骨肉」，這就是表證的階段，這個(gè)階段邪與人的津氣在骨肉皮膚之間打仗，所以中醫(yī)老講正邪分爭(zhēng)，就是指這個(gè)。
我們講柴胡證時(shí)，也說(shuō)過(guò)，說(shuō)的很好，人體能跟病邪打仗，但人的生理不是萬(wàn)能的，雖有這種反應(yīng)，打算從體表解除疾病，事實(shí)上它解決不了，打不勝了，就想法往里退，變更御病的機(jī)制，就發(fā)生少陽(yáng)病，前面柴胡劑講的挺好，「血弱氣盡，腠理開(kāi)」，表證的時(shí)候，血?dú)獗M量向體表輸送，以攻邪而從汗解。這時(shí)達(dá)不到目的了，人的體力有所不支了，就撤外邊而自衛(wèi)于內(nèi)，就在半表半里的部位，就是胸腹前邊了，此時(shí)「血弱氣盡，腠理開(kāi)」那不是虛，是把外頭的氣血往里頭撤，來(lái)防衛(wèi)里頭。
所以「邪氣因入，與正相搏，結(jié)于脅下」，這段解釋相當(dāng)好，還是要御敵，不過(guò)是換個(gè)方向，利用很多的臟器功能來(lái)解除疾病，即由呼吸道、泌尿系各個(gè)方面。半表半里的部位，就是人身上這些臟腑之聚積之地，利用腑臟來(lái)解除，所以就發(fā)生少陽(yáng)病這么一種病理階段。
如果這個(gè)階段也不行了，最后就想利用消化道解除疾病，消化道有二個(gè)方面，一個(gè)是吐出，一個(gè)瀉下，所以把病邪盡量包圍到胃腸里頭去，此為里。所以疾病雖然萬(wàn)變，可反應(yīng)到人體就三個(gè)部位，不是表就是里，再就是半表半里，所以疾病它有一定的規(guī)律，人體解除疾病也只這三個(gè)方面。汗腺排出疾病，即是外邊作戰(zhàn)，是最良之道。在體表上打，對(duì)人的妨礙不大，所以表證死的人很少；再打不了，往里退，退到半表半里，借諸多臟器的協(xié)力，而消除疾病，再不行就用消化道，嘔吐瀉下一下來(lái)驅(qū)除疾病，但都限于人的自然力量，有時(shí)達(dá)不到目的，怎么辦呢？所以中醫(yī)講順勢(shì)利導(dǎo)，即順病勢(shì)，來(lái)促使病邪排出。
所以在臨床上觀察，這個(gè)瓜蒂散寫(xiě)的最好，心里頭慍慍欲吐而不能吐，說(shuō)明病理機(jī)制打算吐出而去病，甚至于氣上沖咽而不得息，光有這種反應(yīng)，可又吐不出來(lái)，所以這時(shí)一吐準(zhǔn)好，所以這個(gè)吐不可以用藥止住，病勢(shì)是向上走，你當(dāng)順勢(shì)導(dǎo)之而出才可。在陽(yáng)明病這個(gè)階段，雖然把病整個(gè)集中到胃腸中，反倒發(fā)生不大便，怎么辦呢？你讓他大便不就好了嗎？所以我認(rèn)為涌吐的方劑或?yàn)a的方劑都是去里實(shí)的手段，在上面根據(jù)病的趨勢(shì)，欲噦者噦之，如果不往上噦，使上吐是不對(duì)的。
這是總結(jié)陽(yáng)明病，所以疾病萬(wàn)變，由于人身上有這么一種御病機(jī)制，所以這個(gè)病不出于表、里、半表半里，人的生理是萬(wàn)人皆通。所以反應(yīng)出的病，就有一定的方位。這個(gè)六經(jīng)所以有用就是這個(gè)道理，不是說(shuō)傷寒病有六經(jīng)，萬(wàn)病都有六經(jīng)，事實(shí)上六經(jīng)就是人體的表、里、半表半里三個(gè)病位，它反應(yīng)出二類病情，一個(gè)太過(guò)的陽(yáng)，一個(gè)不及的陰，所表有陰陽(yáng)、里有陰陽(yáng)、半表半里也有陰陽(yáng)，就這么六個(gè)基本類型，這是不會(huì)變的。
古人發(fā)現(xiàn)這個(gè)也是經(jīng)過(guò)千難萬(wàn)困的。這個(gè)在臨床上是不是這樣，也的確是這樣的。不過(guò)在三陰篇的這個(gè)病，發(fā)生的比較少，那都是病比較嚴(yán)重的，才有這種情況，三陽(yáng)篇是臨床上是常見(jiàn)的，所以三陰篇的解釋大概就隨便說(shuō)了，因?yàn)檎也坏揭粋€(gè)很好的現(xiàn)實(shí)的說(shuō)明嘛。三陽(yáng)篇在臨床上天天看見(jiàn)的。
這說(shuō)的陽(yáng)明病的治則方面，整個(gè)的把它擴(kuò)展看一下，可能是這樣的。這個(gè)治則是個(gè)原則上的東西，那么它這個(gè)書(shū)怎么治病呢？還得往前頭分析，就是辨到具體的方證上，所以它這個(gè)書(shū)講辨證辨脈并治，不是只辨到六經(jīng)就完了，像是瀉的三個(gè)承氣湯和麻子仁丸，用錯(cuò)了就不行，它非常的細(xì)。白虎湯里頭有白虎湯與白虎加人參湯，你也得仔細(xì)辨。另外像大承氣湯該用不來(lái)用，那也屬于誤診的，這個(gè)都是大夫的責(zé)任了。所以這個(gè)書(shū)把大承氣湯反復(fù)來(lái)論，既要有潮熱，又要有燥屎，才可用大承氣湯。那么大承氣湯你不要誤會(huì)它，只有燥屎才可以用它，這是不對(duì)的，它是以燥屎，即大便硬作為用大承氣湯的火候或標(biāo)準(zhǔn)，不是只為大便硬而設(shè)。所以這個(gè)書(shū)好，特別以大便硬提出的很多了。
另外由于汗出多而大便硬，沒(méi)有發(fā)熱的情形，這個(gè)不能瀉，所以有蜜煎導(dǎo)一類的問(wèn)題了，就是津液虧得厲害了，人平素津液虧，尤其是老人，老人得習(xí)慣性便秘最多了，他津液虛嘛，這種便秘也攻不得，陽(yáng)竭于里嘛，頂多會(huì)用麻子仁丸，麻仁丸就是麻仁治脾的方子，這也是大便硬，但不是用大承氣湯的目的。大承氣湯既要大熱大實(shí)，實(shí)到什么程度呢，大便硬就行了，不到大便硬的程度，不可用大承氣湯。
另外大承氣湯不要老守常規(guī)，所以三個(gè)急下癥，一個(gè)是「目中不了了，睛不和」，第二個(gè)是「發(fā)熱汗出多」，這也了不得，馬上津液脫盡，也得急下，此時(shí)別管它大便硬不硬。第三個(gè)是發(fā)汗后當(dāng)時(shí)就腹?jié)M痛，又滿又痛，病勢(shì)來(lái)的兇猛，這得急下。所以為醫(yī)之道，既要謹(jǐn)慎，也要當(dāng)機(jī)放膽，才能治病。那得怎么辦呢？古人的東西也是實(shí)踐來(lái)的，就這些東西得掌握住，它不是在原則上立法，它是可以治病的。
再來(lái)就是三個(gè)承氣湯是有些不同的。調(diào)胃承氣湯，擱個(gè)「調(diào)胃」，就是胃不和有熱，芒硝是寒性瀉下劑，這個(gè)方子以大便干、以熱為主。小承氣湯也是大便干，但是以滿為主，有厚樸、枳實(shí)，還有大黃，但是小承氣去熱差的多了。大承氣湯既能以芒硝治發(fā)潮熱，又有厚樸、枳實(shí)去滿，能去大熱，能去大滿，量也重，同時(shí)大瀉下，這個(gè)藥特別猛峻。
這里頭茵陳蒿湯不是只要是發(fā)黃，就為陽(yáng)明病，就可以攻的，像「寒濕以為不可下也」，那不屬陽(yáng)明病，可茵陳蒿湯是治陽(yáng)明病。在《金匱》里的梔子大黃湯也屬陽(yáng)明病，是治現(xiàn)出陽(yáng)明癥候的發(fā)黃，根據(jù)陽(yáng)明病的法則治療就可以了。
再者不是在陽(yáng)明篇的方劑都是治陽(yáng)明病的，陽(yáng)明病在治療也有一定的方法，有表證在的話，雖有陽(yáng)明病也不可攻之，必須先解表，所以有桂枝湯、麻黃湯擱在里頭，這是還有表不解的情況，都是屬于并病這類的，你得先解表。其它的方子也有像豬苓湯是利小便的，這些都是比較，比如陽(yáng)明病里熱它渴，豬苓湯也渴，在這里是作一個(gè)比較的。像四逆湯也是。
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