十年間肺癌治療經(jīng)歷了翻天覆地的變化，已經(jīng)由病理分期指導(dǎo)下的放化療到以驅(qū)動基因為指導(dǎo)的靶向治療。從2004年開始，EGFR靶點突變的發(fā)現(xiàn)，拉開了非小細胞肺癌靶向治療的序幕，隨后ALK、ROS1等靶點的發(fā)現(xiàn)及應(yīng)用促使靶向治療蓬勃發(fā)展。2012年，首次發(fā)現(xiàn)Nivo單抗可使NSCLC患者從中獲益，現(xiàn)在免疫治療已經(jīng)成為腫瘤治療最具希望的治療方式，腫瘤成為慢性病已現(xiàn)曙光。
受腫瘤本身的特點和目前的臨床診療限制，肺癌中70%患者初診即為晚期，無法獲得足夠的組織用于檢測。在治療過程中，由于腫瘤的時空異質(zhì)性問題，需要多次檢測匹配精準治療。此外，目前臨床通過影像學(xué)和/或腫標進行腫瘤監(jiān)測/療評，除了存在靈敏度和特異性不足的問題，還無法得知疾病進展原因。而基于外周血的液體活檢，具有獨特優(yōu)勢，可以輔助解決這些臨床困境。
cfDNA是血液中細胞成分之外的小片段DNA，由細胞凋亡或壞死后釋放入血的，腫瘤所釋放的DNA稱為循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA，circulating tumor DNA），因此，ctDNA是cfDNA的一部分，ctDNA的含量占比與腫瘤負荷相關(guān)，被形象的比喻為“分子CT”。除了代替組織樣本檢測和評效之外，液體活檢ctDNA在腫瘤早篩、疾病分型、治療決策、療效監(jiān)測、腫瘤異質(zhì)性分析、耐藥分析等方面都有研究應(yīng)用探索。目前液體活檢在臨床腫瘤的應(yīng)用方向及進展有以下幾點：靶點檢測，預(yù)測靶向藥物療效，計算腫瘤突變負荷（TMB），預(yù)測PD-1/L1抑制劑療效，監(jiān)測分子腫瘤負荷，克隆進化分析等。
 | 靶點檢測，預(yù)測靶向藥物療效 |
目前有多個基因檢測的平臺并有多種方法可以選擇，這些平臺各自的優(yōu)勢特點如下：DHPLC方法對晚期NSCLC患者行EGFR基因突變檢測，靈敏度3%，該檢測方法獲得歐盟認證；ARMS檢測因檢測靈敏度高、儀器設(shè)備要求低、操作流程及數(shù)據(jù)分析簡單，目前為臨床廣泛采用的檢測技術(shù)，且CSCO肺癌診療指南作為1類證據(jù)推薦采用ARMS方法行EGFR基因突變檢測，2014年以后將檢測技術(shù)更換為靈敏度相對高的ARMS法；微滴數(shù)字PCR技術(shù)，其靈敏度相對更高，目前僅用于科研；二代測序技術(shù)可實現(xiàn)多基因平行檢測，檢測靈敏度由測序深度決定，既往文獻報道當(dāng)測序深度達1*10^4時，其EGFR基因突變檢測靈敏度0.2%。目前，常用的平臺為CSCO指南推薦的ARMS檢測或數(shù)字PCR檢測，特別是隨著NGS檢測技術(shù)的興起和發(fā)展，NCCN、CSCO指南也建議臨床也選擇NGSpanel檢測，血漿檢測檢出限低，組織和血漿檢測一致性高，一次檢測多基因以篩選更多獲益患者。
BENEFIT研究提示血漿ctDNA檢測可精準指導(dǎo)靶向治療，使用多基因NGS檢測發(fā)現(xiàn)，若除了EGFR突變，同時伴隨存在驅(qū)動或抑癌基因突變檢出，會導(dǎo)致TKI獲益時間縮短，提示治療療效不佳。在治療過程中，EGFR敏感突變的存在與否也可以可提示治療的預(yù)后。ADELOS研究對比了4種血漿ctDNA檢測T790M的平臺，以cobas組織檢測作為參照，NGS血漿T790M檢測顯示出較最高的敏感性和一致性。NGS檢測指導(dǎo)精準治療，療效分析結(jié)果顯示，ctDNA液體活檢在靶點檢測，預(yù)測藥物療效方面具有臨床指導(dǎo)價值。
| 計算腫瘤突變負荷（TMB），預(yù)測PD-1/L1抑制劑療效 |
隨著免疫治療的興起為腫瘤患者帶來新的希望，但是總體治療總體有效率低的問題困擾著臨床。目前對于免疫治療療效預(yù)測也是臨床上急切需要的指標。多個癌種的綜合研究發(fā)現(xiàn)TMB跟免疫療效成正比，TMB一般以腫瘤非同義突變總數(shù)量或每1Mb（1兆堿基）的突變數(shù)量來表示。雖然，從突變到產(chǎn)生新抗原，每一步都有很大折損，但理論上:TMB越高，最后能夠被T細胞識別的新抗原產(chǎn)生也越多，對PD-1/PD-L1抑制劑可能更敏感。在臨床上，不經(jīng)過篩選，確實也看到了NSCLC一部分患者對PD-1/PD-L1抑制劑有效；而腫瘤TMB<1/Mb，幾乎不太可能產(chǎn)生新抗原（occasionally），對PD-1/PD-L1抑制劑不敏感?；谀[瘤組織的腫瘤突變負荷（TMB）已被論證與惡性黑色素瘤、非小細胞肺癌、尿路上皮癌等多個實體瘤的免疫檢查點抑制劑（ICB）單藥療效正相關(guān)。然而，有很多患者沒有足夠的腫瘤組織可供使用，因此針對基于血液的TMB（bTMB）療效預(yù)測的方法有待展開探索盡管目前未確定TMB值一致地cut-off值。但研究者探索了多個cut-off值，發(fā)現(xiàn)無論10、16還是20，都可以看到PFS和OS的獲益。且bTMB≥16且PD-L1表達＞50%的患者從Atezolizumab的治療中獲益更最多。在bTMB≥16的人群中，PFS HR為0.57（95%CI： 0.33～0.99），實驗組與對照組中位PFS分別為4.2個月和2.9個月，HR為0.57（95%CI：0.33～0.99），中位OS分別為13.0個月和7.4個月。由于bTMB≥16組觀察到了更優(yōu)的PFS獲益，最終選擇了16為cut-off值。進一步擴大患者人群驗證也得到同樣的結(jié)論。在bTMB≥16人群中，研究觀察到了PFS和OS的顯著獲益，PFS HR為0.65（95%CI：0.47～0.92），OS HR為0.64（95%CI：0.44～0.92），進一步確定了16是bTMB預(yù)測Atezolizumab療效合適的cut-off值。
在2019年NCCN指南中建議進行TMB檢測，篩選免疫治療獲益患者。但是，其評估標準還無共識。2019年BMJ一篇review綜述中討論了TMB檢測在臨床實踐中需要考慮的因素，提出目前的建議包括樣本類型，是組織樣本較多；基因panel覆蓋區(qū)域應(yīng)大于0.8 MB（最好大于1 MB）確保報告TMB的信息；TMB計算的需一致性分析，檢測panel需與WES/FDA批準的panel的進行一致性分析比較；而cut-off 劃分目前無標準等，需要與療效數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)確定。在中國人檢測數(shù)據(jù)中可以看出，在不同癌種、不同分期，TMB分布不同，基于bTMB可有效預(yù)測免疫檢查點抑制劑療效，表現(xiàn)出良好的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，特別在療效數(shù)據(jù)中，直觀的看到TMB -H患者ORR高，而TMB-L患者不能獲益。
| 監(jiān)測分子腫瘤負荷 |
已有研究表明，ctDNA水平與腫瘤分期、腫瘤體積大小、轉(zhuǎn)移灶個數(shù)及治療都有關(guān)，可以反映腫瘤負荷，即“分子CT”。在肝癌的一項研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小與ctDNA和腫標相比，相關(guān)性更強。
ctDNA 提示腫瘤預(yù)后：在肺癌中發(fā)現(xiàn)，高ctDNA水平與預(yù)后差相關(guān)，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中也是如此，并且比腫標有更高的靈敏性。
ctDNA可評估術(shù)后微小殘留病灶（MRD）：一項I～III期40名患者肺癌和54名健康成人的40名患者的255個樣本。在94％經(jīng)歷復(fù)發(fā)的可評估患者中，ctDNA在第一次治療后血液樣本中被檢測到，表明可靠地鑒定了MRD。治療后ctDNA檢測，在72％的患者中進行放射學(xué)檢查，中位數(shù)為5.2個月，53％的患者攜帶與酪氨酸激酶抑制劑或免疫檢查點阻滯有利反應(yīng)相關(guān)的ctDNA突變譜可從靶向治療和免疫治療中獲益?；顧z液體可以準確地檢測肺癌患者的ctDNAMRD，同時為患者提供個性化治療參考。
術(shù)后ctDNA監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險：55位女性早期乳腺癌患者，新輔助治療后手術(shù)，監(jiān)測術(shù)后ctDNA的有無評估腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)術(shù)后ctDNA與腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險高度相關(guān)。
ctDNA與腫瘤療效和復(fù)發(fā)相關(guān)：93%肺癌患者在監(jiān)測過程中出現(xiàn)ctDNA陽性（2個以上SNV）其中3名患者，輔助化療前后，血漿檢出SNV數(shù)目上升，且3名患者均在術(shù)后一年出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，提示ctDNA 分析能夠反映輔助化療耐藥?；颊咝g(shù)前50天進行PET檢測，沒有發(fā)現(xiàn)腦部病灶；術(shù)后血漿中有ctDNA檢出；術(shù)后54天，臨床確診腦部轉(zhuǎn)移，無其他病灶。該結(jié)果提示ctDNA較影像學(xué)更靈敏，可能更早提示復(fù)發(fā)。
ctDNA可監(jiān)測免疫治療效果：使用durvalumab治療的肺癌患者研究顯示，用藥后6周ctDNA水平降低的患者腫瘤體積變小、治療獲益時間長，提示ctDNA水平與免疫治療療效相關(guān)。
 | 克隆進化分析 |
不同癌種，在不同的發(fā)展階段，腫瘤會具有癌種特異和階段特異的驅(qū)動突變，但不同癌種間也存在共同的驅(qū)動事件。BENEFIT研究顯示：吉非替尼治療開始后，第8周EGFR突變消失的患者預(yù)后好，動態(tài)監(jiān)測EGFR突變有助于預(yù)測預(yù)后。血漿出現(xiàn)獲得性T790M 突變的中位時間為7.6月(95%CI：6.0～10.0)。從T790M陽性至疾病進展的中位時間為2.0月 (95%CI：2.0～4.9)。但是臨床該何時更改治療方案，一項apple研究對比了吉非替尼治療EGFR陽性患者分別在影像學(xué)和ctDNA提示PD時，更換治療方案，比較獲益時間，目前該研究還在進行中，期待結(jié)果。
總之，液體活檢目前的主要應(yīng)用是： 靶點檢測，預(yù)測靶向藥物療效，ctDNA液體活檢特異性好，靈敏度高，有臨床價值；計算腫瘤突變負荷（TMB），預(yù)測PD-1/L1抑制劑療效，極具前景，cut off需明確；監(jiān)測分子腫瘤負荷，ctDNA可評估腫瘤預(yù)后、微小殘留病灶MRD和復(fù)發(fā)；克隆進化分析，可以協(xié)助臨床較早期發(fā)現(xiàn)耐藥原因。
張洪亮 教授
新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤二科主任，主任醫(yī)師 、副教授、博士生導(dǎo)師，二級主任醫(yī)師，兼任新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科教研室主任;新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院國家藥物臨床試驗機構(gòu)（GCP)腫瘤學(xué)負責(zé)人;中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會副主任委員;中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）理事;中華中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會常委;新疆中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事、副秘書長、侯任秘書長;《新疆中醫(yī)藥》雜志編委等。主要從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治工作，擅長肺癌、乳腺癌、胃癌等治療，發(fā)表論文百余篇，SCI 6篇，出版專著3部，參編1部
