目前，肺癌靶向治療的主要原理是發(fā)現(xiàn)并靶向某一驅(qū)動基因的突變，如EGFR酪氨酸激酶抑制劑在EGFR突變的患者中就產(chǎn)生了明顯的獲益。然而，在EGFR突變的同時(shí)，腫瘤中往往存在著其他基因的共突變（Co-occurring Genetic Alterations），這些共突變將會明顯的改變腫瘤的生物學(xué)特性并且影響患者的治療及預(yù)后。本期內(nèi)容將簡明扼要的為大家介紹少見靶點(diǎn)突變的治療進(jìn)展和共突變探索，并同時(shí)附上4個(gè)共突變的病例與大家交流學(xué)習(xí)。
01
NSCLC低頻驅(qū)動基因的研究
驅(qū)動基因陽性患者中，除了常見突變，少見靶點(diǎn)突變越來越備受關(guān)注。中國NSCLC分子特征研究發(fā)現(xiàn)：中國少見靶點(diǎn)突變占比與歐美無較大差異，且多靶點(diǎn)藥物對少見靶點(diǎn)同樣有效。
中國NSCLC的分子特征
新的少見靶點(diǎn)突變一經(jīng)發(fā)現(xiàn)后，采用圍繞靶點(diǎn)，集中研發(fā)的模式，以MET改變?yōu)槔?，可有擴(kuò)增、突變、蛋白表達(dá)和融合多種方式，其所對應(yīng)的靶向藥物敏感度不同，不同癌種的臨床意義也有所不同，所以開展的臨床研究也就有所不同。目前，臨床腫瘤治療中遵循著“同病異治，異病同治”的模式。
圍繞靶點(diǎn)，集中研發(fā)的模式
近幾年，低頻驅(qū)動基因治療新藥的研發(fā)也十分迅速，包括：
低頻驅(qū)動基因研究進(jìn)展總結(jié)：
1．ALK清新愈見：阿來替尼一線PFS 34.8月
2．ROS-1迅速崛起：克唑替尼、塞瑞替尼
3．MET日漸明晰：克唑替尼、INC280+EGFR-TKI
4．NTRK 、HER2跨腫瘤治療先鋒： Larotrectinib、T-DM1
5．高選擇性RET抑制劑問世：Loxo-292
6．BRAF聯(lián)合致勝：dabrafenib+trametinib
7．耐藥EGFR改變（exon 20）福音：Poziotinib
8．ICI可用于突變：高選擇性單藥或聯(lián)合A+化療
02
共突變/多突變研究探索
通常認(rèn)為，驅(qū)動基因均是互排存在的，但伴隨著NGS檢測技術(shù)的發(fā)展，臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者存在雙基因驅(qū)動突變或多驅(qū)動基因突變，EUTAC研究也首次確證EGFR與ALK雙突變的存在， EGFR與ALK 雙突變整體發(fā)生率為5%-15%，EURTAC研究中雙突變概率為15.8%（RT-PCR法），LCMC（肺癌突變聯(lián)盟） Ⅱ項(xiàng)目中雙突變概率為4.1%，雙突變的機(jī)制可能為同時(shí)存在于同一腫瘤細(xì)胞或者不同腫瘤細(xì)胞不同的突變。
EGFR & ALK 雙突變發(fā)生率
那么臨床中發(fā)現(xiàn)EGFR/ALK雙突變患者應(yīng)該如何選取靶向藥物呢？pEGFR，pALK 磷酸化水平，或可成為藥物療效的依據(jù)之一。研究發(fā)現(xiàn)：H-pEGFR、H-pALK 和H-pEGFR、L-pALK 均能從EGFR-TKI中獲得PR； L-pEGFR、H-pALK 能從ALK-TKI中獲得 PR, 從EGFR-TKI中僅獲得SD。
根據(jù)pEGFR，pALK 磷酸化水平，服用不同靶向藥物后
另外，EGFR/ALK雙突變靶向治療的耐藥機(jī)制的探索中發(fā)現(xiàn)，大部分EGFR/ALK雙突變靶向治療耐藥機(jī)制與典型的EGFR或ALK耐藥機(jī)制相似，EGFR突變丟失可能是雙突變患者重要的耐藥機(jī)制。使用EGFR-TKI治療的共存突變患者的預(yù)后，PFS方面，有TP53突變（16m VS NR）或RB1突變（7m VS 16m）、伴隨突變數(shù)量≥5的PFS急轉(zhuǎn)直下（9m VS 20m）；OS方面，EGFR擴(kuò)增（19m VS NR）、突變數(shù)量≥5（21mVS NR）生存時(shí)間短。
不同伴隨基因突變和突變數(shù)量使用EGFR-TKI治療的預(yù)后
總結(jié)：
1. 共存改變在活化的EGFR突變常見；潛在的治療聯(lián)合可參考更常見的共存改變。
2. 磷酸化水平可能可以解決TKI的選擇問題
3. 在真實(shí)的治療過程中腫瘤異質(zhì)性和時(shí)間異質(zhì)性是需要持續(xù)觀察并且不斷改變治療策略的
4. 共突變會影響TKI治療的PFS，相信更多驅(qū)動基因的TKI出現(xiàn)后會改變共突變患者的預(yù)后
03
EGFR/ALK共突變晚期肺腺癌多線治療病例分享
基本情況
患者，男，56歲，無吸煙史。因“發(fā)現(xiàn)肺部占位”于2016年6月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮右肺肺部占位伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，予以行肺穿刺，病理示：腺癌，分期：C-T3N2M0 IIIB期，完善基因檢測（適和基因NGS）：EGFR 19DEL；ALK陽性。PS1’。
治療方案
一線治療：凱美納+克唑替尼。
2016年6月，一線口服凱美納+克唑替尼靶向治療；用法用量：凱美納：1#，po, TID; 克唑替尼：1#，po, BID；主要副作用：皮疹，II度，未予以特殊處理；療效 PR。
2017年7月，加用肺部及縱隔可見病灶局部放療，DT：30Gy/10Fx；后繼續(xù)口服凱美納+克唑替尼。PFS：17月。
二線治療：奧希替尼+阿來替尼。
2017年11月，外周血基因檢測（報(bào)告未見）提示出現(xiàn)耐藥基因，予以改服奧希替尼+阿來替尼。用法用量：奧希替尼：1# po QD; 阿來替尼：1# po QD；效果：SD。
2018年11月，PET-CT示：右肺下葉前基底段軟組織結(jié)節(jié)并輕度代謝增高，考慮復(fù)發(fā)，縱隔淋巴結(jié)4R腫大，代謝增高，腦內(nèi)多發(fā)占位性病變；患者出現(xiàn)頭暈，頭痛；PFS：12月。
三線治療：勞拉替尼。
2018年11月28上午全麻下行氣管鏡，示：氣管通暢，粘膜光滑，EBUS探及4R淋巴結(jié)，予以行TBNA，并給予順鉑2mg注入淋巴結(jié)。病理：4R淋巴結(jié)細(xì)胞塊，見惡性腫瘤細(xì)胞，結(jié)合免疫組化，考慮肺腺癌。基因檢測（FMI）：ALK EML4-ALK V3融合并伴有G1202R點(diǎn)突變。
專家討論
朱曉霞：血檢耐藥后，雙突變患者是否應(yīng)該立即換藥是一個(gè)值得探討的問題。而局部治療的采用，給患者在有限靶向治療方案的情況，多了一個(gè)方向，也有助于患者的生命的延長。
梁穎：雙驅(qū)動基因突變的患者，使用奧希替尼聯(lián)合克唑替尼時(shí)需警惕肝毒性和間質(zhì)性肺炎的副作用?，F(xiàn)在有新一代的藥物Brigatinib，作為EGFR和ALK雙通路靶點(diǎn)藥物，待上市后，或許EGFR/ALK雙突變的患者只需選用一種藥物。
項(xiàng)軼：雙靶點(diǎn)或多靶點(diǎn)患者，若因經(jīng)濟(jì)條件限制，只能選用一種藥物，哪一種是首選呢？一方面取決驅(qū)動基因的磷酸化水平，另一方面取決于驅(qū)動基因突變豐度，且若同時(shí)聯(lián)合化療，腫瘤控制力度更佳。
周彩存：驅(qū)動基因磷酸化水平和突變豐度雖然可取，但實(shí)際操作不易，而Brigatinib針對EGFR靶點(diǎn)時(shí)，單用效果并不佳，需聯(lián)合用藥。另外，動物模型證實(shí)ALK突變的驅(qū)動能力叫EGFR突變更強(qiáng)，雙突變患者應(yīng)以ALK突變?yōu)橹?，所以嘗試克唑替尼、阿來替尼的療效佳的情況下，可僅用一種靶向藥。
04
EGFR/ALK雙陽性驅(qū)動基因的NSCLC病例分享
基本情況
患者，男性，59歲，不吸煙。就診日期：2012年02月10日主訴：涕中帶血10天。
現(xiàn)病史：8年前（2004年8月）行“右下肺叴切除術(shù)+縱膈淋巴結(jié)清掃”，術(shù)后診斷右下肺低分化腺癌pT1aN0M0 IA期（V7），未行術(shù)后治療，定期復(fù)查，直到出現(xiàn)涕中帶血的癥狀。ECOG 1分。
輔助檢查
胸部CT平掃+增強(qiáng)：雙肺小結(jié)節(jié)影（大者7*6mm）, 轉(zhuǎn)移瘤可能性大縱膈、右肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大（大者27*23mm）, 符合轉(zhuǎn)移瘤。
病理診斷（右中間支氣管結(jié)節(jié)活檢+涂片）：兩者均符合低分化腺癌。
分子診斷：EGFR野生型（纖支鏡標(biāo)本，熒光定量PCR），ALK（當(dāng)時(shí)尚未常規(guī)檢測）。
無化療禁忌（抽血、ECG）。
診斷：右肺腺癌IA期術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（暫不考慮多原發(fā)），EGFR野生型（纖支鏡標(biāo)本，熒光定量PCR）。
治療方案
一線治療：“培美曲塞+順鉑”。
患者于2012-02至2012-07,一線行“培美曲塞+順鉑”方案化療6程。療效評價(jià)：PR。
化療前后，胸部CT
化療期間，患者有II°惡心、嘔吐，雖可耐受，但患者仍有靶向治療意愿。隨后，之前手術(shù)標(biāo)本重新做分子檢測（熒光定量PCR法），發(fā)現(xiàn)EGFR 21 exonL858R(+)。
一線后維持治療：“吉非替尼”。
患者于2012-07開始行“吉非替尼”維持治療，PFS1=18個(gè)月。2014-01出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展（緩慢進(jìn)展），且無癥狀/3-4°AE。緩慢進(jìn)展后繼續(xù)行“吉非替尼”維持治療至2015-03，PFS2=15個(gè)月。
2015-04-09，肺穿刺標(biāo)本重新做分子檢測，EGFR野生型（ARMS，18-21exon），ALK野生型（FISH）。
三線治療：“培美曲塞+順鉑+貝伐珠單抗”。
患者于2015-04開始行“培美曲塞+順鉑（卡鉑）+貝伐珠單抗”方案化療6程（因CINV改卡鉑），“培美曲塞+貝伐珠單抗”方案維持2程；“貝伐珠單抗”方案維持22程。期間療效評價(jià)：PR，PFS=28個(gè)月。直至2017-08，患者出現(xiàn)持續(xù)咳嗽約2個(gè)月，右肺M稍增大。
三線治療后，胸部CT
進(jìn)展后再活檢（肺穿刺標(biāo)本），重做ALK檢測，發(fā)現(xiàn)ALK (D5F3)(+)。
四線治療：“克唑替尼”。
患者于2017-09-02開始行“克唑替尼”治療至今,約17個(gè)月余，無明顯AE。療效評價(jià)：PR。
病史小結(jié)
總結(jié)
1. EGFR突變存在瘤內(nèi)異質(zhì)性，有可能造成EGFR突變檢測結(jié)果不一致。EGFR突變異質(zhì)性患者仍能從EGFR-TKI中獲益。
2. Ventana IHC（ALK D5F3）可作為標(biāo)準(zhǔn)檢測，且不要求FISH確認(rèn)。ALK IHC(+)，F(xiàn)ISH(-)患者，仍可從ALK-TKI中獲益。
3. 對于NSCLC患者的全程管理中，應(yīng)充分考慮到腫瘤(時(shí)間,空間)的異質(zhì)性以及不同分子檢測手段的互補(bǔ)性。
專家討論
周彩存：患者雙驅(qū)動基因突變不一定為瘤內(nèi)異質(zhì)性，雙原發(fā)灶也是有可能的。EGFR-TKI吉非替尼使用時(shí)病灶只能達(dá)到SD，而ALK-TKI克唑替尼使用后很快就達(dá)到了PR，假如患者是雙驅(qū)動基因突變也就證實(shí)了之前所說的ALK驅(qū)動基因在雙陽性患者中占據(jù)主導(dǎo)地位。
05
多靶點(diǎn)突變NSCLC治療病例分享
基本情況
患者，女性，68歲，無吸煙史。2016-11-15，因體檢發(fā)現(xiàn)左上肺腫塊。
輔助檢查
2016-12-05，外院PET-CT示：左上肺尖后段腫塊，3.2cm*3.7cm,高代謝（SUVmax＝7.0），4R淋巴結(jié)2.2cm，高代謝（SUVmax＝4.7）。
2016-12-12，胸科醫(yī)院氣管鏡EBUS-TBNA（4R）病理少許低分化癌細(xì)胞TTF-1(+),CK(+)P40(-)CD56(-)，傾向腺癌。
2016-12-21，我院CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)，病理“腺癌”，腫瘤細(xì)胞Ki67（80％），ALK-D5F3(-)，腫塊5.65cm。
2016-12-20，頭顱MRI：右側(cè)額部腦膜瘤，1*2cm。
2016-12，基線檢查
2016-12-27：NGS-23基因檢測：EGFR、ALK、BIM、NTRK1、PIK3CA、ERBB2、RET融合、TP53、KRAS、HRAS、NRAS、FGFR1/3擴(kuò)增與融合、AKT1、PTEN、TSC1/TSC2（未見突變）。
診斷：左上肺腺癌，T3aN3Mx，IIIC-IVB期（腦膜瘤轉(zhuǎn)移待排），多靶點(diǎn)突變（ROS1多位點(diǎn)重排、MET突變、BRAF突變、RICTOR突變），PS1分。
治療方案
一線治療拒絕化療，要求靶向治療（給予克唑替尼）。
2016-12-29：克唑替尼 250mg q12h，口服2周。2017-1-12：ALT 122U/L，保肝，克唑替尼 250mg q18h 2周。
2017-1-23 胸部CT：左上肺腫塊 4.25cm（縮小20%）。療效：SD。
2017-1-23，胸部CT
2017-1-24：ALT1301 IU/L、AST 704 IU/L、AKP 290IU/L、Υ-GT 253IU/L，停藥，感染科排除其他病因，保肝治療。
2017-2-4：血漿PD-L1基因表達(dá)Ct值14.5（GAPDH 3），“中度表達(dá)”（自行檢測）。
2017-2-15：ALT 54、AST 103、AKP118、Υ-GT102IU/L，克唑替尼不規(guī)則減量服用，直至4月12日。
2017-3-21：日本行PET-CT：左上肺5cm腫塊，右小腦半球轉(zhuǎn)移、右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（未見片）。PFS1＝2.77月。
二線局部放療續(xù)貫免疫治療。
2017-4-12～～2017-4-25：TOMO刀放療，9次，47.7Gy。
2017-6-7 胸部CT：左肺腫塊（5.5＊3.1cm）。
2017-6-7， 胸部CT
2017-5-7至2017-7-26：樹突狀細(xì)胞、NK細(xì)胞免疫治療，Q2w，5次。2017-7-24：日本PET-CT示原發(fā)病灶、4R縮小，仍高代謝；MRI示右側(cè)小腦“轉(zhuǎn)移灶”消失（未見片）。
2017-8-29：胸科醫(yī)院胸部CT：2.7*1.8cm，較7月增大，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左下肺新增可疑小結(jié)節(jié)。局部放療＋免疫治療，PFS2＝4.67月。
建議再次組織活檢，拒絕。2017-09-05 外周血基因檢測＋PD-L1：EGFR、ALK、HER2、KRAS、BRAF基因野生型。
三線治療，阿來替尼。
2017-11-2至2018-1-3：日本Tcm 細(xì)胞免疫治療1個(gè)療程，3次采血，6次自體T細(xì)胞回輸。2017-11-8頭顱MRI：腦膜瘤無變化。2017-11-20：胸部CT再次評估，繼續(xù)進(jìn)展。建議再次肺活檢，拒絕；要求按照2017-9-5外周血檢基因結(jié)果治療。
2017-11-18~~阿來替尼300mg，bid，10天；450mg，bid，10天；600mg，bid，10天。
2017-11-20，胸部CT：左上肺結(jié)節(jié)較6月縮小，左下肺門旁新增結(jié)節(jié)、少許胸腔積液。頭顱右額部腦膜瘤大小無變化，周圍有水腫。
2017-11-20，胸部CT
2018-1-18，胸部CT：左上病灶穩(wěn)定、左上、下肺、右下肺新增多枚小結(jié)節(jié)，胸腔積液；PFS3=2月。
第三次液體活檢：2018-1-31:胸腔積液引流術(shù)，胸水未找到癌細(xì)胞。胸水細(xì)胞蠟塊：SuperArms PCR法，EGFR-exon21，L858R突變，F(xiàn)ISH未檢測出EML4-ALK及ROS1基因融合。
四線治療，奧希替尼。
2018-2-9：奧希替尼，80mg，qd。2018-3-7 評估：病情緩解（PR）。
2018-3-7， 胸部CT
2018-11-17：胸部CT發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié)增大、左側(cè)肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移，T6、T10椎體受累。
2018-12-1：頭顱MR發(fā)現(xiàn)右額部腦膜瘤較前原病灶縮小，出現(xiàn)新發(fā)可疑病灶。
2018-12-8：CT引導(dǎo)下骨穿刺術(shù)。PFS4＝9.4月。
2018-12-8，胸部CT
第四次基因檢測：2018-12-8骨組織＋外周血送檢，NGS-TMB-錯(cuò)配修復(fù)基因MMR。
五線治療，奧希替尼+塞瑞替尼。
2018-12-19：奧希替尼 80mg qd＋塞瑞替尼 450mg qd。2019-01-29：評估病情穩(wěn)定。
專家討論
王燕：患者NGS檢測中發(fā)現(xiàn)無臨床意義的突變時(shí)，首先是規(guī)范化的治療，其次是對這類突變進(jìn)行觀察，在后續(xù)無藥可用的情況下，再去嘗試一些此基因通路的靶向藥物。另外，治療過程中，患者也從局部治療中的獲益。后續(xù)治療中，化療或許是一種選擇，同時(shí)患者TMB較高，免疫治療未嘗不可一試。
周彩存：第一，患者治療過程中，還是需要抓住主線，已知的有臨床意義的基因突變。第二，無論患者配合與否，組織活檢才是最佳標(biāo)本。
06
EGFR/KRAS雙陽性的NSCLC病例分享
基本情況
患者，男，56歲，有吸煙史 600年/包。2012-11-20因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺異影1月余”入院，余無異常。
輔助檢查
胸部CT：右肺上葉胸膜下結(jié)節(jié)，大小約1.5cm*1.2cm，肺門縱膈淋巴結(jié)未見明顯腫大。
入院時(shí)，胸部CT
頭顱MRI: 頭顱MR檢查未見明顯異常。
全身骨顯像：未見明顯異常。
支氣管ES：聲門氣管隆突正常，兩側(cè)各葉段支氣管管腔通暢，粘膜光整，未見新生物。
治療方案
2012.11.27我院行全麻下VATS右肺上葉切除術(shù)。
術(shù)后病理：灰白色結(jié)節(jié)1.3cm，提示右肺上葉中分化腺癌，侵及臟層胸膜。免疫組化：Syn(-),Cer-B2(-), Chr-a(-), SPA(+), P53(+), EGFR(-), Kras(+)。
診斷：右肺上葉腺癌pT2aN0M0-IB期。
2012.12—2013.03：予AP方案術(shù)后輔助化療4周期，定期復(fù)查病情平穩(wěn)。
2014.09：復(fù)查胸部CT示胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)灶，骨顯像、頭顱MRI、腹部彩超均未見明顯異常。胸膜結(jié)節(jié)穿刺提示：肺腺癌。ARMS PCR-EGFR：EGFR L858R（+）KRAS：12-1-A突變陽性。
2014-09-23，胸部CT
一線靶向治療：厄洛替尼。
2014.09.25起口服厄洛替尼靶向治療。療效評估：PR。
一線治療前后，胸部CT
2015.10.16:患者出現(xiàn)胸痛不適，CT提示結(jié)節(jié)較前增大，療效考評PD，PFS: 13m。肺穿刺檢測明確腺癌，基因檢測：EGFR L858R突變。
疾病進(jìn)展后（一線），胸部CT
2017.10.05，胸部CT提示結(jié)節(jié)較前增大。療效評估PD。肺穿刺基因檢測：EGFR L858R（+）Kras(+)。
2017-10-05，胸部CT
二線治療：化療+新生血管靶向治療。
2015.10.18起予AC-T1-4+A-T1-18（總T1-22）聯(lián)合貝伐珠單抗，未見明顯不良反應(yīng)。最佳療效：SD（縮?。?/span>
二線治療后，胸部CT
三線治療：化療+新生血管靶向治療。
2017.10.12起予T-T1-11+貝伐珠單抗。最佳療效SD。
三線治療后，胸部CT
2018.12.20 頭顱MR: 左側(cè)頂部腦溝腦膜強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移可能；胸部CT：胸膜下結(jié)節(jié)較老片增大。病情評估：PD。
2018.12.20，三線治療后復(fù)查
四線治療：AZD9291靶向治療。
肺穿刺基因檢測：L858R/T790M突變，Kras(+)。2018.12.27起口服AZD9291，療效評價(jià)PR。
四線治療前后，胸部CT
病史小結(jié)
專家討論
王燕：在臨床上偶爾也能碰見，患者在經(jīng)歷化療后出現(xiàn)T790M突變，而T790M突變理論上應(yīng)是靶向耐藥后出現(xiàn)，個(gè)中緣由需要考慮。
項(xiàng)軼：KRAS突變是否會影響患者的治療和預(yù)后？目前所知，單純的EGFR突變使用EGFR-TKI療效好，而合并KRAS突變后EGFR-TKI療效差，但此患者僅使用厄洛替尼，PFS依舊達(dá)到了13個(gè)月，療效PR，后續(xù)化療和奧希替尼效果依舊不錯(cuò)，整個(gè)過程中KRAS突變持續(xù)存在，所以此患者KRAS突變是否對疾病的發(fā)病等過程有影響呢？
周彩存：一般來說，患者未使用EGFR-TKI治療是不會出現(xiàn)T790M突變的。那么為何部分患者化療后會出現(xiàn)T790M突變呢？首先要考慮標(biāo)本是否合格；第二是腫瘤的異質(zhì)性，活檢標(biāo)本是否來自同一部位，同一腫瘤，靶向耐藥后不同部位的腫瘤病灶分子特征都可能不同。
