一、概述
宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國(guó)女性惡性腫瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。據(jù)世界范圍內(nèi)統(tǒng)計(jì)，每年約有50萬(wàn)左右的宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%，其中的80%以上的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)每年約有新發(fā)病例13萬(wàn)，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%?；疾〉母叻迥挲g為40~60歲，近年來(lái)大量研究表明，宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家。因此，十分有必要在全國(guó)范圍內(nèi)規(guī)范宮頸癌的診斷與治療。另一方面，宮頸癌的發(fā)生可通過(guò)對(duì)癌前病變的檢查和處理得以有效控制。西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)顯示，宮頸癌的發(fā)生率在密切篩查的人群中減少了70%~90%。
本指南適用于宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌，占所有宮頸癌的90%以上。部分特殊病理類(lèi)型，如小細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤等發(fā)病率低，目前國(guó)際國(guó)內(nèi)尚未達(dá)成共識(shí)，故本指南不適合用于這些少見(jiàn)病理類(lèi)型的宮頸癌。本規(guī)范借鑒了國(guó)際上公認(rèn)的宮頸癌診療指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并結(jié)合我國(guó)以往指南進(jìn)行修訂。在臨床實(shí)踐中，目前宮頸癌注重綜合治療理念，同時(shí)也更加注重個(gè)體化治療，需結(jié)合醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)條件以及患者的病情進(jìn)行治療治療。對(duì)于病情復(fù)雜的宮頸癌患者，臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用本規(guī)范，本規(guī)范未涵蓋的，建議參加臨床試驗(yàn)。
二、診斷
（一）病因?qū)W
持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。我國(guó)常見(jiàn)的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通過(guò)性生活傳播。目前人乳頭瘤病毒疫苗已在國(guó)內(nèi)上市，可以按照適宜的年齡進(jìn)行推廣接種，以預(yù)防宮頸癌前病變及宮頸癌。
與宮頸癌相關(guān)的其他高危因素有：①不良性行為：過(guò)早開(kāi)始性生活，多個(gè)性伴侶或丈夫有多個(gè)性伴侶；②月經(jīng)及分娩因素：經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延長(zhǎng)，早婚，早育，多產(chǎn)等；③性傳播疾病導(dǎo)致的炎癥對(duì)宮頸的長(zhǎng)期刺激；④吸煙：攝入尼古丁降低機(jī)體的免疫力，影響對(duì)HPV感染的清除，導(dǎo)致宮頸癌特別是鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；⑤長(zhǎng)期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍；⑥免疫缺陷與抑制：HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷和器官移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生率升高；⑦其他病毒感染：皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除。其他因素如社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差、衛(wèi)生習(xí)慣不良、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等也可能增加宮頸癌的發(fā)生率。
（二）臨床表現(xiàn)
1.癥狀
癌前病變及宮頸癌早期可以沒(méi)有任何癥狀。常見(jiàn)的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。晚期患者可以出現(xiàn)陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或消耗惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)。
2.體征
⑴視診：應(yīng)在充足照明條件下進(jìn)行，直接觀察外陰和通過(guò)陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤(rùn)范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周?chē)M織的關(guān)系，也應(yīng)注意陰道有無(wú)累及。
⑵觸診：腫瘤的質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍及其與周?chē)年P(guān)系等必須通過(guò)觸診來(lái)確定。有些黏膜下及頸管內(nèi)浸潤(rùn)，觸診比視診更準(zhǔn)確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無(wú)浸潤(rùn)，子宮位置及活動(dòng)度如何，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周?chē)闆r等。
（三）輔助檢查
1.宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測(cè)
是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及癌前病變[宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）]的初篩手段，特別是對(duì)臨床體征不明顯的早期病變的診斷。取材應(yīng)在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗-柱上皮交界間的區(qū)域。目前主要采用宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查法（TCT）。HPV檢測(cè)可以作為T(mén)CT的有效補(bǔ)充，二者聯(lián)合有利于提高篩查效率。對(duì)于HPV16及18型陽(yáng)性的患者建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，進(jìn)行組織學(xué)活檢。
2.組織學(xué)檢查
CIN和宮頸癌的診斷均應(yīng)有活體組織學(xué)檢查證實(shí)。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗(yàn)、涂抹3%或5%醋酸溶液后肉眼觀察或在陰道鏡下提示活檢部位。宮頸活檢應(yīng)注意在靠近宮頸鱗柱交界的區(qū)域（SCJ）和（或）未成熟化生的鱗狀上皮區(qū)取活檢，可減少失誤，因?yàn)檫@常常是病變最好發(fā)的區(qū)域。潰瘍的活檢則必須包括毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，因?yàn)闈冎行耐菈乃澜M織。取活檢的數(shù)量取決于病變面積的大小和嚴(yán)重程度，所謂多點(diǎn)活檢通常需要2~4個(gè)活檢標(biāo)本。一般宮頸活檢僅需2~3mm深，約綠豆大小，當(dāng)懷疑浸潤(rùn)癌時(shí)，活檢應(yīng)更深些。對(duì)于多次咬取活檢仍不能確診者，需進(jìn)一步采取較深部組織時(shí)，可用切取法。同時(shí)應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行宮頸管搔刮術(shù)。當(dāng)宮頸表面活檢陰性、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽(yáng)性或臨床不能排除宮頸癌時(shí)，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無(wú)浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢查。
3.陰道鏡檢查
適用于宮頸細(xì)胞學(xué)異常者，主要觀察宮頸陰道病變上皮血管及組織變化。對(duì)肉眼病灶不明顯的病例，宮頸細(xì)胞學(xué)高度病變或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)度度病變伴HPV16、18型感染可通過(guò)陰道鏡協(xié)助發(fā)現(xiàn)宮頸鱗-柱交界部位有無(wú)異型上皮變化，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行定位活檢行組織學(xué)檢查，以提高宮頸活檢的準(zhǔn)確率。在不具備陰道鏡的基層醫(yī)療單位，也可以應(yīng)用3%或5%醋酸溶液或碘溶液涂抹宮頸后肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。陰道鏡活檢的同時(shí)針對(duì)不滿(mǎn)意陰道鏡或絕經(jīng)后婦女以及曾經(jīng)錐切治療的應(yīng)予以宮頸管搔刮術(shù)，十分重要性。滿(mǎn)意的陰道鏡檢查和高質(zhì)量的病理檢查對(duì)于宮頸癌前病變的準(zhǔn)確診斷及正確治療至關(guān)重要，如基層醫(yī)院不具備相應(yīng)條件應(yīng)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。
4.膀胱鏡、直腸鏡檢查
臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)腔鏡檢查。沒(méi)有條件的單位應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。
5.影像學(xué)檢查
由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)宮頸癌經(jīng)婦科檢查及細(xì)胞病理學(xué)檢查即可被確診。在宮頸癌診斷中影像學(xué)檢查的價(jià)值主要是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評(píng)價(jià)腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并用于療效評(píng)價(jià)。用于宮頸癌的影像檢查方法包括。
⑴腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時(shí)可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有無(wú)腎盂積水以及腹盆腔其他臟器的轉(zhuǎn)移情況。設(shè)備的優(yōu)劣及操作者的經(jīng)驗(yàn)影響診斷的正確率。經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲均不易確定宮旁侵犯情況，超聲造影配合腔內(nèi)超聲對(duì)于病變是否侵犯宮旁及周?chē)M織有指導(dǎo)作用，治療過(guò)程中超聲可以引導(dǎo)腔內(nèi)放療。常規(guī)超聲還可用于治療后定期隨訪(fǎng)，為一種便捷的檢查方法。
⑵盆腔MRI：無(wú)輻射，多序列、多參數(shù)成像，具有優(yōu)異的軟組織分辨力，是宮頸癌最佳影像學(xué)檢查方法，作用包括：①有助于病變的檢出和大小、位置的判斷，尤其對(duì)活檢為HSIL/CIN3患者可用于除外內(nèi)生性病變；②明確病變侵犯范圍，為治療前分期提供重要依據(jù)，可顯示病變侵犯宮頸間質(zhì)的深度，判斷病變局限于宮頸、侵犯宮旁或是否侵犯盆壁，能夠顯示陰道內(nèi)病變的范圍，但有時(shí)對(duì)病變突入陰道腔內(nèi)貼鄰陰道壁與直接侵犯陰道壁難以鑒別；能夠提示膀胱、直腸壁的侵犯，但需結(jié)合鏡檢。③檢出盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④對(duì)于非手術(shù)治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫(huà)、治療中療效監(jiān)測(cè)、治療末療效評(píng)估及治療后隨診。
⑶腹盆腔CT：CT軟組織分辨力低，平掃病變與正常子宮頸密度相近，尤其對(duì)早期宮頸癌觀察效果差；增強(qiáng)CT掃描對(duì)比度優(yōu)于平掃，但仍有近1/2的病變呈等密度而難以明確范圍。CT的優(yōu)勢(shì)主要在于顯示中晚期病變方面，評(píng)價(jià)宮頸病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)（如膀胱、直腸等）的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及大范圍掃描腹盆腔其他器官是否存在轉(zhuǎn)移。對(duì)于有磁共振禁忌證的患者可選擇CT檢查。
⑷胸部射線(xiàn)攝影及胸部CT檢查：主要目的是為了排除肺轉(zhuǎn)移，胸片應(yīng)包括正、側(cè)位，必要時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查。
⑸頸部CT檢查：必要時(shí)進(jìn)行頸部CT檢查，以排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
⑹核醫(yī)學(xué)影像檢查：不推薦使用PET-CT評(píng)價(jià)宮頸癌的局部浸潤(rùn)情況，但對(duì)于下列情況，推薦有條件者使用PET-CT：① FIGO 分期為ⅠB1期及以上的初診患者治療前分期（包括ⅠB1期有保留生育功能需求的患者）；②因其他原因行單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌擬全身評(píng)估者；③擬行放射治療需影像輔助勾畫(huà)靶區(qū)；④ FIGO 分期為ⅠB2期及以上或其他存在高危因素的患者治療結(jié)束3～6個(gè)月后隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)；⑤隨訪(fǎng)過(guò)程中可疑出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，包括出現(xiàn)臨床癥狀或相關(guān)腫瘤標(biāo)志物升高。核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。
（7）腫瘤標(biāo)志物檢查
腫瘤標(biāo)志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)和治療后的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)，尤其在隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)中具有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，血清SCC水平超過(guò)1.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，所以SCC是宮頸癌診治過(guò)程中最常被檢測(cè)的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。
（四）宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.臨床診斷：宮頸癌的正確診斷依賴(lài)于詳細(xì)了解病史、臨床表現(xiàn)、必要而細(xì)致的檢查和周密分析。主要依據(jù)以下癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：①早期可無(wú)癥狀和體征，也可出現(xiàn)陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等。②晚期可出現(xiàn)陰道大量出血，可導(dǎo)致貧血；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質(zhì)情況。③腫瘤侵犯膀胱可出現(xiàn)血尿，侵犯直腸可出現(xiàn)血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現(xiàn)瘺。④實(shí)驗(yàn)室檢查，腫瘤標(biāo)志物SCC等異常增高。⑤影像學(xué)檢查（超聲、MRI、CT）提示宮頸癌，可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。
2.病理診斷：陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。有條件的市縣級(jí)或地區(qū)級(jí)醫(yī)院，對(duì)于疑難或少見(jiàn)病理類(lèi)型，應(yīng)行免疫組化檢查鑒別或確定腫瘤，或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院協(xié)助確診。
（五）鑒別診斷
1.宮頸良性病變：如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、宮頸息肉伴微腺性增生、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。
2.轉(zhuǎn)移性宮頸癌：較多見(jiàn)的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。
宮頸活檢及免疫組化等可明確診斷或輔助鑒別。
三、宮頸癌的分類(lèi)和分期
（一）宮頸癌的組織學(xué)分類(lèi)（表1）
表1 宮頸腫瘤組織學(xué)分類(lèi)及編碼（WHO，2014）
（二）宮頸癌的分期
目前采用的是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年會(huì)議修改的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。婦科檢查是確定臨床分期最重要的手段。臨床分期需要2名副高以上職稱(chēng)婦科醫(yī)師決定，分期一旦確定，治療后不能改變。
宮頸癌的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO 2009）分期如下。
Ⅰ：腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略）。
ⅠA：鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)≤5 mm，且水平擴(kuò)散≤7 mm 。
ⅠA1：間質(zhì)浸潤(rùn)≤3 mm，且水平擴(kuò)散≤7 mm。
ⅠA2：間質(zhì)浸潤(rùn)>3 mm，但≤5 mm，且水平擴(kuò)展≤7 mm 。
ⅠB：肉眼可見(jiàn)病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>ⅠA期。
ⅠB1：肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線(xiàn)≤4 cm。
ⅠB2：肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線(xiàn)> 4 cm。
Ⅱ：腫瘤超過(guò)子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3。
ⅡA：無(wú)宮旁浸潤(rùn)。
ⅡA1：肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線(xiàn)≤4 cm。
ⅡA2：肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線(xiàn)> 4 cm。
ⅡB：有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未擴(kuò)展至盆壁。
Ⅲ：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能者。
ⅢA：腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁。
ⅢB：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能。
Ⅳ：腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。
ⅣA：腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜（活檢證實(shí)）。泡狀水腫不能分為Ⅳ期。
ⅣB：腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。
四、治療
（一）宮頸癌的分期與治療方式的選擇
1.宮頸鏡下浸潤(rùn)癌（微小浸潤(rùn)癌）
即ⅠA期，由于ⅠA期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測(cè)量，咬取活檢標(biāo)本不能包含全部病變，無(wú)法進(jìn)行病變范圍的測(cè)量，故正確診斷需行錐切活檢，準(zhǔn)確地診斷ⅠA期宮頸癌需對(duì)切緣陰性的錐切標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的病理檢查。
ⅠA1期無(wú)生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型子宮切除術(shù)）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術(shù)，切緣陰性則定期隨訪(fǎng)。因ⅠA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 <>
ⅠA2期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3%~5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（Ⅱ型改良根治性子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（對(duì)于有生育要求的患者建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療單位實(shí)施根治性宮頸切除術(shù)）。
2. 宮頸浸潤(rùn)癌
（1）ⅠB1、ⅡA1期：采用手術(shù)或放療，預(yù)后均良好。手術(shù)方式為Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素（宮旁受侵、深間質(zhì)浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）需輔助同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），具有中危因素行術(shù)后放療±同步化療，以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過(guò)2cm，可選擇根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。
（2）ⅠB2、ⅡA2（病灶>4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化輔助治療；c同步放化療后輔助子宮切除術(shù)。目前有些地區(qū)仍然應(yīng)用新輔助化療后手術(shù)的治療方案，尚無(wú)前瞻性研究評(píng)價(jià)其療效，回顧性研究的結(jié)論對(duì)其與根治性同步放化療的優(yōu)劣比較結(jié)論不一。
ⅠB期總的5年生存率約80%~90%，其中宮頸腫瘤直徑大于4cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵和（或）切緣陽(yáng)性等高危因素者5年生存率僅40%~70%。對(duì)部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時(shí)，應(yīng)考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。大量研究已經(jīng)證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量避免根治術(shù)后又行盆腔放療。目前認(rèn)為局部晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是同步放化療。
（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（具體方案見(jiàn)放射治療及增敏化療）
（4）ⅣB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術(shù)或個(gè)體化放療。
（二）外科治療
手術(shù)治療主要應(yīng)用于早期宮頸癌。手術(shù)包括子宮切除與淋巴結(jié)切除兩部分。
1974年提出的Piver 5型子宮切除手術(shù)分類(lèi)系統(tǒng)至今仍廣泛應(yīng)用。2008年又提出了Q-M子宮切除分型系統(tǒng)（表２），更注重手術(shù)切除的精準(zhǔn)解剖及個(gè)體化處理，逐漸得到推廣。
Piver手術(shù)分型系統(tǒng)如下。
Ⅰ型：筋膜外子宮切除術(shù)。（適用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）
Ⅱ型：改良根治性子宮切除術(shù)，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（適用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）
Ⅲ型：根治性子宮切除術(shù)，切除范圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（為標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌根治手術(shù)，適用于ⅠB～ⅡA期患者）
Ⅳ型：擴(kuò)大根治性子宮切除術(shù)。（適用于部分復(fù)發(fā)患者）
V型：盆腔臟器廓清術(shù)。（適用于部分ⅣA期及復(fù)發(fā)患者）
表２ Q-M宮頸癌根治性手術(shù)分型如下：
宮頸癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除范圍涉及盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。ⅠA1（伴L(zhǎng)VSI）-ⅡA期均應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。研究顯示，Ⅰ期和Ⅱ期宮頸癌患者術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 0~16.0% 和 24.5% ~31.0%，因此，根據(jù)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)切除可降低宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。前哨淋巴結(jié)檢測(cè)應(yīng)用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素和熒光染料，可通過(guò)肉眼識(shí)別、核素探測(cè)或紅外線(xiàn)探測(cè)。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)及前哨淋巴結(jié)定位切除均可通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡途徑完成。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入國(guó)外指南，適合于早期患者，但指征仍有待確定。
Ⅰ～ⅡA期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率低于1%，對(duì)要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者術(shù)中可以保留外觀正常的卵巢。目前認(rèn)為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的概率較高，故保留卵巢應(yīng)慎重。術(shù)中可將所保留的卵巢進(jìn)行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結(jié)腸旁溝高位處），以避免術(shù)后盆腔放療對(duì)卵巢功能的損傷。
近年來(lái)對(duì)一些渴望生育的早期、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術(shù)。ⅠA1期無(wú)LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術(shù)，如病變范圍廣可行宮頸切除術(shù)；ⅠA1伴L(zhǎng)VSI及ⅠA2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達(dá)3mm）的宮頸錐切術(shù)/宮頸切除術(shù)+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，或?qū)嵤┙?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；ⅠB1期（<2cm）采用根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。對(duì)于ⅰa2～ⅰb1期伴lvsi及ⅰb1期腫瘤直徑>2cm的患者是否可行保留生育功能的手術(shù)目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，需慎重考慮。
宮頸癌患者術(shù)后需根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素選擇輔助治療，以降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，詳見(jiàn)放射治療原則部分。
（三）放射治療
對(duì)于不具備放療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診需要放療的患者到有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行治療；對(duì)未裝備腔內(nèi)后裝近距離放療設(shè)備的醫(yī)療單位，應(yīng)建議需要腔內(nèi)后裝近距離放療的宮頸癌患者在行外照射前到有相應(yīng)設(shè)別的單位會(huì)診咨詢(xún)，做好雙向轉(zhuǎn)診工作，以避免放療中斷。
適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應(yīng)用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。早期宮頸癌患者手術(shù)后如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需輔助放、化療。術(shù)中或術(shù)后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等危險(xiǎn)因素，則術(shù)后需輔助放療和或同步放化療。
1.放療的原則：惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細(xì)胞，盡最大可能保護(hù)正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ摺⑦m宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個(gè)別對(duì)待是放療的基本要求。
放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。放療時(shí)間超過(guò)9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失敗率，推薦56天內(nèi)完成所有的外照射和近距離放療。
行根治性放療時(shí)，對(duì)腫瘤區(qū)域給予根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高，因此，對(duì)腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對(duì)放射線(xiàn)敏感的組織和器官的防護(hù)，就成為治療中的一個(gè)重要問(wèn)題。如果放療方案設(shè)計(jì)不當(dāng)就容易引起嚴(yán)重的后遺癥。姑息性放療的目的是為了減輕癥狀，減少患者痛苦，但不一定能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。根治性治療與姑息性治療是相對(duì)的，在治療過(guò)程中可根據(jù)腫瘤及患者情況而互相轉(zhuǎn)換。
若放療聯(lián)合手術(shù)綜合治療時(shí)，要根據(jù)腫瘤情況及患者條件決定是否術(shù)后放療。術(shù)后放療是根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果決定，具有不良預(yù)后影響因素：如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任一高危因素，術(shù)后需輔助放化療。術(shù)中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等中危因素，根據(jù)2015年NCCN指南的Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（表3），術(shù)后需輔助盆腔放療或放化療。減少局部復(fù)發(fā)，提高療效，但手術(shù)和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。
表3 宮頸癌合并中危因素者術(shù)后盆腔放療指征
2.體外照射
（1）體外照射劑量參考點(diǎn) 多年來(lái)一般均以“B”點(diǎn)為宮頸癌體外照射量的計(jì)算點(diǎn)。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶骨1 ~2連線(xiàn)，在此線(xiàn)中點(diǎn)與第4腰椎前連成一線(xiàn)，在此線(xiàn)中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸6cm，此點(diǎn)為髂外淋巴區(qū)域。在第4腰椎中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸2cm，此點(diǎn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動(dòng)脈旁區(qū)聯(lián)線(xiàn)的中點(diǎn)為髂總淋巴區(qū)。放療定位中以髖臼上緣最高點(diǎn)作一平行線(xiàn)與髖臼外緣的垂直線(xiàn)交叉為盆壁參考點(diǎn)，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結(jié)的區(qū)域。
（2）常規(guī)放療：即在模擬機(jī)或CT模擬機(jī)下定位下的放療。
靶區(qū)：一般應(yīng)當(dāng)包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。ⅢA期患者包括全部陰道。必要時(shí)包括腹股溝區(qū)。采用四野箱式照射或等中心前后對(duì)穿照射。應(yīng)用高能6～12MV X射線(xiàn)。
界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點(diǎn)與設(shè)野最寬處的連線(xiàn)約通過(guò)股骨內(nèi)1/3；外界：在真骨盆外1.5 ~2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。應(yīng)用多葉光柵或不規(guī)則擋鉛屏蔽保護(hù)正常組織。
劑量：采用常規(guī)分割照射，1.8 ~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8~2Gy/4.5 ~5周，Ⅲ～Ⅳ期：45～50Gy/1.8~2Gy/5～6周。
（3）三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療：以CT或MRI為基礎(chǔ)的計(jì)劃設(shè)計(jì)和適形遮擋技術(shù)是目前EBRT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對(duì)于不能手術(shù)的宮頸癌患者，PET檢查有助于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，也有助于術(shù)后患者是否還有殘留陽(yáng)性淋巴結(jié)的診斷。根據(jù)婦科檢查以及影像學(xué)情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV）。外照射的治療靶區(qū)需要包括子宮體、宮頸、宮旁、陰道（下界距離腫瘤至少3 cm）和相應(yīng)的淋巴引流區(qū)。如手術(shù)或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)，照射范圍需包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)引流區(qū)。如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大（如腫瘤體積≥4cm或ⅡB期以上或真骨盆內(nèi)有可疑/確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），照射范圍還要包括髂總淋巴結(jié)區(qū)。如已發(fā)生髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行盆腔延伸野及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)照射，上界應(yīng)達(dá)腎血管水平（或根據(jù)受累淋巴結(jié)的范圍調(diào)整上界更高水平）。如病變已侵犯陰道下1/3，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)也應(yīng)包括在照射范圍內(nèi)。以CTV外放一定距離（0.5~1.5cm）形成PTV。放療劑量：45~50Gy/1.8~2Gy/5~6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5％范圍內(nèi)，同時(shí)評(píng)估危及器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。對(duì)于不能切除的體積局限的肉眼病灶或淋巴結(jié)，可以采用調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行加量放療，追加劑量一般為10 ~20 Gy。
3.近距離照射：將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射，二者同屬于近距離照射。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對(duì)放射線(xiàn)耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。
（1）體內(nèi)照射的放射源：見(jiàn)表4。
表4 常用近距離放射源
（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。
（3）后裝腔內(nèi)放療及劑量計(jì)算：后裝腔內(nèi)放療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護(hù)屏蔽的條件下遠(yuǎn)距離地將放射源通過(guò)管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進(jìn)行治療。腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療中的重要治療手段。采用宮腔管聯(lián)合陰道施源器的腔內(nèi)治療方法最常用。根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點(diǎn)選擇不同的陰道施源器與宮腔管聯(lián)合使用。當(dāng)聯(lián)合EBRT時(shí)，近距離放療通常在放療后期進(jìn)行，這時(shí)腫瘤體積已明顯縮小，使得施源器放置的部位能夠達(dá)到近距離治療的理想劑量幾何形狀分布。后裝腔內(nèi)治療機(jī)根據(jù)其對(duì)“A”點(diǎn)放射劑量率的高低可分為3類(lèi)：低劑量率（0.667 ~3.33cGy／min）、中劑量率（3.33 ~20cGy／min）、高劑量率（在20cGy／min以上）。行根治性調(diào)強(qiáng)適形放療時(shí)建議每周行CBCT驗(yàn)證，第三周外照射放療結(jié)束時(shí)行影像學(xué)評(píng)估確定是否需要修改放療計(jì)劃。
后裝腔內(nèi)放療的治療計(jì)劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。一般情況下每周1～2次，每周“A”點(diǎn)劑量在5~10Gy，“A”點(diǎn)總劑量在35~45Gy，整個(gè)療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75~90Gy。直腸、膀胱ICRU參考點(diǎn)劑量限制在A點(diǎn)處方劑量的60%～70%以下，最高不能超過(guò)80%，超量者可考慮減少駐留點(diǎn)或降低處方劑量。NCCN指南中對(duì)A點(diǎn)的劑量推薦，是以傳統(tǒng)的、經(jīng)廣泛驗(yàn)證的低劑量率（LDRs）和分割的近距離治療為基礎(chǔ)。在這個(gè)劑量系統(tǒng)里，體外照射采用每天1.8~2 Gy，近距離放療采用以L(fǎng)DRs為40~70 cGy/h時(shí)A點(diǎn)劑量。如果使用高劑量率（HDR）進(jìn)行近距離放療，則需通過(guò)線(xiàn)性二次模型將A點(diǎn)HDR的劑量轉(zhuǎn)換為具有相同生物學(xué)效應(yīng)的LDR劑量，計(jì)算公式EQD2（等效生物劑量）=D×（d+α/β）/（2+α/β），D為實(shí)際物理總劑量，d為單次劑量，腫瘤組織α/β=10 Gy，正常組織評(píng)估其晚反應(yīng)時(shí)α/β=3 Gy（直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸）。聯(lián)合使用EBRT時(shí)，近距離放療的劑量分割方案有多種選擇，最常用的HDR近距離放療是進(jìn)行4次或5次宮腔和陰道施源器的置入，每次A點(diǎn)劑量為6或7 Gy，A點(diǎn)總劑量達(dá)到28Gy/4次或30 Gy/5次，轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)DR等效生物學(xué)劑量為A點(diǎn)40 Gy。為了提高治療效果，減少放療并發(fā)癥的危害，建議有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腔內(nèi)后裝放療采用圖像引導(dǎo)的三維近距離放療技術(shù)。
但由于沒(méi)有考慮到腫瘤的三維形狀及腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，A點(diǎn)和ICRU直腸、膀胱參考點(diǎn)有很大局限性。已有證據(jù)表明，圖像引導(dǎo)的近距離放療可以提高患者的生存率并減少治療副反應(yīng)。MRI是最佳的殘留腫瘤評(píng)估的影像方法，最好在近距離治療前行MRI檢查。沒(méi)有MRI設(shè)備時(shí)也可以使用CT，但CT對(duì)病灶范圍的確定及靶區(qū)的勾畫(huà)都遠(yuǎn)不如MRI準(zhǔn)確。近距離放療的劑量目標(biāo)以2 Gy等效生物效應(yīng)（EQD2）計(jì)算，小腫瘤和消退迅速的腫瘤可以適當(dāng)減少近距離放療的劑量。三維后裝建議采用GEC-ESTRO推薦的三維后裝治療的GTV、CTV概念，應(yīng)用MRI圖像勾畫(huà)靶區(qū)，以T2WI序列所示的腫瘤范圍為GTV。將CTV按照腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度分3類(lèi)：高危CTV（HR-CTV）包括宮頸和肉眼可見(jiàn)的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IR-CTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開(kāi)始前的腫瘤范圍；低危CTV（LR-CTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術(shù)或外照射處理。建議以D90、D100評(píng)估GTV、HR-CTV和IR-CTV的劑量，以V150、V200評(píng)估高劑量體積；以D1cc、D2cc評(píng)估危及器官（organs at risk，OAR）受量。A點(diǎn)劑量仍需報(bào)告，做為評(píng)價(jià)靶區(qū)劑量的參考。高危CTV靶區(qū)（HR-CTV）劑量達(dá)到80 Gy，對(duì)于腫瘤體積大或退縮不佳病灶，劑量應(yīng)該≥87 Gy。根據(jù)已公布的指南，正常組織的限定劑量為：直腸2 cc≤65 ~75 Gy；乙狀結(jié)腸2 cc≤70 ~75 Gy；膀胱2 cc≤80 ~90 Gy。如果達(dá)不到這些參數(shù)要求，應(yīng)該考慮增加組織間插植技術(shù)來(lái)提高劑量。
4.腔內(nèi)照射與體外照射的組合：除極少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療。總的放療時(shí)間限制在8周內(nèi)完成。
5.放療并發(fā)癥：由于放射源種類(lèi)、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時(shí)間等因素的不同，以及患者對(duì)放射線(xiàn)敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度也各不相同。從事放射治療的工作者一方面要了解放射治療并發(fā)癥，另一方面要熟悉腹、盆腔器官對(duì)放射線(xiàn)的耐受劑量，以減少放射治療的并發(fā)癥。
（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機(jī)械損傷等。
（2）晚期并發(fā)癥：常見(jiàn)的有放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。最常見(jiàn)的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1 ~1.5年。主要表現(xiàn)為：大便次數(shù)增多、粘液便、便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)直腸陰道瘺，其次常見(jiàn)的是放射性膀胱炎，多數(shù)在1年半左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。
6.危及器官的耐受劑量：宮頸癌放射治療的危及器官包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超過(guò)5%，表5為各個(gè)危險(xiǎn)器官的TD5/5。
表5 正常組織的TD5/5（Gy）
化療在宮頸癌治療中的作用越來(lái)引起重視，主要應(yīng)于用放療時(shí)單藥或聯(lián)合化療進(jìn)行放療增敏，即同步放化療。另外，還有術(shù)前的新輔助化療以及晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓?fù)涮婵档?。又可以分?/p>
1. 同步放化療：是指在放療的同時(shí)進(jìn)行的化療，也稱(chēng)為增敏化療 目前NCCN治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案有
順鉑：50～70mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。
順鉑周療：30～40mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。
順鉑+紫杉醇方案：順鉑：50～70mg/m2，紫杉醇135～175mg/m2，放療第1和29天。
順鉑+紫杉醇周療：順鉑：25～30mg/m2，紫杉醇60～80mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。
2.新輔助化療：新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手術(shù)前行2～3個(gè)療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來(lái)不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。一些非隨機(jī)研究結(jié)果顯示，新輔助化療減少了術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的概率。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。NACT化療方案常以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，如PVB方案（順鉑+長(zhǎng)春新堿+博來(lái)霉素），順鉑+紫杉醇方案，BIP方案（順鉑+博來(lái)霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。給藥途徑包括靜脈全身化療或動(dòng)脈插管介入化療。幾種方案療效相近。NAC的最佳方案及給藥途徑尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。FIGO（2006）推薦NACT方案：順鉑 50 mg/ m2 ，IV，d1+VCR 1mg/ m2 ，IV，d1+BLM15mg，IV，d1～3，每10天重復(fù)，共3次。
3.姑息化療：主要用于既不能手術(shù)也不能放療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者。2018年NCCN宮頸癌治療指南推薦的用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌的一線(xiàn)化療方案有：順鉑聯(lián)合紫杉醇、順鉑聯(lián)合紫杉醇及貝伐單抗、紫杉醇聯(lián)合拓樸替康及貝伐單抗、順鉑聯(lián)合吉西他濱為一類(lèi)推薦方案，卡鉑聯(lián)合紫杉醇作為接受過(guò)順鉑治療的患者首選，除此之外順鉑聯(lián)合拓?fù)涮婵?、順鉑聯(lián)合吉西他濱、拓?fù)涮婵德?lián)合紫杉醇也是備選方案?？晒┻x擇的一線(xiàn)單藥化療藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓?fù)涮婵怠６€(xiàn)化療藥物有：貝伐單抗、多西紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、吉西他濱、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、培美曲塞、拓?fù)涮婵?、長(zhǎng)春新堿等。鼓勵(lì)復(fù)發(fā)性、持續(xù)性宮頸癌參加臨床試驗(yàn)。
五、隨訪(fǎng)
對(duì)于新發(fā)宮頸癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)。具體內(nèi)容如下
治療結(jié)束最初2年內(nèi)每3個(gè)月1次、第3～5年每6個(gè)月1次、然后每年隨診1次。Ⅱ期以上患者治療后3～6個(gè)月復(fù)查時(shí)應(yīng)全身MRI或CT檢查評(píng)估盆腔腫瘤控制情況，必要時(shí)行PET-CT檢查。宮頸或陰道細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)臨床癥狀提示行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他影像學(xué)檢查。連續(xù)隨診5年后根據(jù)患者情況繼續(xù)隨診。
放療后規(guī)律陰道沖洗，必要時(shí)使用陰道擴(kuò)張器，盡早恢復(fù)性生活，均有利于減少陰道粘連。
附件1：縮略語(yǔ)
附件2：宮頸癌診斷與治療流程
附件1
縮略語(yǔ)
CA125：（carcinoma antigen）癌抗原125
CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
CIN：（cervical intraepithelial neoplasia）宮頸上皮內(nèi)瘤變
CTV：（clinical target volume）臨床靶區(qū)
FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟
HR CTV：（high risk clinical target volume）高危臨床靶區(qū)（近距離放療專(zhuān)用）
HSIL：（High-grade Squamous intraepithelial）高度鱗狀上皮內(nèi)病變
LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宮頸環(huán)形電切術(shù)
LSIL：（Low-grade Squamous intraepithelial）低度鱗狀上皮內(nèi)病變
LVSI：（Lymph-vascular space invasion）淋巴血管間隙受侵
NCCN：（ National Comprehensive Cancer Network）美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)
NSRH： （Nerve-sparing radical hysterectomy）保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)
PTV：（planning target volume）計(jì)劃靶區(qū)
SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鱗狀細(xì)胞癌抗原
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