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我心里有一頭無法馴服的獅子，門的開關(guān)不是我可以控制的。小時候，我會突然有無意識的暴力行為，比如看到別人摘花，就一巴掌打上去。抑郁時間不長，偶爾一到兩周。'12里有幾個4’，我看不懂這個題目，小學(xué)數(shù)學(xué)考過19分，但是一到初中又突然發(fā)現(xiàn)老師講什么都會，變成九個科目全部第一，同學(xué)覺得太奇怪了，就取了個'Alien’的外號。——Emile，1995年生，廣東人，現(xiàn)為某高校數(shù)學(xué)系學(xué)生。雙相Ⅰ型障礙患者，伴混合特征，共病強(qiáng)迫癥。當(dāng)時我活得太累了，因為家人會難過所以不能主動尋死，只好希望（外界）能把自己弄死，被車撞死也好，被難民推進(jìn)地鐵軌道也好，飛來一個炸彈或者給我開一槍都無所謂，反正我就天天變著花樣想辦法讓自己死掉。——遠(yuǎn)晴，1990年生，北京人，自媒體撰稿人，治療前與父母親關(guān)系緊張。雙相Ⅰ型障礙患者，目前處于緩解期。我感覺自己進(jìn)入了平行世界：看到的路和平常不一樣。登機(jī)的時候，我看到的登機(jī)口完全沒有人，顯示屏上只有一面紅旗，沒有顯示時間；我覺得飛機(jī)會晚點，飛機(jī)可能會爆炸，就不上機(jī)，在機(jī)場里溜達(dá)，把垃圾筒里的垃圾全都翻出來，還給垃圾分類。——長逸，1986年生，福建人，13歲時母親車禍去世，兩年前父親癌癥去世，有一哥哥。初診為精神分裂癥、再診為雙相Ⅰ型障礙患者。情緒突然地興奮又突然地失落，大概每個人都避免不了有這樣的時候。但如果是每天的情緒起伏變化都仿若“過山車”，如上述數(shù)個描述中一般，“很容易從一個極端到另一個極端”，持續(xù)忽高忽低，時而狂躁、時而抑郁，甚至變成了日常，那是身體在發(fā)出“危險”信號。3月30日是梵高的生日，在天才短暫的一生背后，經(jīng)后人推斷極有可能患有癲癇或雙相障礙。這一天后被認(rèn)定為“世界雙相日”，讓雙相障礙患者發(fā)聲，讓社會給予這個疾病更多的關(guān)注。雙相障礙，也稱為雙相情感障礙，舊稱躁郁癥。“一般是指臨床上既有躁狂或是輕躁狂的發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一種情緒障礙。它的本質(zhì)是情感的不穩(wěn)定，忽高忽低：高的時候特別高興，精力特別充沛，覺得自己的能力特別強(qiáng)，活動也增多；但有時候又表現(xiàn)出另一極：情緒低落、活動減少、產(chǎn)生消極的念頭等?！痹谔旖蚴邪捕ㄡt(yī)院院長李潔教授的描述中，“高患病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率、高共病率”是雙相障礙的幾大特點。在大眾對抑郁癥的關(guān)注和認(rèn)知度逐步提高的當(dāng)下，雙相障礙似乎是一個更為“遙遠(yuǎn)”的精神類疾病。與抑郁癥在各個年齡段均“易感”不同，雙相障礙多發(fā)生于青少年，自殺率也更高。雙相障礙的復(fù)雜性與隱蔽性導(dǎo)致其識別率低，誤診、漏診率高。患者從發(fā)病到確診過程艱難又漫長，往往充滿困惑也缺乏引導(dǎo)。在雙相障礙的治療上，有心境穩(wěn)定劑等藥物和心理、支持性等治療方式，但能夠做到快速、準(zhǔn)確識別并確診，規(guī)范治療，依從性好的患者，仍是寥寥。
雙面人生：高發(fā)病率、高自殺率、高共病率和反復(fù)發(fā)作
“我在17歲出國前已經(jīng)開始出癥狀。早期是抑郁發(fā)作，思維遲緩，聽不懂別人說什么。之后又出現(xiàn)輕躁狂癥狀，由于英語成績較好，也順利通過了面試和雅思，一度自我感覺十分良好?，F(xiàn)在回想起來是躁狂期，喜歡暴走，對朋友投入過多熱情和精力，持續(xù)了一年左右。預(yù)科讀完考學(xué)校，因躁狂過于自信，而實際能力不足沒能考入喜歡的學(xué)校，轉(zhuǎn)抑郁，一蹶不振，陷入深深地自我懷疑。病情反復(fù)。恰逢意大利難民鬧事，就借機(jī)上街溜達(dá)，希望他們把我弄死。”
像遠(yuǎn)晴自述中這樣時而抑郁、時而躁狂，交替出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的情況，是典型的雙相障礙表現(xiàn)。雙相情感障礙的特點是抑郁相與躁狂相交替出現(xiàn)，或表現(xiàn)為輕度躁狂。抑郁相與躁狂相單獨或同時存在。患者有一段或多段時間出現(xiàn)過度悲傷和對生活失去興趣，有一段或多段時間出現(xiàn)情緒高漲和精力極度旺盛并常伴隨易激惹，兩者之間可有相對正常的無病期。雙相障礙的抑郁類似于單純的抑郁?；颊呖赡芩季S緩慢、活動緩慢且睡眠增多。躁狂癥狀相較于抑郁狀態(tài)，常突然結(jié)束且持續(xù)時間短。患者會感到生機(jī)勃勃、精力充沛以及情感高漲或易被激惹。他們可能過度自信，或有超出能力范圍的消費行為，睡眠極少且語量增多。可出現(xiàn)思維奔逸，很容易轉(zhuǎn)移注意力，不斷地從一個話題或事情轉(zhuǎn)向其他。他們接連地從事不同活動（比如高風(fēng)險的商業(yè)活動、賭博或危險性行為）而不計后果（如蒙受經(jīng)濟(jì)損失或身體傷害）。不過，患者常認(rèn)為自己處于最佳精神狀態(tài)。當(dāng)抑郁和躁狂或輕躁狂在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)時，就是混合發(fā)作：患者可能懷著抑郁的心情睡去，清晨醒來后又感到情緒高漲和精力充沛。在此期間，自殺風(fēng)險尤其高。雙相情感障礙 I 型：患者有至少一次重躁狂發(fā)作，并通常有重性抑郁發(fā)作。 雙相情感障礙II 型：患者有重性抑郁發(fā)作，至少一次較不嚴(yán)重的躁狂（輕躁狂）發(fā)作，但沒有重躁狂發(fā)作。不過，有的患者雖出現(xiàn)類似于雙相障礙的發(fā)作，但既不符合雙相 I 型也不符合雙相 II 型的標(biāo)準(zhǔn)，這種發(fā)作可歸類為待分類的雙相障礙或環(huán)性心境障礙（環(huán)性心境障礙）。“雙相情感障礙一般起病比較早，主要是發(fā)病于成人的早期，多發(fā)生于青少年。大多數(shù)患者初發(fā)年齡在20到30歲之間，也有更早的十幾歲的。在青少年和青年當(dāng)中是比較常見的?！崩顫嵔淌诮榻B，一般來說發(fā)病越早，預(yù)后可能越差。雙相情感障礙的發(fā)病機(jī)理暫未明確，傾向于是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果，也可能涉及5-TH和去甲腎上腺素功能異常。這與心理社會因素也有關(guān)，生活應(yīng)激事件可能與癥狀的初始發(fā)展和后期惡化有關(guān)，但原因和作用不明。另外，某些藥物會使雙相障礙的癥狀惡化，這些藥物包括擬交感神經(jīng)藥物（如可卡因、安非他明）、酒精某些抗抑郁藥物（如三環(huán)類、MAOI）。雙相情感障礙常包括情感發(fā)作期與無癥狀期（緩解期）間歇出現(xiàn)。情感癥狀發(fā)作期可持續(xù)幾周到 3～6 個月。部分患者罕有癥狀出現(xiàn)，可能終其一生情感發(fā)作僅出現(xiàn)數(shù)次，然而，還有一些患者可能每年都會有至少 4 次情感發(fā)作（被稱為快速循環(huán)發(fā)作）。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和癥狀。李潔教授解釋，“一些非常典型的表現(xiàn)如情緒高漲到其他人能很容易分辨出來，抑郁也是。但很多現(xiàn)象，發(fā)病的時候并不這么典型，常常會被家人忽略，甚至醫(yī)生也不一定能夠及時準(zhǔn)確地診斷出來?！?/span>事實上，雙相障礙發(fā)病率并不低，美國共病再調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，雙相障礙譜系終生患病率為4.4%。李潔教授表示，“中國目前還沒有特別系統(tǒng)、完善的準(zhǔn)確調(diào)查，但估計發(fā)病率也在2%左右，不會低于這個數(shù)。”同時，雙相情感障礙還有反復(fù)、高復(fù)發(fā)的傾向。成人自標(biāo)記發(fā)作到復(fù)發(fā)的中位時間一般是1.44年，第1年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險是44%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險達(dá)到70%，復(fù)發(fā)率較高。長逸即經(jīng)歷了多次病情復(fù)發(fā)?！?010年的我22歲。在東南汽車城駐場，工作壓力大加感情波折，導(dǎo)致我首次出現(xiàn)輕躁癥狀，晚上只睡兩三小時，話量增多，沖動，和領(lǐng)導(dǎo)吵架。后一段時間轉(zhuǎn)輕度抑郁。”兩三次輕躁癥狀未曾就醫(yī)之后，長逸于2016年在睡眠不足、房貸壓力、感情問題下出現(xiàn)重躁癥狀，長逸說自己“從南京飛回福建當(dāng)天，在機(jī)場發(fā)病，出現(xiàn)妄想癥狀。至福州第四醫(yī)院精神科治療，一開始診斷結(jié)果是精神分裂癥，第一周束縛，做MECT，失憶，兩個月后出院?！遍L逸出現(xiàn)了幻覺、包括聽見和看見根本不存在的事物等等癥狀，這是伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作的表現(xiàn)，患者容易被誤診為精神分裂癥，長逸正是如此。同時，雙相的自殺率也較高?！盎颊叩淖詺L(fēng)險是普通人群的10倍；有25%-50%的患者有過自殺行為，11-19%自殺身亡，年輕患者首次診斷后的第一年尤其容易發(fā)生自殺?！崩顫嵔淌诒硎荆?/span>“雙相障礙不僅僅是精神方面的疾病，它與其他疾病共病率也非常高，如心血管疾病的患病率較一般人群增加20%。”Emile即在雙相的基礎(chǔ)上伴有多種“共病”，包括咖啡因成癮、強(qiáng)迫癥和貪食癥。“從小到大都不太需要睡覺。小學(xué)長期每天只用睡兩三個小時，當(dāng)時不知道是躁狂。2012年春天，我突然很困，發(fā)現(xiàn)咖啡可以讓我回到'應(yīng)有的樣子’，于是從最初每天一兩杯，到2016年發(fā)展成每天20杯黑咖啡。服藥期間其實不適合喝酒或咖啡，而咖啡因成癮讓我覺得不被信任，親近的朋友會類比為吸毒，我很內(nèi)疚但控制不住自己?！盓mile說自己的強(qiáng)迫癥有一個細(xì)節(jié)：“在咨詢室哭完之后，紙巾都被我疊的整整齊齊”，而貪食癥則是一個月在飲食方面開銷曾經(jīng)達(dá)到15000元。Emile說自己直到第一次遇到善意的就診建議才開始真的考慮去看醫(yī)生，源于“剛上初中時，我會無意間突然掐同桌的脖子，同桌沒有向老師告狀，但他跟家長說了”。同桌轉(zhuǎn)述爸爸的關(guān)心，“你是不是需要什么幫助？我們可以為你做些什么？”“這是我第一次覺得，原來我不是'作’，原來我的痛苦可以被看見、被承認(rèn)，但由于家庭原因，我還是沒有付諸行動?！?/span>從小學(xué)開始出現(xiàn)癥狀到21歲確診，Emile走過了充滿波折的一段人生；從17歲出現(xiàn)癥狀到26歲確診雙相障礙，遠(yuǎn)晴花了9年；長逸病情反復(fù)發(fā)作，2010年初次發(fā)病，直到2017年才確診。“因為雙相情感障礙存在復(fù)雜性和隱蔽性，導(dǎo)致可能識別率較低，誤診率、漏診率較高，有很多雙相情感障礙患者并沒有得到識別，就更談不上治療了，能夠規(guī)范治療的患者所占的比例就更低了?！崩顫嵵赋觯?/span>要識別雙相情感障礙，首先是患者周圍的人有足夠的知識、發(fā)現(xiàn)他的狀態(tài)異常。“因為尤其是當(dāng)患者以躁狂發(fā)作時，他不認(rèn)為自己的狀態(tài)是不正常的，很少主動就醫(yī)。那么周圍的人、家人朋友一定要及時發(fā)現(xiàn)他們的異常，鼓勵就醫(yī)?！?/span>雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)、交替往復(fù)或不規(guī)則等多樣形式出現(xiàn)，但也可以混合方式存在。病程多形演變，發(fā)作性、循環(huán)往復(fù)性、混合遷延性、潮起潮落式的病程不一而足，并對患者的日常生活及社會功能等產(chǎn)生不良影響。多次發(fā)作之后會出現(xiàn)發(fā)作頻率加快、病情越發(fā)復(fù)雜等現(xiàn)象。加大了診斷難度。有歐美國家的統(tǒng)計資料顯示，1/3以上患者在首次出現(xiàn)肯定的雙相障礙臨床癥狀后1年內(nèi)尋求專業(yè)幫助，但遺憾的是患者要經(jīng)過平均8年或更長時間才能得到確診，1/3以上患者甚至需要10年以上；69%的雙相障礙患者常被誤診單相抑郁、焦慮障礙、精神分裂癥、人格障礙和精神活性物質(zhì)濫用等疾病，被誤診者在咨詢平均4個醫(yī)生后才被正確診斷。在臨床診斷上，有臨床標(biāo)準(zhǔn)（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-5)、測量甲狀腺素(T4)和促甲狀腺素水平排除甲狀腺疾病、尿檢排除興奮型藥物濫用等方式。興奮型藥物濫用、甲亢或嗜鉻細(xì)胞瘤的表現(xiàn)與躁狂或輕躁狂急性發(fā)作類似。需回顧物質(zhì)使用（特別是安非他明、甲基苯丙胺等），通過尿檢可以明確病因。但藥物的使用也可以誘導(dǎo)患者發(fā)作，因此明確藥物和癥狀（躁狂或抑郁）的關(guān)系尤為重要。此外，雙相障礙患者可以合并焦慮障礙，如社交恐懼，驚恐發(fā)作，強(qiáng)迫癥等，這些都會混淆診斷。躁狂發(fā)作容易被疏漏，尤其是輕躁狂未被正確識別，是造成雙相障礙漏診或誤診的主要原因之一。這往往是因為對躁狂癥狀的認(rèn)知不足，所以哪怕行為異常，也不會聯(lián)想到精神科。在Emile的講述中，多次出現(xiàn)了“亂花錢”和“缺乏判斷力”的沖動行為?！?015年1月，我有40多天的躁狂期。去南京旅行，路上有人說行李落機(jī)場了，尋求幫助，我就把所有現(xiàn)金給他，又去ATM提款給他?！?br>但是由于多數(shù)雙相障礙患者以抑郁首發(fā)，從首發(fā)抑郁發(fā)作中盡早預(yù)測雙相障礙也是有效避免誤診的重要手段。很多雙相障礙患者首診科室往往是心內(nèi)科、消化科、神經(jīng)科等科室，身體癥狀多，但雙相狀況不典型、不容易鑒別。非精神?？频尼t(yī)生，一次性診斷雙相障礙非常難。診斷中，有些患者表現(xiàn)為抑郁，但之前可能會有躁狂或輕躁狂，如醫(yī)生不詢問患者不會主動報告技巧性提問可以提示更多癥狀，如開銷巨大，沖動的性行為，刺激性藥物濫用。這些信息也可來源于親屬，面對所有患者，都必須直接但溫和地詢問有無消極想法、計劃或行為。不要怕內(nèi)心這頭時而憂郁時而狂躁的“獅子”，雙相障礙可以得到很好的治療。李潔指出，雙相障礙的治療應(yīng)堅持全程、綜合、患者及家屬共同參與的原則。規(guī)范化治療有利于提高療效，減少復(fù)發(fā)，改善患者的社會功能，為真正回歸社會提供有利條件。目前，雙相障礙治療仍以藥物治療為主，心理治療為輔，必要時采取物理治療、危機(jī)干預(yù)等措施。治療一般分為三個階段，急性期穩(wěn)定并控制癥狀，鞏固期達(dá)到完全緩解，維持并預(yù)防復(fù)發(fā)則讓患者維持在緩解狀態(tài)。盡管多數(shù)輕躁狂患者可在門診治療，但嚴(yán)重的躁狂發(fā)作需住院。除了藥物，心理疏導(dǎo)的需求也遠(yuǎn)未得到滿足。一是因為不了解或不接受疾病，雙相障礙患者往往存在拒絕就診的現(xiàn)象。部分雙相情感障礙患者因缺乏自知力，尤其是在躁狂狀態(tài)下，無法看到和理解自己的癥狀，否定自己生病。此外，由于病恥感，患者會害怕被歧視、疏遠(yuǎn)，而隱瞞病情，不敢就醫(yī)。二是雙相障礙患者長期處于對復(fù)發(fā)、獨處、及與配偶發(fā)生沖突的恐懼中，常常具有羞恥感、悲傷、對撫育子女和生活能力的自我懷疑、對發(fā)作的悔恨和自責(zé)感、過度敏感、孤獨感、對伴侶痛苦的同情感、絕望感，以及對過去治療不佳的挫敗感。心理疏導(dǎo)（催眠）在精神疾病治療中可起到事半功倍效果。需要專業(yè)護(hù)理人員和家屬的配合，給予患者細(xì)心的照料，幫助其及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心態(tài)調(diào)整。精神類疾病不僅是患者自己承受著痛苦，同時家庭和社會的負(fù)擔(dān)也逐漸增加。據(jù)世衛(wèi)組織， 1990年我國神經(jīng)、精神疾病占疾病總負(fù)擔(dān)的14.2%，加上自殺/自傷則為19.3%，遠(yuǎn)高于全球平均水平；預(yù)計到2020年神經(jīng)精神疾病占疾病總負(fù)擔(dān)的比例將升至15.5%，加上自殺/自傷將增加至20.2%，其中，雙相障礙將由1990年第13位上升至第11位。盡管國內(nèi)外基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的雙相障礙治療指南發(fā)布日益增多，但是臨床實踐與治療指南不一致仍是普遍現(xiàn)象，2012年11月～2013年1月中國雙相障礙協(xié)作組在全國15家精神?？漆t(yī)院和11家綜合醫(yī)院精神科開展雙相躁狂路徑調(diào)查，結(jié)果顯示輕躁狂/躁狂或混合發(fā)作11.1%患者藥物治療與CANMAT指南不吻合，而雙相抑郁患者藥物治療與CANMAT指南不吻合率高達(dá)50.2%。因此，雙相障礙的規(guī)范化治療亟待重視與加強(qiáng)。在新冠肺炎疫情的特殊期間，精神類患者也出現(xiàn)了另外的難題。國家規(guī)定醫(yī)院精神類處方藥物不能一次開具超過兩周的劑量，瀕臨斷藥的患者們可能不知道可以從哪些途徑購買藥物，不清楚網(wǎng)上購藥能不能進(jìn)醫(yī)保，不確定藥能否準(zhǔn)時快速送到。同時，部分患者擔(dān)心網(wǎng)絡(luò)購藥導(dǎo)致自己的病情、處方外流。部分患者容易出現(xiàn)對于疫情過度緊張的焦慮狀態(tài)，表現(xiàn)為不敢出門、反復(fù)刷新相關(guān)新聞，在家焦慮恐懼，哭泣，反復(fù)消毒等情況。在疫情期間，做好對雙相患者的規(guī)范用藥管理及人文關(guān)愛顯得尤為重要。親屬的支持對于防止雙相的復(fù)發(fā)十分重要。團(tuán)體治療也常常被推薦給患者及其伴侶，這樣他們能夠了解雙相障礙及其社會影響，以及情緒穩(wěn)定劑在治療中的重要作用?；颊咭部梢酝ㄟ^一些支持性團(tuán)體，如抑郁癥和雙相障礙支持聯(lián)盟所提供的論壇和平臺分享經(jīng)歷和感受，互相幫助。
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