2019年1月，國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)（由于全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)一般滯后3年，此報告發(fā)布數(shù)據(jù)為全國腫瘤登記中心收集匯總全國腫瘤登記處2015年登記資料。）。
據(jù)估計，2015年中國肺癌發(fā)生病數(shù)為78.2萬人，占新發(fā)癌癥的20.65%，是我國第一大癌癥，其中非小細胞肺癌（NSCLC）約占85%。早期肺癌患者的預后較好，但是很多肺癌患者確診時已是晚期，整體五年生存率僅20%左右。傳統(tǒng)的治療方法以化療為主，治療效果較差，毒副反應強。隨著生物檢測技術的不斷發(fā)展，使得運用基因分子分型、功能性診斷和免疫治療等手段和技術為患者制定個性化的用藥方案成為可能。本文主要介紹了NSCLC的靶向治療、免疫治療和PDX/MiniPDX個體化藥敏檢測技術等的目前現(xiàn)狀和進展。
在靶向治療出現(xiàn)以前，化療是III期和IV期NSCLC患者最重要的治療方法（見圖1），其中最常見的是第三代新型化療藥物聯(lián)合鉑類治療，雖然5年生存率可以提高11%，但中位生存期也只有8-10個月。而且，利用化療藥物進行治療，因其化療藥物不能區(qū)分腫瘤細胞和正常細胞，會導致嚴重的不良反應。直到基于分子分型的靶向治療的出現(xiàn)，晚期NSCLC患者的生存期才延長到幾年。
由國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）發(fā)布的最新NSCLC指南2019 V3版表明，應檢測的與靶向治療相關的9個基因包括EGFR、KRAS、HER2、ALK、ROS1、MET、BRAF、RET和NTRK。下面是近20年非小細胞肺癌在靶向治療和免疫治療的發(fā)展歷程。
EGFR
EGFR是發(fā)現(xiàn)最早、研究最深入的一個靶點。突變類型主要包括單核苷酸變異（SNV）、插入、缺失和拷貝數(shù)變化（CNV）。突變主要集中在外顯子18-21，EGFR-TKI對發(fā)生在外顯子19和21突變的治療效果比在外顯子18和20的好。最常見的敏感性突變是氨基酸突變，當外顯子19的747-750和外顯子21的L858R發(fā)生突變時，可以使用第一代EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺幔┻M行治療；第二代EGFR-TKI（阿法替尼）是針對EGFR和HER2兩個靶點的，它是一種不可逆的雙重抑制劑。除此之外，F(xiàn)DA還批準了阿法替尼可以用于一些罕見的EGFR突變，如G719X、L861Q和S768I。
在第一代和第二代EGFR-TKI治療8-14個月后，不可避免的都會出現(xiàn)耐藥。耐藥的原因有很多，其中最常見的是EGFR外顯子20的T790M突變耐藥，約占50-60%。如果出現(xiàn)T790M耐藥，可以用第三代EGFR-TKI（奧希替尼）進行治療。然而不幸的是，患者在用奧希替尼進行治療數(shù)月后，仍會出現(xiàn)耐藥。EGFR外顯子20的C797S突變是奧希替尼耐藥最常見的突變，當C797S和T790M是反式的，可以用第一代和第三代EGFR-TKI進行聯(lián)合治療；如果是順式的，目前還沒有有效的EGFR-TKI可以進行治療。有趣的是，有研究表明，患有C797S/T790M/19Del或L858R三突變的NSCLC患者對EGFR-TKI不敏感，但對ALK-TKI敏感。也有關報道指出，EGFR L718Q，G796D，L844V等突變也是奧希替尼和第一代EGFR-TKI獲得性耐藥的部位，但是對阿法替尼敏感。
ALK
間變性淋巴瘤激酶（ALK）和EGFR一樣屬于受體型酪氨酸激酶，NSCLC患者中發(fā)生ALK融合約占3-5%。最常見的是EML4-ALK融合，根據(jù)斷裂位點不同，有21種不同的EML4-ALK融合形式。其中，克唑替尼對EML4外顯子13和ALK外顯子20融合的反應率和PFS顯著高于其他融合類型。
PROFILE系列臨床研究證實，與化療相比，用克唑替尼進行治療的患者反應率和疾病控制時間均有明顯改善?？诉蛱婺釋LK融合陽性的患者反應率可達60%-80%，而化療只有30%-40%。然而，患者在服用克唑替尼一段時間后依舊會不可避免的會出現(xiàn)復發(fā)耐藥。為了克服耐藥，開發(fā)了第二代ALK-TKI（阿雷替尼，色瑞替尼，brigatinib），與一代ALK-TKI相比，二代ALK-TKI可以穿過血腦屏障，療效也更好。據(jù)2018年ASCO會議報告，一線阿雷替尼的中位PFS為34.8個月，而克唑替尼為10.9個月，近3年的中位PFS足以使患者生存4-5年或更長的時間，這使肺癌變成了一種慢性病。目前，NCCN指南已推薦阿雷替尼，色瑞替尼，brigatinib用于ALK融合陽性患者的一線治療方案。
不樂觀的是，第二代ALK-TKI也面臨著與EGFR-TKI相似的問題。ALK酪氨酸激酶結構域中的突變，如G1202R，可能會影響ALK-TKIs的結合，從而導致耐藥。當患者出現(xiàn)阿雷替尼耐藥時，可以選擇第三代ALK-TKI（勞拉替尼）進行治療，這是一個專門針對耐藥突變位點的藥，并且有很高的血腦屏障通透性。
ROS1
ROS1基因是胰島素受體家族的跨膜酪氨酸激酶基因，位于6號染色體q21。ROS1重排在NSCLC患者中的發(fā)生頻率為1-2%，常見于年輕非吸煙女性，它在EGFR和ALK陰性患者中的發(fā)生率為5%。ROS1重排主要發(fā)生在外顯子32-36，在NSCLC中至少有9中不同的融合類型，其中最常見的是CD74-ROS1和SLC34A2-ROS1。
對于ROS1陽性的NSCLC患者，可以采用克唑替尼和色瑞替尼進行治療，克唑替尼的客觀緩解率（ORR）為72%，中位反應持續(xù)時間（mDOR）為17.6個月。有個問題是，用克唑替尼治療ROS1陽性的NSCLC患者也可能產(chǎn)生耐藥，尤其是發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉移。常見的耐藥突變是ROS1的G2032R和D2033N，當出現(xiàn)這種突變時，可采用卡博替尼和勞拉替尼進行治療。根據(jù)STARTRK-2中期研究結果，Entrectinib在ROS1陽性的NSCLC患者中，應答率達69%，中位PFS為29.6個月。Entrectinib和克唑替尼的主要區(qū)別是，克唑替尼不能穿透大腦和CNS，而Entrectinib已經(jīng)顯示出有效的CNS活性。
BRAF
BRAF不僅是EGFR-TKI耐藥的機制之一，而且是靶向治療的重要驅動基因和靶點。最常見的突變是V600E。選擇性BRAF抑制劑（達拉非尼和曲美替尼）已被NCCN推薦用于晚期NSCLC患者一線和二線治療。對于BRAF-V600E的NSCLC患者，達拉非尼單藥治療的ORR為33%，在未經(jīng)治療的BRAF-V600E轉移性NSCLC患者中，達拉非尼聯(lián)合曲美替尼的ORR為64%。維羅非尼本是2011年被FDA批準用于治療BRAF-V600E突變的不可見和轉移性惡性黑色素瘤，但在VE-BASKET研究中，維羅非尼用于BRAF突變的NSCLC患者，其ORR為42%，中位PFS為7.3個月。
C-MET
MET是一種具有獨立磷酸化活性的跨膜受體，MET基因擴增或C-MET蛋白過度表達是NSCLC患者第一代和第二代EGFR-TKI耐藥的原因之一。C-MET抑制劑和EGFR-TKI聯(lián)合用藥可能是治療耐藥的一種新思路。
MET基因還有一種特殊的突變形式是外顯子14跳躍缺失（14-skipping），在肺腺癌中的發(fā)生頻率約4%。NCCN指南推薦克唑替尼可用于治療C-MET蛋白過表達，MET基因擴增和MET外顯子14跳躍缺失的患者。
NTRK
NTRK基因融合多發(fā)生在成人和兒童實體瘤中，在非小細胞肺癌中的發(fā)生率約占2-3%。2018年11月26日，F(xiàn)DA加速批準了拉羅替尼用于治療NTRK基因融合的成人和兒童局部晚期或轉移性實體瘤，不需要考慮癌癥發(fā)生的區(qū)域。這是FDA批準的首個廣譜癌癥靶向藥物。2018ESMO會上公布的STARTRK-2研究結果顯示，Entrectinib對NTRK融合治療也有效，在54例NTRK融合患者中，ORR為59.4%，中位PFS為11.2個月。
其他突變基因
除了上述基因外，隨著分子檢測技術的不斷進步，一些特定亞型的驅動基因也逐步被發(fā)現(xiàn)，并開發(fā)了相應靶向藥物，如RET，HER2，KRAS。
RET是一個原癌基因，通常通過融合和突變的方式被激活。NSCLC患者中RET基因融合的發(fā)生率約1-2%。一些多靶點的酪氨酸激酶抑制劑可以抑制RET活性，如卡博替尼、凡德替尼等，但是療效不如EGFR-TKI或ALK-TKI。HER2在NSCLC患者中的發(fā)生率為13-22.8%，對于攜帶HER2的NSCLC患者，可以用阿法替尼進行治療。KRAS在NSCLC患者中具有極高的突變頻率，在亞洲人群中占6%。遺憾的是，目前還沒有批準的專門針對KRAS的靶向藥。
目前，肺癌的腫瘤免疫治療特指免疫檢查點抑制劑。正常情況下人體內(nèi)的免疫T細胞可以監(jiān)測并清除腫瘤細胞。然而腫瘤細胞非常狡猾，當腫瘤細胞表面的PD-L1/PD-L2與免疫T細胞結合后，T細胞將失活無法清除腫瘤細胞。免疫檢查點抑制劑就是通過抑制T細胞表面的程序性細胞死亡蛋白-1（PD-1）與腫瘤細胞表面的程序性細胞死亡蛋白受體-1（PD-L1）/程序性細胞死亡蛋白受體-1（PD-L2）結合，重新激活T細胞的腫瘤識別功能，并將其消滅。其核心是重新激活腫瘤患者T細胞的抗腫瘤反應。目前，常見的兩種免疫檢查點抑制劑是細胞毒性T細胞（CTLA-4）和PD-1/PD-L1。用于肺癌治療領域的已批準上市的PD-1抑制劑包括nivolumab（納武單抗）和pembrolizumab（派姆單抗），PD-L1抑制劑包括atezolizumab，durvalumab和avelumab。
PD-（L）1抑制劑在肺癌領域發(fā)展的歷程
雖然免疫治療效果顯著，但是并不是所有的患者都有效，有研究表明，MDM2/4擴增，染色體11q13（CCND1,FGF3,FGF4和FGF19）擴增和EGFR擴增的患者，接受免疫治療后可能導致腫瘤進展。這就需要利用分子分型或生物標志物來篩選確定哪些患者適合使用免疫療法。常見的腫瘤免疫治療標志物有PD-L1、腫瘤突變負荷（TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）和錯配修復（MMR）。
PD-L1是FDA批準的第一個標志物，已獲批上市的試劑盒有4個。臨床研究表明，不同的PD-1/PD-L1抑制劑臨床試驗結果存在一定的差異性，目前，抗PD-1單抗有望和其他免疫治療藥、化療藥、靶向藥、溶瘤病毒、治療性疫苗等進行聯(lián)合用藥，達到更好的抗腫瘤療效。
TMB是指每一百萬個堿基中非同義體細胞突變數(shù)量。根據(jù)checkmate-227和checkmate-226結果，NCCN在2019年NSCLC指南v1.0版中，首次推薦TMB作為識別肺癌患者是否適合接受“納武單抗+伊匹單抗”雙藥聯(lián)合免疫治療和“納武單抗”單藥免疫治療的標志物。
MSI和MMR可以用來預測腫瘤免疫治療的治療效果，MSI主要是由MMR缺陷（dMMR）引起的，常用的MSI檢測方法有PCR和NGS，市場上常規(guī)的MSI檢測是5個位點，也有報道說普洛麥格-上海立聞聯(lián)合實驗室可以進行升級版的MSI2.0檢測，MSI2.0檢測的是8個位點。但dMMR和MSI在NSCLC患者中發(fā)生率極低。
盡管有很多新的治療手段以及伴隨診斷技術的引入，但目前肺癌的5年生存率仍然很低。以生物標記物為指導的個體化治療只能讓少數(shù)患者受益，因為當前可用的預測性生物標記物大多數(shù)發(fā)生頻率很低，而且對肺癌的大多數(shù)一線藥物來說并沒有可以預測其療效的生物標記物。因此，一些新的治療手段急需被開拓。目前，市場上普遍采用的是通過人源腫瘤移植瘤模型（ Patient Derived Xenograft，PDX模型）篩選對患者最優(yōu)的治療方案作為個體化治療重要的替代途徑和補充。
PDX模型是將患者手術切除的腫瘤組織接種于免疫缺陷小鼠體內(nèi)而建立的新一代腫瘤模型。因在小鼠體內(nèi)生長的腫瘤直接來源于病人的腫瘤病灶，所以它保留了原始腫瘤的組織形態(tài)、異質(zhì)性以及基因異常等特征，現(xiàn)在已被廣泛應用于臨床進行個體化治療。該方法簡單的說就是把小鼠作為病人的“替身”，代替病人去測試不同藥物方案的治療效果，從中篩選出最有效的治療方案，從而避免無效治療方法帶來的治療延誤、毒副作用以及經(jīng)濟上的浪費。研究表明，用PDX模型進行篩藥的客觀緩解率高達88%。雖然運用PDX模型篩藥是癌癥患者的福音，但PDX模型用于個體化藥敏篩查也存在很多局限，比如周期長、建模成功率不穩(wěn)定及費用高。通常從建模到藥敏測試需要3-6個月，造模成功率也不能保證。針對這些問題，目前市場上也有公司研發(fā)出一款叫安可唯?MiniPDX的產(chǎn)品，它7天即可出結果，只要細胞量足夠，100%成瘤。與經(jīng)典PDX藥效相關性高達92%，大大縮短了檢測時間和治療費用。研究表明，MiniPDX藥敏試驗所篩選出的化療方案能顯著延長膽囊癌患者生存期，中位總生存期從13.9 月提高到 18.6 月，無疾病進展期從12月提高到 17.6 月，而MiniPDX在NSCLC患者中的相關性驗證數(shù)據(jù)尚未發(fā)表。也有研究是將MiniPDX與二代測序結合，在進行快速藥敏試驗的同時揭示關鍵基因的突變，為患者提供個體化治療方案。
備注：限于作者的專業(yè)水平，且行文匆匆沒有足夠時間完整復核，文中如有不夠準確到位的地方，還請專家指正，深表感謝！
信息來源
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來源：立迪醫(yī)學
