Meta分析是指用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對(duì)收集的多個(gè)研究資料進(jìn)行分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的問題，Meta 分析是循證醫(yī)學(xué)中重要的研究方法和技術(shù)，然而，隨著Meta分析證據(jù)數(shù)量越來越多，如何謹(jǐn)慎看待Meta分析的結(jié)論并將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是值得思考的事情。
臨床問題：患者男，66歲，正在接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理，有吸煙，2型糖尿病和高血壓病史。 由于他有多種心血管危險(xiǎn)因素，考慮使用圍手術(shù)期β-受體阻滯劑來降低術(shù)后心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 最近發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析評(píng)估圍手術(shù)期β受體阻滯劑對(duì)死亡，非致死性心肌梗死和中風(fēng)的影響1，應(yīng)該如何使用這種Meta分析來指導(dǎo)臨床決策？
在具體實(shí)踐過程中，我們常需要考慮Meta分析的方法學(xué)是否可信以及評(píng)估研究結(jié)果的可信度，在上一講中我們主要討論如何判斷方法學(xué)是否可信，在本講中我們將探討如何評(píng)估研究結(jié)果的可信度。
證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及推薦強(qiáng)度評(píng)級(jí)的 GRADE（Grading of Recommendations Assessment， Development，and Evaluation）系統(tǒng)是目前最常用的評(píng)級(jí)系統(tǒng)，GRADE 方法中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)開始被定為支持干預(yù)效果估計(jì)的高質(zhì)量證據(jù)，觀察性研究定為低質(zhì)量證據(jù)，五種因素可導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量下降， 三種因素則可提升證據(jù)質(zhì)量。最終，每一結(jié)局相應(yīng)的證據(jù)質(zhì)量歸屬于從高到極低的四類之一。
一、證據(jù)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)(局限性）有多嚴(yán)重？
一篇好的系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)提供每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯靠赡軙?huì)高估治療或預(yù)防措施的效應(yīng)。最好能夠評(píng)估和報(bào)告重要結(jié)局指標(biāo)中每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估偏倚的方法不唯一，作者可自行選擇。不同的研究類型使用不同的量表，比如RCT可使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，而觀察性研究可以使用NOS量表。如果總的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大的話，會(huì)降低結(jié)果的可信度。
二、不同研究間結(jié)果是否一致？
系統(tǒng)評(píng)價(jià)讀者應(yīng)評(píng)判合并的研究結(jié)果之間的異質(zhì)性。不同研究結(jié)果的異質(zhì)性通常用森林圖來展示，如果點(diǎn)估計(jì)值差異較大且其置信區(qū)間不重疊，則表明隨機(jī)誤差可能無法解釋結(jié)果的差異，因而降低了總體估計(jì)值的把握度。
異質(zhì)性檢驗(yàn)之一是Cochran's Q檢驗(yàn)，其無效假設(shè)是每個(gè)研究中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)沒有差異，假如P值小于檢驗(yàn)閾（如0.05），則說明所有研究結(jié)果不一致，結(jié)果估計(jì)值的把握度降低。另一個(gè)指標(biāo)是I2統(tǒng)計(jì)量，它反映了研究結(jié)果的變異程度，I2=0%代表變異是隨機(jī)誤差造成的，隨著I2的增加，結(jié)果變異度越大，隨機(jī)誤差則變得越難以解釋結(jié)果的差異。
而假如發(fā)現(xiàn)了異質(zhì)性問題，則可以通過交互作用來檢驗(yàn)?zāi)男﹣喗M間存在差異，若P值小于檢驗(yàn)閾（如0.05），則說明存在亞組效應(yīng)，然后再分亞組總結(jié)和展示結(jié)果。另外一個(gè)探索異質(zhì)性原因的方法是Meta回歸，自變量是研究的特征（如研究人群、干預(yù)方法等），因變量是每個(gè)研究的效應(yīng)估計(jì)值。
研究的異質(zhì)性很有可能在很大的程度上是沒有辦法解釋的，需要未來的研究繼續(xù)探索，但臨床醫(yī)生和患者還是應(yīng)該最大限度地利用現(xiàn)有的研究證據(jù)來指導(dǎo)臨床治療，盡管其把握度可能有限。
三、研究結(jié)果的精確性如何？
通常情況下，一個(gè)研究的樣本量越小，其隨機(jī)誤差就越大，其得出的結(jié)果就越不精確。在Meta分析中，會(huì)提供所有研究合并的點(diǎn)估計(jì)值和相應(yīng)置信區(qū)間，而置信區(qū)間可以反應(yīng)其精確性?？筛鶕?jù)每個(gè)患者情況（處于置信區(qū)間的上界或下界）來建議治療方案，如果上下界均在一側(cè)，則提示結(jié)果的精確性良好，但若二者不在一側(cè)，則會(huì)降低結(jié)果的把握度。
四、結(jié)果是否可直接用于我的病人？
當(dāng)一個(gè)Meta分析選用的人群、干預(yù)措施、結(jié)局并不是我們關(guān)心的，或者說直接應(yīng)用的價(jià)值低，則稱這樣的研究是間接的、不直觀的。比如說將排除60歲以上的人進(jìn)行的研究結(jié)果應(yīng)用于60歲以上的患者，其估計(jì)值的把握度會(huì)降低。
五、是否存在報(bào)告偏倚？
當(dāng)一個(gè)研究的結(jié)果全部都沒有發(fā)表時(shí)，我們稱之為發(fā)表偏倚，而如果一個(gè)研究的某些結(jié)果沒有發(fā)表，我們稱之為報(bào)告偏倚。研究表明陽性結(jié)果更容易被發(fā)表，所以假如存在報(bào)告偏倚的話，那么研究結(jié)果可能會(huì)偏離治療措施真實(shí)的效應(yīng)。
在含有Meta分析的綜述中，發(fā)表偏倚的情況通常用倒漏斗圖來展示。假如發(fā)表偏倚不存在或很小，那么倒漏斗圖隨合并效應(yīng)值的分布應(yīng)該是對(duì)稱的，如圖1A所示。其中空白的間隙表明未進(jìn)行相應(yīng)研究或研究結(jié)果未發(fā)表，如圖1B所示。除此之外，最有力的方法是獲得未發(fā)表的研究結(jié)果，并將其與發(fā)表的結(jié)果進(jìn)行比較。
六、是否有其他的可以增加結(jié)果可信度的理由？
在某些特殊的情況下，如未經(jīng)治療患者的病情會(huì)發(fā)生不可逆的惡化時(shí)，治療措施的把握度可以升高。例如對(duì)腎衰終末期的病人進(jìn)行透析治療，通?？梢栽诙唐趦?nèi)觀察到很大的治療效應(yīng)，這種較大的效應(yīng)會(huì)增加真實(shí)關(guān)聯(lián)的把握度。
參考文獻(xiàn)：
1. Bouri S, Shun-Shin M J, Cole G D, et al. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery[J]. Heart, 2014, 100(6): 456-464.
1. Murad M H, 2. Montori V M, Ioannidis J P, et al. How to read a systematic review and meta-analysis and apply the results to patient care: users' guides to the medical literature[J]. Jama, 2014, 312(2):171.
聯(lián)系客服
