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1) 選取 2018 年一項真正改變自己臨床實踐的研究，并闡述是如何改變的？
2) 2019 年自己的小目標(biāo)是什么？打算怎么完成？
3) 除了上班，臨床醫(yī)生最該掌握的技巧是什么？
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作者：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科 徐嵩
作為一名肺部腫瘤外科醫(yī)生，我始終堅持手術(shù)切除是早期肺癌的首選治療方式。
傳統(tǒng)的“開大刀”開放手術(shù)已經(jīng)逐漸被電視胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）所取代。目前，VATS已經(jīng)占我們中心80%以上的肺癌手術(shù)，國內(nèi)一些中心甚至達(dá)到90%以上。由于VATS清晰的視野暴露以及手術(shù)技術(shù)不斷的熟練，VATS手術(shù)切除的范圍以及安全性已經(jīng)可媲美傳統(tǒng)開胸術(shù)。
幾年前，同事之間還經(jīng)常笑談，將來如果不會做VATS，似乎就不是一個合格的胸外科醫(yī)生。
現(xiàn)在這種情況愈加明顯。比如，門診會遇到很多肺癌的患者直接要求住院做VATS手術(shù)，而且還會特別關(guān)注是單孔，雙孔還是三孔。
固然，患者日益提高的治療要求會激勵外科醫(yī)生不斷提高手術(shù)技巧和自身水平；但是，選擇合適的手術(shù)方式，切口和切除范圍，是醫(yī)生（而不是患者或家屬）需要根據(jù)患者的情況綜合考慮的。比如腫瘤大小和部位，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺功能，年齡，其他基礎(chǔ)疾病，以及術(shù)中嚴(yán)重粘連情況等等。
另外，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和外科醫(yī)生的個人手術(shù)偏好，也是選擇合適手術(shù)方式所考慮的因素。
2017年在美國臨床訪學(xué)的時候，我看到梅奧的一些年長的胸外科醫(yī)生依然采用開放手術(shù)。有一次午休的時候我問過他們原因，他們的回答是，第一，目前還沒有高質(zhì)量的前瞻性研究證實VATS手術(shù)患者的預(yù)后和開放手術(shù)一樣。第二，相比較VATS，我更熟練開放手術(shù)。
外科醫(yī)生不應(yīng)該追求某些手術(shù)方式，而是應(yīng)該為患者選擇自己最熟悉的手術(shù)方式。
安全性永遠(yuǎn)大于切口本身 “Safety is always more important than incision”。
我認(rèn)為，在追求不斷縮小的切口同時，腫瘤外科醫(yī)生更應(yīng)該把精力放在遵循“腫瘤學(xué)原則”基礎(chǔ)上的“精準(zhǔn)外科切除”，比如，哪些患者應(yīng)該做肺葉或亞肺葉切除，哪些患者需要充分的進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃而哪些患者不需要。
外科醫(yī)生不僅要切的“對”，還要切的“準(zhǔn)”
避免誤診，但也不可過度治療
我個人非常推崇陳海泉教授的觀點，“我們要為病人選擇合適的手術(shù)、合適的切口，保留正常的肺組織和淋巴結(jié)，在盡可能短的時間范圍內(nèi)完成手術(shù)，平衡切口、器官和系統(tǒng)損傷。”我想，這是我們外科醫(yī)生需要思考和不斷探索的。
除了專注手術(shù)技巧，腫瘤外科醫(yī)生還必須具有多學(xué)科治療和全程管理的治療理念。如何將藥物治療和手中的這把刀更好的結(jié)合起來，是每一個肺癌外科醫(yī)生需要考慮的問題。
2018年給我印象最深刻并且會改變臨床實踐的研究，包括吳一龍教授和王長利教授領(lǐng)銜的靶向術(shù)后輔助治療（ADJUVANT和EVAN研究），以及《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的免疫術(shù)前新輔助治療（CheckMate-159研究）。ADJUVANT和EVAN研究是我們國人的驕傲，在全球范圍內(nèi)第一次強而有力地證明術(shù)后靶向藥輔助治療是可取可行的，為EGFR突變患者提供化療、放療外的第三條路，也是首次成功將靶向治療從肺癌晚期推前至早期。
除了靶向治療，當(dāng)前更加熱得發(fā)燙的研究是免疫治療，而我個人覺得CheckMate-159研究的結(jié)果可稱為“驚艷”。術(shù)前兩周期的PD-1抑制劑單藥治療，就可以達(dá)到45%的顯著病理緩解率（major pathologicalresponse，MPR）。特別是，免疫新輔助治療的安全性也非常好，并沒有因為副作用導(dǎo)致手術(shù)延期。如果免疫藥物配合化療方案，效果就更上一層樓了。針對IIIA期肺癌患者的NADIM試驗初步結(jié)果公布，30名肺癌患者手術(shù)前使用免疫+化療治療三個周期，有24名患者達(dá)到MPR，其中18名是完全緩解！雖然患者的無疾病進(jìn)展時間和生存期等指標(biāo)還沒成熟，但NADIM試驗80%的MPR，已經(jīng)是化療時代最好數(shù)據(jù)的三倍。
圍手術(shù)期靶向治療和免疫治療的研究，其實為外科醫(yī)生開辟了更廣闊的發(fā)揮空間。
除了“舞槍弄棒”，胸外科醫(yī)生需要更加關(guān)注圍手術(shù)期的研究，因為這些研究即將改變圍手術(shù)期的治療模式，或許可以讓更多的肺癌患者從手術(shù)中獲益。
值此新春佳節(jié)，我特別想對我的家人表示感謝。沒有家人的包容和支持，我不可能全身心投入工作和取得各種成績。感恩科室領(lǐng)導(dǎo)陳軍主任和陳鋼主任對我的培養(yǎng)，以及生命中遇到的貴人和好朋友們對我的幫助。祝福國內(nèi)胸外科的各位前輩和同事，新的一年里，所有的希望都能如愿，所有的夢想都能實現(xiàn)，所有的期待都能出現(xiàn)，所有的付出都能兌現(xiàn)!同時，也祝福所有的患者新年快樂，謝謝你們對我的信任。請你們用積極的態(tài)度，樂觀的面對疾病，科學(xué)抗癌。在抗癌的道路上，我們不離不棄，一路前行！
