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Ann Thorac Cardiovasc Surg雜志于2018.6在線發(fā)表了日本Department of Surgery, Hamamatsu University School of Medicine撰寫的“食管癌手術的未來展望”一文。

原文信息

 摘要：食管癌是全球癌癥相關死亡的主要原因之一。外科手術在食管癌的治療策略中起著重要的作用。近年來外科技術和圍手術期管理的進步極大地降低了死亡率，然而，食管切除術仍然是創(chuàng)傷很大的手術，可導致嚴重的術后并發(fā)癥。隨著外科內窺鏡系統(tǒng)的發(fā)展，胸腔鏡外科的未來進展將會使我們能夠進一步了解胸腔和縱隔的顯微解剖，并執(zhí)行精細的手術程序---微創(chuàng)食管切除術與縱隔淋巴結清掃術。機器人輔助胸腔鏡食管切除術對外科醫(yī)生是有吸引力的，可能有利于食管癌患者。術前模擬和術中實時導航有望進一步幫助外科醫(yī)生安全地進行食管癌淋巴結切除術。當在cN0早期食管癌中適當?shù)剡M行前哨淋巴結（SN）導航時，減少淋巴結切除范圍和設置具有最高優(yōu)先級的淋巴結切除區(qū)域可能是可行的。這些技術進步有望降低食管癌手術的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，并有望改善腫瘤學結果。

關鍵詞：食管切除術，微創(chuàng)手術，仿真，導航，前哨淋巴結

食管癌是全球癌癥相關死亡的主要原因之一。在包括日本在內的亞太地區(qū)，絕大多數(shù)食管癌是鱗狀細胞癌（SCC），飲酒和吸煙是眾所周知的危險因子。1）相反，在西方國家，食管鱗癌是罕見的，更常見的是食管下段腺癌，其主要危險因素是吸煙和巴雷特食管，在胃食管反流病患者中約5~8%會發(fā)展成癌。2）雖然在SCC和腺癌之間的病理學發(fā)現(xiàn)和生物學行為不同，外科手術在兩種類型食管癌的治療策略中都發(fā)揮著重要的作用。食管癌的外科治療包括食管切除術、二至三野淋巴結切除術和使用某些器官重建消化道。外科技術和圍手術期管理的最新進展使我們能夠進行食管切除、二野或三野淋巴結清掃術，然后對消化道進行重建，極大地降低了死亡率。然而，食管切除術仍然是一種高度創(chuàng)傷性的手術，可導致嚴重的術后并發(fā)癥。3）

食管切除術最初是通過開腹手術和胸廓切開術進行的，在一些病例或一些機構中，這些途徑仍然被選擇為標準的手術程序。胸腔鏡手術（有或無腹腔鏡）入路已被發(fā)展為食管癌的微創(chuàng)手術；然而，其在短期預后方面的優(yōu)勢和微創(chuàng)食管切除術的腫瘤學可行性尚未得到充分的確認。盡管在日本的多中心隨機III期試驗(JCOG1409)正在研究胸腔鏡食管切除術在臨床I-III期食管癌總體生存率方面與開放式食管切除術的非劣勢，事實是在包括日本在內的發(fā)達國家，胸腔鏡手術正逐漸成為食管癌患者行食管切除和淋巴結清掃的主要方法。

隨著外科內窺鏡系統(tǒng)的發(fā)展，胸腔鏡手術的最新進展幫助我們了解胸腔和縱隔的顯微解剖，以及縱隔淋巴結切除術的精細操作。目前，具有數(shù)字3D全高清(HD)相機的三維(3D)成像系統(tǒng)和具有4K超高清(UHD)相機的2D成像系統(tǒng)可用于胸腔鏡手術，其在外科領域提供真實圖像，并且允許外科醫(yī)生觀察精細的圖案和結構。今后，將開發(fā)具有4K UHD相機的3D成像系統(tǒng)，這將使我們能夠進一步了解顯微解剖，并執(zhí)行良好和安全的操作。在當前絕大多數(shù)的3D成像系統(tǒng)中，外科醫(yī)生需要戴上3D眼鏡，以便每只眼睛在屏幕上看到略有不同的圖像，這降低了光線，并導致圖像有些暗淡。圖1）由于4K UHD采用4K顏色格式產(chǎn)生更寬的色域，使得彩色再現(xiàn)性和屏幕上的光圖像更加豐富，未來的4K UHD 3D成像系統(tǒng)可以克服現(xiàn)有3D成像系統(tǒng)的局限性。此外，已經(jīng)開發(fā)了無眼鏡3D顯示系統(tǒng)，并且很快將廣泛使用。此外，已經(jīng)開發(fā)了小型化8K相機，未來的外科內窺鏡可能配備有8K相機，該相機預計即使在2D成像系統(tǒng)中也能提供3D樣的視覺感覺。

圖1戴3D眼鏡的外科醫(yī)生的臨場印象 食管癌三維成像系統(tǒng)的研究

使用Da Vinci機器人輔助外科系統(tǒng)的胸腔鏡食管切除術在許多機構中也已實施，并且據(jù)報道對于進行有效的淋巴結切除術是可行的。6—8）據(jù)認為，達芬奇手術系統(tǒng)的視野和關節(jié)鉗的3D效果使精細的手術過程成為可能。雖然機器人輔助的胸腔鏡食管切除術對于外科醫(yī)生來說很有吸引力，并且對于食管癌患者可能有益，但是其成本是一個很大的問題，而且使用Da Vinci手術系統(tǒng)需要特殊的訓練。由于除了Da Vinci，一些公司也正在開發(fā)機器人輔助外科系統(tǒng)，未來外科系統(tǒng)的進一步技術發(fā)展和成本的降低是可預期的。

近年來，單空縱隔鏡輔助下經(jīng)腹食管切除加淋巴結清掃術作為食管癌的微創(chuàng)手術被開發(fā)出來，據(jù)報道可應用于肺功能低下的患者。圖2）9、10）盡管需要特殊的技巧來安全地實施這種手術作為治療性手術而不會產(chǎn)生并發(fā)癥，如喉返神經(jīng)麻痹，但未來外科器械的發(fā)展和術中喉返神經(jīng)監(jiān)測可能使我們能更安全地進行喉返神經(jīng)手術。機器人輔助手術系統(tǒng)也將幫助進行精細和安全的單孔縱隔鏡輔助經(jīng)裂孔食管切除術和淋巴結清掃。然而，單孔縱隔鏡輔助經(jīng)食管切除術的腫瘤學結果仍需進一步研究。

術前三維重建（3D-CTA）有助于了解血管解剖，在食管切除術中需要注意避免氣管支氣管缺血和意外大出血。圖3）11）此外，術中實時導航有望進一步幫助外科醫(yī)生安全地進行食管切除術和淋巴結切除術。

磁共振成像（MRI）引導的機器人輔助介入手術系統(tǒng)以及MRI兼容的內窺鏡被報道用于實現(xiàn)精確的圖像引導介入治療和內窺鏡手術。12）為了明確食管病變的定位，已有報告了應用內鏡放置標記夾（LUEMC）進行腹腔鏡超聲檢查在食管癌微創(chuàng)切除術中的價值。13）雖然一些臨床研究對術中實時導航系統(tǒng)進行了研究，但這些都是初步的模型，需要進一步研究以開發(fā)臨床上可用的實時導航系統(tǒng)。除了術前解剖學模擬和術中導航，虛擬現(xiàn)實（VR）模擬器為每個患者提供了外科教育的新范例，并且可以提供一種提高胸腔鏡手術性能的替代手段。14）

由于食管癌切除術是一種高侵襲性手術，并發(fā)癥發(fā)病率相對較高，所以對于某些病變局限的食管癌患者，淋巴結清掃區(qū)域的減少可能是有指征性的。近年來，前哨淋巴結（SN）在早期胃癌中得到了成功的驗證。

通過一個多中心前瞻性試驗，使用放射性膠體和藍色染料用DualTracER方法繪制SNS。15）在胃癌治療中，前哨淋巴池的分布及其病理狀態(tài)的標測有助于確定最小程度胃切除是否可行。16）相反，胸段食管癌中的SNS廣泛分布于頸部至腹部。17—20）由于食管癌是一種侵襲性很強的疾病，晚期食管癌經(jīng)常出現(xiàn)多發(fā)淋巴結轉移，因此SN導航可作為cT1N0食管癌的標志。以往的研究表明，約85%的pT1患者無淋巴結轉移或僅SNs有淋巴結轉移，而放射導向SN標測不僅可以作為檢測淋巴結轉移的準確診斷工具，而且可以作為早期食管癌cN0患者預后分層的工具。19）由于SN的廣泛分布和轉移模式的不可預測性，食管切除加擴大淋巴結切除術是治療胸段食管癌的合理方法。然而，針對SNs的優(yōu)化和個體化的預防性淋巴結照射對于拒絕手術的表淺型cN0食管鱗狀細胞癌進行控制或許是有效的。19）雖然上述需要進一步的研究，但減少淋巴結切除野和進行淋巴結切除術的設置，特別是當對cN0早期食管癌適當進行SN導航時，優(yōu)先級最高的清掃區(qū)域可能是可行的。

總之，胸腔鏡和機器人外科系統(tǒng)的未來發(fā)展將幫助我們進一步了解顯微解剖，并執(zhí)行微創(chuàng)食管切除術的精細外科程序。術前模擬和術中導航也可以幫助外科醫(yī)生安全地進行食管切除術和淋巴結清掃術。SN定位和SN導航手術是早期食管癌微創(chuàng)個體化手術的一種有前途的策略。這些技術進步有望降低食管癌手術的并發(fā)癥和死亡率，并有望改善腫瘤學結果。