各位讀者，大家好！
近期，我們將制作一期來(lái)源于「河南足踝」和「山東足踝」的軟組織專輯，該專輯由鄭州市骨科醫(yī)院的王翔宇教授團(tuán)隊(duì)和山東大學(xué)第二醫(yī)院的胡勇教授團(tuán)隊(duì)，從多年臨床診療和經(jīng)驗(yàn)積累出發(fā)，針對(duì)足踝部軟組織的臨床解剖、影像檢查等基礎(chǔ)知識(shí)、軟組織病損的臨床診斷和治療、手術(shù)治療中的術(shù)式及其組合應(yīng)用等，以及臨床典型病例分別進(jìn)行分享。
今天，由鄭州市骨科醫(yī)院的王翔宇教授團(tuán)隊(duì)為大家?guī)?lái)的「踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的診療」。
本文簡(jiǎn)要介紹了踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖和臨床意義，從踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的癥狀、查體和分類出發(fā)，介紹了其治療方法。
“
你是否被反復(fù)問(wèn)到以下問(wèn)題？
1.醫(yī)生，我的腳崴了這么長(zhǎng)時(shí)間了為啥還腫呀？
2.為啥還感覺(jué)脹痛呢？
3.為啥腳踝活動(dòng)時(shí)感覺(jué)僵硬呀？
4.為啥走不平的路容易崴腳呀？
5.為啥局部感覺(jué)麻木呀？
6.為啥腿腳變細(xì)了呀？
7.為啥感覺(jué)腳不受控制呀？
我們往往忽略了一個(gè)重要的診斷：踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定，41%的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者轉(zhuǎn)變位慢性不穩(wěn)。
一、踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶
1
基礎(chǔ)解剖
踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體：
上圖中④距腓前韌帶（最易損傷）
上圖中⑧距腓后韌帶
上圖中②跟腓韌帶
韌帶斷裂常發(fā)生于韌帶的中間，損傷后穩(wěn)定性降低。
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踝關(guān)節(jié)韌帶穩(wěn)定性降低的后果
穩(wěn)定性降低的后果（合并癥）：
關(guān)節(jié)內(nèi)損傷
下脛腓聯(lián)合損傷
滑膜炎
脛骨、距骨的骨贅
距骨軟骨損傷
關(guān)節(jié)外損傷
跗骨竇綜合征
腓骨肌腱損傷或滑脫
踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征
二、踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定
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概述
在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性損傷后未完全痊愈，再次或反復(fù)發(fā)生類似的損傷，之后發(fā)生了結(jié)構(gòu)性和功能性的改變。表現(xiàn)在內(nèi)翻應(yīng)力下外側(cè)不穩(wěn)定。
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癥狀
最常見(jiàn)主訴：
? 長(zhǎng)距離行走時(shí)踝關(guān)節(jié)酸脹感或酸痛感（部分無(wú)疼痛感）
? 踝關(guān)節(jié)緊繃感
? 走不平路時(shí)伴恐懼感或關(guān)節(jié)不受控感
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體格檢查
?體征
● 距腓前韌帶（ATFL）走行區(qū)壓痛彌漫性腫脹
● Malloy撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性考慮踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征
● 踝關(guān)節(jié)休息位前方及內(nèi)外側(cè)溝的壓痛提示骨軟骨損傷
? 前抽屜試驗(yàn)
● 目的：
判斷距腓前韌帶的功能完整性
● 操作：
踝關(guān)節(jié)休息位（10-20°跖屈），一手把持脛骨遠(yuǎn)端，另一手在跟骨施加向前方應(yīng)力。
● 前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性
①凹陷征：距骨前移后滑膜被吸入關(guān)節(jié)腔后外側(cè)溝出現(xiàn)皮膚下陷
②手感異常：頓挫感及軟性終止感
③影像標(biāo)準(zhǔn)：距骨前向位移>10mm或與健側(cè)比較>3mm
? 距骨傾斜試驗(yàn)
● 操作：
跖屈10~20°，一手固定脛骨遠(yuǎn)端，另一手握跟骨并強(qiáng)力內(nèi)翻。
● 距骨傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性：
距骨傾斜＞9°或者與健側(cè)比較＞3°
? 小結(jié)
● 查體對(duì)于踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的診斷極為重要
● 查體發(fā)現(xiàn)慢性不穩(wěn)定：敏感性96% 特異性84%
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影像學(xué)檢查
MRI與CT檢查
輔助X線片評(píng)估韌帶、肌腱、肌肉、滑膜、關(guān)節(jié)間隙、骨與軟骨面損傷情況。為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。
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踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的分類
? 功能性不穩(wěn)定
● 踝關(guān)節(jié)疼痛、打軟、無(wú)力感
● 無(wú)結(jié)構(gòu)上的事實(shí)改變
● 本體感覺(jué)訓(xùn)練及力量訓(xùn)練可獲得運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定
? 機(jī)械性不穩(wěn)定
● 體檢有關(guān)節(jié)不穩(wěn)的事實(shí)證據(jù)
● 影像資料證實(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)
● 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍超過(guò)生理范圍
● 常由于支持帶斷裂所致
● 常需手術(shù)治療
三、踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的治療
患者繼發(fā)疼痛、反復(fù)腫脹、走路不穩(wěn)、神情焦慮，該怎么辦？
重構(gòu)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是解決問(wèn)題的前提和關(guān)鍵。
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功能康復(fù)鍛煉
早期功能康復(fù)鍛煉：
? 腓骨肌拉伸
? 本體感覺(jué)訓(xùn)練
▲圖：腓骨肌拉伸
▲圖：本體感覺(jué)訓(xùn)練
所有的治療和訓(xùn)練均應(yīng)當(dāng)在無(wú)痛條件下進(jìn)行功能鍛煉強(qiáng)度逐步增強(qiáng)。
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手術(shù)治療
必要時(shí)手術(shù)治療：
①韌帶皺縮：關(guān)節(jié)鏡下射頻皺縮韌帶
②韌帶緊縮：關(guān)節(jié)鏡下或開(kāi)放性手術(shù)
③韌帶重建：解剖重建或非解剖重建
? 韌帶緊縮術(shù)
? 韌帶重建技術(shù)
● 非解剖學(xué)重建
①Watson-Jones
②Chrisman-Snook
③Evans及其改良術(shù)式
● 解剖學(xué)重建
雙隧道環(huán)繞捆扎技術(shù)和單隧道擠壓螺釘固定技術(shù)
? 解剖重建與非解剖重建臨床療效對(duì)比更有優(yōu)勢(shì)
Krips等進(jìn)行的回顧性多中心研究對(duì)106例解剖重建和110例非解剖重建的患者在隨訪5年以上時(shí)進(jìn)行臨床療效分析。
結(jié)果顯示：非解剖重建組翻修率更高 活動(dòng)度受限更明顯。
? 選擇什么樣重建材料？
自體肌腱？
異體肌腱？
人工移植物？
● 自體肌腱
①腓骨短肌建重建外側(cè)副韌帶（Watson-Jones及Chrisman-Snook）
② 半腱肌重建外側(cè)副韌帶
▲圖：擠壓螺釘固定示意圖
③ 跖肌腱重建外側(cè)副韌帶（跖肌腱取出）
④ 第三腓骨肌腱重建距腓前韌帶
● 異體肌腱重建外側(cè)副韌帶
? 特別關(guān)注：慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)與距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)是孿生兄弟
距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)常與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)存在。10%-25%的慢性不穩(wěn)的患者中存在距下關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，二者在癥狀體征類似，易混淆及漏診。如合并距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，距腓前、跟腓韌帶要同時(shí)重建。
總結(jié)
? 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定在考慮手術(shù)治療之前需要2-3月的功能康復(fù)。大約50％的患者可以通過(guò)非手術(shù)治療獲得臨床康復(fù)。
? 一旦決定手術(shù)治療時(shí)，要注意踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)和相鄰結(jié)構(gòu)的損傷并同時(shí)處理，才能獲得良好的療效。
? 非手術(shù)治療失敗的病例，在明確伴隨癥狀和診斷后，手術(shù)治療的長(zhǎng)期療效較好。
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