免费视频淫片aa毛片_日韩高清在线亚洲专区vr_日韩大片免费观看视频播放_亚洲欧美国产精品完整版

是否所有疑似NASH的患者都需要進(jìn)行肝活檢，還是只針對指南中描述的高危人群？如果肝活檢為陰性結(jié)果，是否能完全排除？

到目前為止，肝活檢仍是明確NAFLD 及其炎癥損傷程度、肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)。第一，至少 NASH 和早期肝纖維化的疾病診斷還沒有無創(chuàng)指標(biāo)能夠取代。有些病例，如NAFLD合并轉(zhuǎn)氨酶增高，而改變生活方式并沒有使指標(biāo)下降的患者，還是主張進(jìn)行肝臟活檢檢查。第二，NAFLD合并代謝綜合征，特別是合并血糖控制不好的 2 型糖尿病，患者可能在脂肪肝的基礎(chǔ)上發(fā)生進(jìn)展性肝纖維化、甚至早期肝硬化，此時常規(guī)的影像學(xué)檢查并不能做出早期診斷，就需要肝活檢的幫助。第三，多種損肝因素合并存在時，例如肥胖乙肝病毒攜帶者飲酒，肝活檢能夠給出相對客觀、準(zhǔn)確的評估意見。第四，臨床診斷試驗或臨床治療試驗中，特別是在評估 NASH 和肝纖維化時，必須有肝活檢結(jié)果的前后對照。

但是肝活檢是抽樣檢查，反映的是5萬分之一肝臟的狀態(tài)，有時會出現(xiàn)抽樣誤差。臨床醫(yī)生是對整個肝臟、患者本人負(fù)責(zé)，而病理醫(yī)生只對所呈現(xiàn)的肝活檢標(biāo)本的結(jié)果負(fù)責(zé)。所以，當(dāng)病理描述及其結(jié)果與臨床影像不相符時，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)分析、必要時甚至再次肝臟活檢。而再次活檢時，要強調(diào)在B超引導(dǎo)下，有足夠的肝活檢標(biāo)本，同時標(biāo)本的制作、染色要有質(zhì)量控制。另外，病理醫(yī)生關(guān)于肝活檢脂肪性肝病診斷和鑒別診斷的知識還需要強化或提高。但出現(xiàn)陰性結(jié)果時，也不能排除標(biāo)本確實是一個正常肝組織，而醫(yī)生僅僅因為轉(zhuǎn)氨酶升高就認(rèn)為患者存在NASH。所以，肝活檢病理診斷一定要跟臨床、影像學(xué)以及患者的動態(tài)變化緊密結(jié)合，只有這樣才能夠提高病理診斷的價值。

目前，非創(chuàng)診斷主要應(yīng)用在以下幾個方面。①結(jié)合病史、人體學(xué)指標(biāo)、甚至胰島素抵抗和代謝紊亂綜合評估患者的損肝因素，此時非創(chuàng)診斷不能代替肝活檢，但可幫助提高診斷價值；②基于磁共振成像（MRI）的質(zhì) 子 密 度 脂 肪 分 數(shù)（PDFF）進(jìn)行肝臟脂肪定量，其檢測范圍遠(yuǎn)大于肝活檢，而且可以反復(fù)檢測，因此從現(xiàn)有的臨床病理研究結(jié)果來看，MRI-PDFF的診斷甚至可以取代肝活檢；③ 關(guān)于基于肝臟瞬時彈性成像（FibroScan）的受控衰減參數(shù)（CAP）是否可取代肝活檢，目前還有爭議，但FibroScan檢測確實可以應(yīng)用于影像學(xué)、尤其是B超或磁共振診斷脂肪肝以后的巡防。

就炎癥損傷、纖維化來說，到目前為止，我們還是認(rèn)為要靠肝活檢來確診，除非可通過非創(chuàng)診斷技術(shù)能排除NASH和進(jìn)展性肝纖維化。非創(chuàng)診斷技術(shù)目前主要還是用來減少肝活檢的需求，用以提高診斷效率。

指南指出改變生活方式、積極消除危險因素是治療NAFLD的基石。但應(yīng)由誰來制定個體化的生活方式干預(yù)？如何監(jiān)測并提高患者的依從性？

個體化的生活方式干預(yù)主要是針對肥胖、酒精濫用、血脂紊亂、糖尿病及伴有相關(guān)肝損傷的患者。理論上，應(yīng)該由專門醫(yī)生提供。但在我國，目前主要還是由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生或肝病專科醫(yī)生就一些簡單的飲食、運動、不良行為進(jìn)行干預(yù)。我們希望將來全科醫(yī)生、特別是基層內(nèi)科醫(yī)生能夠發(fā)揮更多的作用。

如何提高患者的依從性？應(yīng)做到以下幾點：① 患者在其信任的醫(yī)生指導(dǎo)下，完成 1 年甚至 2年的強化和維持治療方案，這就要求我們要借助一定的藥物，甚至是安慰劑，來保證患者相信到醫(yī)院就有藥可用；② 采取獎勵措施，讓患者看到疾病的改善或惡化與其平時表現(xiàn)密切相關(guān)；③ 每3~6個月關(guān)注患者的血脂、血糖、血壓和肝功能變化，尤其是通過 FibroScan 檢測肝臟彈性和CAP，并及時告知患者。

減重實質(zhì)上是減少體內(nèi)、尤其是內(nèi)臟脂肪，未必是體重減輕。瘦人，即體重正常范圍的人患有脂肪肝，如果患者確實存在胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，則應(yīng)進(jìn)行減重。但這種減重不像重度肥胖患者，可能只是3%~5%的減重。對于瘦人脂肪肝患者，往往建議其進(jìn)行人體成分測定，檢測是否存在肌少癥。對于肌少癥患者，甚至可能要增加體重。

減重手術(shù)主要用于體質(zhì)指數(shù)（BMI）大于27 kg/m²的個體。當(dāng)患者的糖脂代謝紊亂指標(biāo)通過改變生活方式以及內(nèi)科藥物干預(yù)、甚至多種藥物聯(lián)合治療后還不能取得理想效果時，主張采取減重手術(shù)。

所以，減重手術(shù)嚴(yán)格意義上應(yīng)叫代謝手術(shù)，未必只適用于重度肥胖、頑固性肥胖或長期肥胖患者。

目前有哪些推薦藥物？對于達(dá)不到用藥標(biāo)準(zhǔn)但又有疾病進(jìn)展風(fēng)險的患者，如何優(yōu)選治療藥物？

NAFLD患者往往合并糖脂代謝紊亂或顯著胰島素抵抗。如果患者在改變生活方式3~6個月后，其血脂、血糖、血壓甚至轉(zhuǎn)氨酶還沒有恢復(fù)到正常范圍，就必須處方相應(yīng)藥物。患者血壓增高,優(yōu)選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；甘油三酯（TG）輕度增加，選用深海魚油，但是顯著增高（大于5.6 mmol/L）時，處方過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）-α激動劑；膽固醇增高，處方他汀類藥物；血糖增加、糖尿病，處方二甲雙胍或吡格列酮；防治高血黏度、血小板聚集和血栓，需要處方阿司匹林。但對于NAFLD活動性積分（NAS）≥4，同時合并顯著肝纖維化或進(jìn)展性肝纖維化的患者，單純生活方式干預(yù)或處方他汀、二甲雙胍、深海魚油等并不能有效緩解其肝損傷。所以，對于NASH、特別是炎癥活動明顯的患者，要處方抗炎保肝藥物。

國外目前有一些抗炎保肝新藥如奧貝膽酸等，但在我國尚不能廣泛應(yīng)用。對于合并有血脂紊亂的NASH患者，主張使用水飛薊素和多烯磷脂酰膽堿。對于合并有膽石癥、膽囊膽固醇結(jié)晶，特別是反復(fù)發(fā)生膽絞痛的患者，推薦選用熊去氧膽酸類藥物。而藥物性肝損傷更易發(fā)生在NASH患者，對于這些患者，我們可能會處方雙環(huán)醇和（或）甘草酸制劑來防止炎癥加劇以及慢加急性肝功能衰竭的發(fā)生。此外，還原性谷胱甘肽對藥物性肝損傷可能也有療效。

但對于NASH、特別是有進(jìn)展性肝纖維化患者，目前尚缺乏有效的抗炎保肝藥物能夠常規(guī)推薦使用。所以主張這些患者加入到新藥臨床研究行列。只有我們做好新藥的研發(fā)，勇于參與臨床試驗，才有可能在不久的將來，看到NASH、特別是進(jìn)展性肝纖維化的有效治療藥物用于臨床。