編者按：20世紀80年代，腹腔鏡的出現(xiàn)極大地改變了腹部和盆腔手術(shù)的面貌，然而由于切除的技術(shù)難度，潛在的大量失血和管道重建的復雜性以及缺乏專門的訓練，微創(chuàng)肝膽外科腫瘤學遠遠落后于如胃癌和直腸癌等其他胃腸道腫瘤。在2019年的美國臨床腫瘤學會消化道腫瘤研討會上（ASCO GI 2019），微創(chuàng)肝膽外科的進展仍然廣受矚目，來自美國弗吉尼亞梅森醫(yī)學中心Flavio G. Rocha教授發(fā)表了一篇文章詳述了微創(chuàng)胰切除和肝切除術(shù)進展。
Dr. Flavio G. Rocha
腹腔鏡和機器人手術(shù)可用于治療肝癌和胰腺癌。
微創(chuàng)手術(shù)在有經(jīng)驗的、大型外科醫(yī)生?？浦行娜〉昧俗詈玫男Ч?
需要專門的培訓方案來改善患者預后。
20世紀80年代，腹腔鏡的出現(xiàn)極大地改變了腹部和盆腔手術(shù)的面貌。從膽囊切除術(shù)開始，曾經(jīng)通過剖腹手術(shù)的手術(shù)現(xiàn)在幾乎完全由微創(chuàng)手術(shù)(MIS)完成，包括闌尾切除術(shù)、肥胖癥的胃旁路手術(shù)和抗反流手術(shù)。隨著外科醫(yī)生的經(jīng)驗和培訓的增加以及腹腔鏡可視化和器械的改進，微創(chuàng)手術(shù)的適應癥擴大到了腫瘤領(lǐng)域，這些進展主要是在婦科和泌尿外科領(lǐng)域，其中微創(chuàng)子宮切除術(shù)、腎切除術(shù)和前列腺切除術(shù)已成為盆腔腫瘤的公認質(zhì)量方法。
在胃腸道腫瘤學方面，微創(chuàng)手術(shù)首個適應癥是結(jié)腸癌，第一次評估腹腔鏡切除術(shù)的重要試驗是2004的COST試驗結(jié)果。1在這項研究之前，人們關(guān)注的是，由于腹腔鏡手術(shù)的挑戰(zhàn)，微創(chuàng)結(jié)腸切除術(shù)無法達到相似的腫瘤終點，如適當?shù)倪吘?、淋巴結(jié)獲取和生存。中位隨訪7年后，腹腔鏡與開腹結(jié)腸切除術(shù)在腫瘤的復發(fā)率、無病生存率和總生存率無顯著差異(P>0.05)。2
微創(chuàng)肝膽外科腫瘤學已經(jīng)落后于如胃癌和直腸癌等其他胃腸道腫瘤，主要是由于切除的技術(shù)難度，潛在的大量失血和管道重建的復雜性以及缺乏專門的訓練。然而，在借鑒了其他器官系統(tǒng)的成功經(jīng)驗后，大型外科中心開始嘗試開放胰腺切除和肝切除腹腔鏡手術(shù)的適應癥。機器人平臺的增加也使得能夠更廣泛地實現(xiàn)它的三維、放大、高清晰度視圖的優(yōu)勢。然而，到目前為止，很少有數(shù)據(jù)直接比較這兩種微創(chuàng)手術(shù)方法。
微創(chuàng)胰切除術(shù)
腹腔鏡胰切除術(shù)是由于對胰腺炎的處理和并發(fā)癥的廣泛經(jīng)驗而產(chǎn)生的,經(jīng)腹部和后腹膜小切口行胰腺切除術(shù)后，導致低級別病變(如胰島細胞瘤)的腹腔鏡摘除。隨著對MIS技術(shù)的熟悉和腹腔鏡縫合器的引入，胰腺囊性病變的遠端或左側(cè)胰腺切除術(shù)變得更加普遍。這是因為這種手術(shù)是完全切除的(不管有沒有脾臟)，不需要吻合腸道或膽管(圖1)。與開放技術(shù)相比，多項回顧性薈萃數(shù)據(jù)和相關(guān)隊列研究表明，與開放技術(shù)相比，接受微創(chuàng)手術(shù)的患者出血量少，住院時間縮短，恢復速度更快，至少胰腺瘺和并發(fā)癥的發(fā)生率相當。3然而，由于腫瘤的適宜性和圍手術(shù)期的安全性，外科醫(yī)生最初不愿意對癌癥進行腹腔鏡下胰切除術(shù)(DP)。隨著技術(shù)的提高，外科醫(yī)生開始著手腹腔鏡DPS和根治性順行式胰脾切除術(shù)治療腺體腺癌。
圖1.腹腔鏡下胰腺遠端切除術(shù)在保留脾臟腺體尾部腫瘤中的應用
盡管應用如此迅速，但在設(shè)計和實施微創(chuàng)與開放遠距離胰腺切除術(shù)的(LEOPARD)試驗之前，沒有任何前瞻性隨機數(shù)據(jù)支持其在癌癥中的應用。4它是一個多中心、患者盲、隨機、對照優(yōu)勢試驗，在14個荷蘭中心入組了能夠接受DP的癥狀性良性、癌前或惡性胰腺病變病人，主要終點是功能恢復時間（定義為獨立活動）、維持50%的術(shù)前熱量水平以及解決感染并發(fā)癥。次要結(jié)果包括并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率和生活質(zhì)量。這項試驗的獨特之處包括引進了一項全國性的培訓和認證計劃，以便外科醫(yī)生參與其中，并將大型腹部敷料應用于盲人患者的治療組中。在111例符合條件的患者中，51例隨機分為微創(chuàng)DP組(MIDP)，57例為開放DP組(ODP)，3例為非手術(shù)組。MIDP組和ODP組均于90天達到功能恢復，MIDP組中位數(shù)為4天，而ODP組為6天。MIDP組除胃排空延遲和胃管放置外，并發(fā)癥無顯著差異(P>0.05)。此外，盡管是同樣的成本，生活質(zhì)量調(diào)查在MIDP群體中更好。有趣的是，多變量Cox回歸發(fā)現(xiàn)非惡性腫瘤和MIDP是功能恢復時間較短的獨立預測因子。
鑒于這些令人鼓舞的結(jié)果，研究人員已經(jīng)開始了一項后續(xù)試驗(DIPLOMA)，其非劣勢只針對胰腺癌，并根據(jù)他們的傾向評分匹配數(shù)據(jù)，擴大到包括所有DP在內(nèi)的國際中心參與，無論是微創(chuàng)還是開放式。5主要終點是顯微陰性切除率(R0>1mm)，次要終點包括淋巴結(jié)切除、圍手術(shù)期結(jié)果、生活質(zhì)量和生存。這項試驗目前正在歐洲和美國的選定中心入組病人。
與DP相比，經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)(PD)切除胰頭病變對腹腔鏡技術(shù)提出了更高的技術(shù)要求，包括十二指腸的動員、肝門的解剖、腸系膜血管的隔離以及三個獨立的吻合(即胰腺，膽道和腸道；圖2)。此外，接受癌癥化療的患者經(jīng)常需要血管切除和重建，這降低了患者對微創(chuàng)PD的接受度。最后，考慮到住院時間更多地取決于胰腺特有的并發(fā)癥，而不是切口大小(與DP不同)，只有少數(shù)?？浦行淖畛蹰_發(fā)了腹腔鏡或機器人PD技術(shù)。事實上，在經(jīng)歷了陡峭的學習曲線之后，來自這些中心的回顧性、單一機構(gòu)的報告并沒有發(fā)現(xiàn)胰瘺率有顯著差異，但在恢復輔助治療方面可能略有優(yōu)勢。6,7這種擔憂反映了這一事實，雖然第一次腹腔鏡PD是在1994年報道的(對于慢性胰腺炎)，但它被放棄了十年之后，人們對它的興趣又恢復了。8系統(tǒng)的回顧還表明，在文獻中的低劣結(jié)果可歸因于來自小型中心的報告，該技術(shù)在沒有適當?shù)呐嘤柣蚪?jīng)驗的情況下被過度使用。9
圖2.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中觀察胰腺及腸系膜上動靜脈的腹膜后解剖
盡管有這些限制，但最近幾項前瞻性試驗表明，微創(chuàng)性PD能夠給患者帶來臨床獲益。第一批發(fā)表的報告涉及可切除壺腹周圍癌患者(即遠端膽管癌、十二指腸、壺腹和胰頭)，沒有接受血管介入或新輔助治療。10最初主要終點是并發(fā)癥發(fā)生率，但由于樣本數(shù)不足，被改為住院時間。最終，在268名經(jīng)過篩選的患者中，32人被隨機分配到腹腔鏡PD，另32人被分配到開放PD。雖然并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異，但腹腔鏡PD組患者的住院時間為7天，而開放PD組為13天。淋巴結(jié)切除率和R0切除率相近，開放PD組出血量較高，腹腔鏡PD組手術(shù)時間較長。試驗中大多數(shù)患者(26人)患有壺腹癌、11人患有胰腺癌。只有90天的隨訪期，這一試驗沒有檢查長期腫瘤學結(jié)果。
另一項來自歐洲的單中心隨機試驗PADULAP納入了66例需要PD的良性和惡性疾病患者，其中34例接受腹腔鏡手術(shù)，32例接受傳統(tǒng)開放手術(shù)。11主要終點為住院時間，腹腔鏡組為13.5天，明顯低于對照組(17.0d，P<0.024)。此外，腹腔鏡組的3級并發(fā)癥(5 vs="">p<0.04)、綜合并發(fā)癥指數(shù)評分(20.6 vs="">p<0.038)、住院時間和再入院(10>
為了將這些早期試驗的結(jié)果推廣到胰腺外科領(lǐng)域，荷蘭胰腺癌集團設(shè)計了一個國際、多中心、隨機優(yōu)效性LEOPARD-2試驗比較腹腔鏡PD和開放PD。在實施和建立認證之前，創(chuàng)建了一個微創(chuàng)程序的專業(yè)培訓方案(Laelaps-2)。12不幸的是，數(shù)據(jù)安全監(jiān)測委員會(DSMB)在136名預計患者中有99名提前停止了試驗，因為腹腔鏡PD組90天死亡率出乎意料地高10%，而開放組為2%(p<>
微創(chuàng)肝切除術(shù)
在肝膽外科中，由于肝臟手術(shù)的固有風險，微創(chuàng)肝切除術(shù)的發(fā)展速度較慢，尤其是在腫瘤和肝硬化肝臟中。類似于微創(chuàng)胰腺切除術(shù)，最初的經(jīng)驗來自于良性疾病的切除，如局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤和血管瘤。其次，左外側(cè)段(LLS；第2和第3節(jié))與主要血管結(jié)構(gòu)的良好解剖關(guān)系，使熟悉開放方法的外科醫(yī)生能夠?qū)⒃摬课坏牟∽冝D(zhuǎn)為腹腔鏡入路。1991年首次報道微創(chuàng)LLS，隨后于1997年進行了第一次腹腔鏡半肝切除術(shù)。13,14然而，這一進展需要有能力將肝臟從膈肌和腹膜后附著體以及腔靜脈中分離出來。微創(chuàng)外科醫(yī)生聲稱，在腹腔鏡手術(shù)提供的狹小空間中放大顯示，使這種腔室動員變得容易得多。此外，假設(shè)氣腹聯(lián)合下中心靜脈麻醉可減少微創(chuàng)肝切除術(shù)中的失血量。最后，腔靜脈超聲吸除器、雙極射頻裝置和機械吻合器等實質(zhì)橫斷工具的應用，促進了微創(chuàng)肝切除術(shù)的廣泛應用。
經(jīng)過多次回顧性、單機構(gòu)病例系列，第一次嘗試編纂微創(chuàng)肝切除術(shù)的策略是來自美國、歐洲和亞洲的各種腹腔鏡HPB外科醫(yī)生共識。15這份路易斯維爾聲明為適應癥、轉(zhuǎn)換和方法制定了指導方針，此外還將腹腔鏡肝手術(shù)分為三大類：活檢和小楔形切除；LLS和前節(jié)段(4b，5，6)；半肝切除術(shù)、三切術(shù)和后節(jié)段(4a，7，8)。隨著經(jīng)驗的積累，隨后舉行的兩次協(xié)商會議產(chǎn)生了更多的指導方針，從技術(shù)解剖、增加機器人和混合程序以及根據(jù)腫瘤類型(如結(jié)直腸癌和肝細胞癌[HCC])提出個別建議。16,17這些會議的一個共同主題是，考慮到診斷的異質(zhì)性、患者人數(shù)不足(與更常見的癌癥相比)以及廣泛實施已經(jīng)觀察到的好處，設(shè)計和實施微創(chuàng)肝切除術(shù)的前瞻性隨機試驗存在困難。
最近，OSLO-COMET試驗報告了比較腹腔鏡和開放肝切除結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移30天并發(fā)癥率(主要終點)。19共入組280例患者，腹腔鏡組(133例)2級或以上并發(fā)癥明顯少于開放組(19%比31%，p=0.021)。手術(shù)時間、出血量、切緣陽性率和死亡率無明顯差異，但腹腔鏡組住院時間較短，具有更高的成本效益。
雖然有幾個試驗分析了肝癌的切除和消融，但在兒童A型肝硬化患者中，僅有一項關(guān)于腹腔鏡與開放肝切除術(shù)的臨床試驗，其中孤立性肝癌小于5cm。20共入組50例患者，大部分腫瘤位于2、3節(jié)段。微創(chuàng)肝切除術(shù)組的手術(shù)時間、住院時間(主要結(jié)局)均短于開腹組，平均出血量、并發(fā)癥、再入院率及死亡率均為0%。此外，經(jīng)過34個月的中位隨訪后，R0切除、復發(fā)率、1年和3年無病生存率等腫瘤療效相似，本研究證明了微創(chuàng)肝切除術(shù)對這一極具挑戰(zhàn)性的患者的安全性和可行性。
結(jié)語
總之，腹腔鏡和機器人手術(shù)的發(fā)展鼓勵了腫瘤外科醫(yī)生將其應用于切除肝癌和胰腺癌等困難手術(shù)中。就像其他純粹技術(shù)上的進步一樣，過快使用阻礙了對其優(yōu)點的嚴格研究。然而，到目前為止，具有經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生的專業(yè)中心已經(jīng)獲得了很好的結(jié)果。由于專門的培訓項目擴大了微創(chuàng)手術(shù)的機會，微創(chuàng)胰腺切除術(shù)和肝切除術(shù)有可能改善短期手術(shù)結(jié)果。關(guān)鍵在于，它們是否能提供更好的腫瘤學結(jié)果，從而轉(zhuǎn)化為更長的生存期，這一點仍有待觀察。
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（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）
