作者：杜美玲 來運(yùn)鋼 王潤景 周環(huán)宇 段偉宏 付元山
文章來源：中華肝膽外科雜志, 2019,25(4)
隨著精細(xì)解剖工作的開展，胰腺系膜的概念被提出。目前，胰腺全系膜切除術(shù)已成為胰頭癌的最佳手術(shù)方式。但因胰腺器官和系膜位置深，周圍毗鄰器官多和結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素，國內(nèi)外的很多專家對胰腺系膜的存在與否各執(zhí)一詞，臨床手術(shù)切除范圍和結(jié)構(gòu)保留等也存在較大的爭議。本文對胰腺系膜的胚胎發(fā)育以及其研究進(jìn)展等進(jìn)行綜述，并結(jié)合腔隙解剖學(xué)的理念進(jìn)行分析，以期為日后胰腺系膜更精細(xì)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的研究和胰腺疾病的精準(zhǔn)手術(shù)提供支持。
醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，對于各器官功能的研究越來越深入，對人體某些結(jié)構(gòu)所扮演的角色在不斷探索之中，并且不斷有新的發(fā)現(xiàn)，突破了人們對解剖結(jié)構(gòu)的傳統(tǒng)認(rèn)識。
一、'胰腺系膜'概念的提出
2016年，《柳葉刀》雜志刊文將腸系膜視為一個(gè)獨(dú)立的器官，改變了既往將其僅僅作為腹膜維系空回腸的系膜部分的概念。這與近幾十年來臨床上在腹膜解剖方面的研究進(jìn)展密不可分。如結(jié)直腸全系膜切除術(shù)就是以結(jié)直腸系膜為結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，Toldt間隙作為分離層面。這樣能夠最大程度地做到將系膜結(jié)構(gòu)包裹的器官，連同進(jìn)入該器官的血管、神經(jīng)和淋巴管等一并切除，手術(shù)范圍完整，而且血管和神經(jīng)損傷較小。由此，國內(nèi)外臨床專家也提出'膜外科學(xué)''膜解剖學(xué)'的概念，希冀在臨床手術(shù)要求日益'精準(zhǔn)'的基礎(chǔ)上，加大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的力度，以滿足'微創(chuàng)'等臨床診療技術(shù)發(fā)展方面對微細(xì)結(jié)構(gòu)認(rèn)識的更高要求。
腔隙解剖學(xué)是從物理腔隙、潛在腔隙和軟組織腔隙的角度闡述人體結(jié)構(gòu)的學(xué)科。胰腺周圍被膜(系膜)所包被的胰腺主體以及進(jìn)出該器官的血管神經(jīng)淋巴管等形成一個(gè)整體，而其周圍尤其是胰頭體尾后面與腹后壁眾多結(jié)構(gòu)間的疏松結(jié)締組織所形成的軟組織腔隙是臨床手術(shù)分離的合理層面。但是，手術(shù)過程中的確認(rèn)，尤其是在鄰近腹主動脈的分支即腹腔干和腸系膜上動脈之間的部位，組織致密導(dǎo)致分離困難，是確認(rèn)胰腺周圍被膜(系膜)存在狀態(tài)的關(guān)鍵。
胰腺因其位置深，周圍毗鄰器官多和結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素，以胰腺腫瘤為代表的疾病在診療上令醫(yī)生一籌莫展，許多人在思考著確定性、預(yù)見性、可控性、規(guī)范化和個(gè)體化的精準(zhǔn)外科理念是否適用于胰腺疾病，積極探索的同時(shí)更多時(shí)候感覺到束手無策。雖然胰頭癌等手術(shù)已經(jīng)在臨床實(shí)踐中秉持胰腺全系膜切除的理念，但是，對胰腺系膜的存在與否各執(zhí)一詞，臨床手術(shù)切除范圍和結(jié)構(gòu)保留等也存在較大的爭議，尤其是對于胰腺后方相應(yīng)的組織中胰腺被膜(系膜)的存在狀態(tài)認(rèn)識不清。
該部位富含神經(jīng)、淋巴組織和脂肪等，是胰頭癌最易發(fā)生侵犯轉(zhuǎn)移的部位，最易導(dǎo)致胰腺癌手術(shù)發(fā)生腫瘤殘留，同時(shí)也是胰腺癌術(shù)后最易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的部位。而這也帶來臨床手術(shù)效果的巨大差別。胰腺背部的軟組織腔隙周圍鄰近結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其手術(shù)層面的選擇必須更為精細(xì)，方能達(dá)到與結(jié)直腸全系膜切除術(shù)同樣的效果。
對胰腺周圍被膜(系膜)的覆蓋范圍、被膜與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等的清晰認(rèn)識，能夠使專業(yè)人員從形態(tài)學(xué)方面解決臨床實(shí)踐中的疑問。從大體觀察和組織學(xué)方面全面認(rèn)識胰腺周圍被膜的特征，闡明與周圍器官、血管和神經(jīng)的關(guān)系，對以胰腺被膜(系膜)為基礎(chǔ)的全胰腺切除手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善，提高惡性腫瘤的R0切除率和保證手術(shù)效果等具有非常重要的意義。
二、'胰腺系膜'概念存在的爭議
如同甲狀腺的真、假被膜一樣，胰腺器官同樣存在固有筋膜(相當(dāng)于甲狀腺真被膜)，而在胚胎發(fā)生時(shí)的腹胰與背胰，像其他腹腔內(nèi)器官一樣，表面也覆蓋臟腹膜。但是，隨著腹腔器官發(fā)育過程中的形態(tài)演變和轉(zhuǎn)位固定，腹胰與背胰共同形成的胰腺逐漸與十二指腸和腹后壁(表面有壁腹膜)相貼，胰腺背面的腹膜與腹后壁的壁腹膜融合。
所以，成年人體所觀察到的胰腺僅前面被腹膜所覆蓋，故經(jīng)典的解剖學(xué)教材均將胰腺列為腹膜外位器官。融合后的雙層腹膜是否存在以及存在的形式是臨床胰腺被膜(系膜)研究的焦點(diǎn)所在。最初有關(guān)胰腺系膜的研究源于德國學(xué)者Gockel等對五具新鮮尸體的解剖。其認(rèn)為胰頭部存在一種類似于腸系膜的膜樣結(jié)構(gòu)，覆蓋于胰頭背面。該學(xué)者將其稱之為胰腺系膜。這層膜自胰頭后表面延伸至腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈后方，深面血管、淋巴和神經(jīng)豐富。繼而Agrawal和Bouassida等對胰后是否存在胰腺系膜提出了質(zhì)疑，認(rèn)為該區(qū)域缺乏明顯纖維鞘樣結(jié)構(gòu)的存在，不符合'系膜'這一概念。
國內(nèi)學(xué)者對胰腺周圍被膜的研究多側(cè)重于臨床方面，2017年，國內(nèi)學(xué)者許靜涌等認(rèn)為，胰腺系膜區(qū)域以腹腔干及腸系膜上動脈起始部為核心，從胰腺頭頸部及鉤突延伸至主動脈-腔靜脈平面。該區(qū)域富含神經(jīng)、血管、淋巴脂肪組織，無纖維組織鞘包裹。作者結(jié)合臨床進(jìn)行了手術(shù)切除范圍的界定。但是關(guān)于胰腺系膜對胰腺的覆蓋以及與周圍重要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系等仍然未盡觀察。
三、'胰腺系膜'的解剖學(xué)與胚胎學(xué)基礎(chǔ)
腹膜是覆蓋于腹盆腔臟器與腹盆壁表面的膜結(jié)構(gòu)，在成年形成網(wǎng)膜、系膜和韌帶等實(shí)體結(jié)構(gòu)和陷凹、隱窩等空間結(jié)構(gòu)。自胚胎階段腹盆腔器官發(fā)生后，腹膜的狀態(tài)隨著器官形態(tài)的形成和位置穩(wěn)定，存在動態(tài)的變化過程，而且此過程隨器官的不同有差異。每個(gè)個(gè)體也有其特殊性。這個(gè)演變過程同時(shí)伴隨著人體結(jié)構(gòu)的成熟和衰老，同時(shí)又與腹盆腔器官疾病發(fā)生后的病理過程相互交織，使得腹盆腔器官表面的膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變。
對胰腺系膜的存在與狀態(tài)存在爭議，主要原因包括對該器官的形態(tài)、功能和位置有其獨(dú)特之處；在胚胎階段器官發(fā)生后，胰腺表面覆蓋的腹膜的轉(zhuǎn)歸認(rèn)識不清，如果觀察僅局限于胰腺周圍被膜，勢必造成一葉障目。因此，對胰腺被膜(系膜)結(jié)構(gòu)的研究必須建立在對腹盆腔其他器官被膜的存在狀態(tài)的研究基礎(chǔ)上，再通過胰腺局部大體解剖和組織學(xué)觀察，同時(shí)結(jié)合周圍血管淋巴管走行等綜合分析，才能科學(xué)認(rèn)識胰腺系膜的存在與狀態(tài)，為臨床提供新的視角。
對胰腺系膜的理解認(rèn)識必須考慮胚胎發(fā)生學(xué)角度。胚胎第5周胰腺原基起源于前腸的內(nèi)胚層，分為腹側(cè)胰腺和背側(cè)胰腺，像其他腹腔器官一樣被原始的腹膜包裹。其供血一是來自腹腔干的分支(胰十二指腸上動脈及脾動脈的分支)；二是來自腸系膜上動脈的分支(胰十二指腸下動脈)。這種供血模式在胰腺原基發(fā)生時(shí)已經(jīng)基本建立，隨后由于胃和十二指腸方位的變化與腸壁的不均等生長，腹胰經(jīng)右側(cè)轉(zhuǎn)向背側(cè)并與背胰融合，形成一個(gè)胰腺。
腹胰形成胰頭的下份和鉤突，背胰形成胰頭上份、胰體和胰尾。但是血管在腹腔器官的旋轉(zhuǎn)中，只是空間結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，并未改變其為兩層腹膜包裹的解剖基礎(chǔ)。因此，在胚胎發(fā)生的早中期，胰腺與橫結(jié)腸、小腸這些'腹膜內(nèi)位器官'相同，其供血血管周圍也具有完整的系膜結(jié)構(gòu)，器官周圍均被腹膜包裹。從胚胎發(fā)生和解剖學(xué)看，胰頭頸部主要血供來源于腹腔干向右側(cè)的分支(胰十二指腸上動脈)及腸系膜上動脈的分支(胰十二指腸下動脈)，胰體尾部血供主要來源于腹腔干向左的分支(脾動脈)，兩組血管之間基本不存在交通支。
這是胰頭部或胰體尾腫瘤的全系膜切除理念的解剖學(xué)基礎(chǔ)，即可以腹主動脈、腸系膜上動脈及腹腔干中線為界，將胰腺系膜分為胰頭頸部系膜和胰體尾部系膜。問題是隨著胰腺形態(tài)和位置在發(fā)生后的穩(wěn)定，胚胎時(shí)期的胰腺系膜發(fā)生了什么變化，與周圍結(jié)構(gòu)(腹主動脈及其分支，下腔靜脈等)又形成了怎樣的包裹和位置關(guān)系，組織學(xué)層次的描述并不完善，由此也造成臨床手術(shù)選擇的困惑。
但無論胰腺系膜的解剖學(xué)定義如何，是否稱之為'胰腺系膜'并不重要，關(guān)鍵的是臨床上對胰腺癌該解剖區(qū)域的理解和重視。
胰腺是實(shí)質(zhì)性器官，不像直腸結(jié)腸等中空性器官，部分腹腔中空性器官由腹膜包被后在器官的邊緣形成系膜結(jié)構(gòu)，包裹進(jìn)入到器官的血管、淋巴管和神經(jīng)以及其周圍的脂肪組織，如腸系膜、直腸系膜和結(jié)腸系膜等(后兩者在解剖教科書不講述，外科手術(shù)中能夠觀察到)。作為腹腔內(nèi)的實(shí)質(zhì)性器官，包括肝臟在內(nèi)的腹腔器官表面被覆腹膜后的轉(zhuǎn)歸，能夠?yàn)橐认俦砻姹桓哺鼓さ霓D(zhuǎn)歸提供可能性的參考：
(1)存在器官與器官接觸后的生理性黏連，如肝臟下面和膽囊；
(2)存在血管和淋巴管集中出入的肝門，腹膜對其也形成包裹；
(3)存在肝臟上面與膈肌下面直接相貼的肝裸區(qū)，而此區(qū)已被證實(shí)存在發(fā)育后的腹膜黏連。同時(shí)腹腔內(nèi)其他部位的器官與器官之間，器官與腹壁之間均有生理性黏連的存在，其演進(jìn)發(fā)展與器官的位置形態(tài)和功能存在密切的關(guān)系。
胰腺由胚胎時(shí)期的腹胰與背胰發(fā)育而來。此過程中存在：
(1)背胰腹胰的黏連融合形成一個(gè)整體器官，胰頭與十二指腸間黏連融合；
(2)集中進(jìn)出胰腺的血管、淋巴管和神經(jīng)等的胰頸后部；
(3)胰體和胰尾后面與腹后壁腹膜黏連融合，胰尾部更是伸入到脾腎韌帶內(nèi)。
四、'胰腺系膜'的臨床應(yīng)用
胰腺系膜(被膜)解剖結(jié)構(gòu)的解決必須要考慮的重中之重：
(1)胰腺系膜根部：對胰腺系膜邊界的猜想認(rèn)為上界胰腺前、后系膜融合后在腹腔干周圍形成了一個(gè)環(huán)形包繞，融合筋膜移行至腹腔干及腸系膜上動脈周圍時(shí)，纖維結(jié)締組織層次致密，內(nèi)有大量的神經(jīng)、淋巴管、脂肪組織等包繞腹腔干和腸系膜上動脈，可稱為'胰腺系膜根部'。而下界則構(gòu)成大網(wǎng)膜囊后壁在橫結(jié)腸根部與橫結(jié)腸系膜融合。但這一觀點(diǎn)需要進(jìn)一步的發(fā)育和組織學(xué)研究證實(shí)。
(2)胰腺系膜三角：Adham等提出的'胰腺系膜三角'，該區(qū)域的前界是腸系膜上靜脈和門靜脈的后壁，后界位于腹主動脈及下腔靜脈前壁，內(nèi)界是腹腔干右緣和腸系膜上動脈。
對于胰腺系膜的上下界目前沒有明確的定義，但根據(jù)胰頭癌標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)域淋巴結(jié)清掃的要求，一般認(rèn)為上至腹腔動脈干起始部位上方2 cm，下至腸系膜下動脈及空腸動脈第一支周圍的結(jié)締組織。對于胰腺系膜三角左、右界目前還沒有明確的定義。
但申請者認(rèn)為，三角的左界至腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈后方，而右界于胰頭后方，界限模糊，之所以稱為'三角'，其實(shí)并非絕對。只有在胰十二指腸上動脈水平才可以看到相對典型的胰腺系膜三角區(qū)域，在其他平面如胰十二指腸下動脈水平胰腺系膜呈不規(guī)則形狀。
完整的胰腺癌胰腺系膜全系膜切除術(shù)應(yīng)當(dāng)著重考慮對胰腺系膜三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)、脂肪、神經(jīng)、血管等組織的清掃范圍。相對于胰腺系膜以及胰腺系膜全切除術(shù)，過去標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)域淋巴結(jié)清掃的概念，其實(shí)，兩者在某些范圍上有重疊之處。所以，全胰腺系膜切除術(shù)(TMpE)也可以理解成更注重'胰腺系膜三角'區(qū)域的'整塊切除'的標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)域淋巴結(jié)清掃。
故胰腺系膜三角邊界和內(nèi)容物結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)確認(rèn)是解決胰腺周圍被膜的關(guān)鍵所在。該區(qū)域腹膜自胚胎伊始至成年老年的轉(zhuǎn)歸，以及與周圍重要結(jié)構(gòu)(腹主動脈及其分支腹腔干和腸系膜上動脈，上腔靜脈，肝門靜脈及其屬支脾靜脈和腸系膜上靜脈)的位置關(guān)系，因?yàn)榕c臨床手術(shù)切割層面的選擇密切相關(guān)，是胰腺被膜(系膜)基礎(chǔ)解剖的關(guān)鍵。
手術(shù)微創(chuàng)化和創(chuàng)傷最小化是肝膽胰外科在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代最顯著的變化趨勢。腔隙解剖學(xué)的提出為專業(yè)人員從基礎(chǔ)解剖角度向臨床手術(shù)層面的研究提供了可能的位置選擇，結(jié)合光學(xué)分子影像等技術(shù)的優(yōu)勢，相信能為胰腺等器官的精準(zhǔn)手術(shù)提供強(qiáng)有力的支持與幫助。
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突
參考文獻(xiàn)【略】
