（一）
今天，中國藥監(jiān)局網(wǎng)站傳出重磅消息，批準(zhǔn)了靶向藥奧希替尼（泰瑞沙）用于EGFR突變陽性晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）成人患者的一線治療！
中國EGFR突變晚期非小細胞肺癌患者的治療，將迎來革命性的改變！
截圖來自國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站
由于數(shù)據(jù)突出，奧希替尼一年多前在美國已經(jīng)獲批一線治療。我當(dāng)時就預(yù)測它在中國獲批只是時間問題。好藥不一定要留到最后使用 (詳情閱讀：
新一代靶向藥，早用早好，還是救命稻草？）。
泰瑞沙應(yīng)該算是最近上市的進口抗癌藥中，名氣最大，對中國患者影響最大的藥物之一。主要因為它針對的EGFR突變晚期非小細胞肺癌患者，在中國特別的多，遠遠多于歐美！因此，很多人說，這是歐美制藥企業(yè)為中國患者定制的新藥。
奧希替尼不是第一次在中國上市，它2015年11月在美國被批準(zhǔn)，2017年3月在中國獲批，成為有史以來進入國內(nèi)最快的進口抗癌新藥。既然不是新藥，為啥今天這個新聞還能讓專業(yè)人士興奮呢？因為上次是批的二線治療，這次是一線治療。
從二線治療上升到一線治療，是個巨大的飛躍。任何一個好的抗癌藥，終極目標(biāo)都是成為一線治療！
最主要的原因，是接受一線治療的患者數(shù)量遠比二線多。據(jù)統(tǒng)計，在二線治療情況下，5位攜帶EGFR敏感突變的患者中，只有1位最終用上了奧希替尼。現(xiàn)在它成了一線治療，那意味著5位患者或許都能用上這個藥。
治療的患者多，不僅意味著能幫助更多人，也代表給公司帶來更大經(jīng)濟回報。
但成為一線治療非常難，絕大多數(shù)抗癌藥都沒有機會。
為什么呢？
因為成為一線治療，需要專家認(rèn)定它是目前這類癌癥患者最好的選擇之一。要達到這一點，需要在臨床試驗中表現(xiàn)優(yōu)異，戰(zhàn)勝目前的標(biāo)準(zhǔn)療法。
奧希替尼做到了。
（二）
奧希替尼獲批一線，最重要的試驗，是代號為FLAURA的國際大型雙盲臨床研究。
500多名（60%以上是亞裔）有EGFR敏感突變的新診斷晚期非小細胞肺癌患者被隨機分為兩組，一組接受目前的標(biāo)準(zhǔn)治療（1代EGFR靶向藥），一組接受3代靶向藥奧希替尼。
結(jié)果奧希替尼完勝！
中位無進展生存時間：奧希替尼18.9個月，標(biāo)準(zhǔn)療法10.2個月，提高了整整8.7個月。
中位持續(xù)緩解時間：奧希替尼17.2個月，標(biāo)準(zhǔn)療法8.5個月。
≥3級不良反應(yīng)的發(fā)生比例：奧希替尼34%，標(biāo)準(zhǔn)療法45%。
所以，毫無疑問，奧希替尼比一代靶向藥物更優(yōu)。療效更好，嚴(yán)重不良反應(yīng)更少，整體降低了54%的疾病進展或死亡風(fēng)險！
正是基于這個數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA在2018年直接批準(zhǔn)奧希替尼用于EGFR敏感突變轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌的一線治療。
在最新的2019 V3版NCCN指南中，有五種推薦的EGFR突變晚期肺癌患者的一線治療藥物：吉非替尼（1代）、厄洛替尼（1代）、阿法替尼（2代）以及達克替尼（2代），奧希替尼（3代）。五種藥物中，奧希替尼獲得優(yōu)先（preferred）推薦，這是該指南歷史上第一次出現(xiàn)EGFR靶向藥物的優(yōu)先推薦。
（三）
既然一線治療有多種藥物可以選，那到底應(yīng)該如何選擇呢？
有患者問我：“菠蘿，經(jīng)濟不是問題的話，是不是應(yīng)該一線直接用奧希替尼？”
還有人問我：“菠蘿，一代藥雖然看起來沒有三代藥好，但它耐藥后還有可能使用三代藥?，F(xiàn)在直接用三代藥，會不會導(dǎo)致最后無藥可用？”
都是特別好的問題。
不同醫(yī)生，面對不同的患者可能有不同的選擇。
因為藥物選擇不僅看療效和副作用，還要需要考慮病情，患者狀態(tài)，經(jīng)濟條件，醫(yī)保付費等綜合因素。比如，現(xiàn)在一代藥物已經(jīng)進入醫(yī)保，還是比三代藥會便宜。
我個人覺得，在不考慮經(jīng)濟因素的情況下，從目前數(shù)據(jù)來看，直接用三代藥奧希替尼是個不錯的選擇。
第一，剛才說了，并非所有患者在一代靶向藥耐藥后都能用上三代。真實世界統(tǒng)計上只有不到25%的患者有機會在二線用上。
第二，奧希替尼一線治療后的耐藥機制正在積極研究，或許有新的突破?，F(xiàn)在看來，有些患者能反過來從一代EGFR靶向藥獲益，還有些可能從別的靶向藥獲益，比如c-MET抑制劑。
第三，也是最關(guān)鍵的，是最新數(shù)據(jù)顯示，一線使用奧希替尼，患者可能比“先用一代藥物，耐藥后再用奧希替尼”整體活得更久。這個數(shù)據(jù)還沒公布，但制藥企業(yè)已經(jīng)宣布試驗中奧希替尼顯著延長了總生存，預(yù)計在今年9月的歐洲腫瘤年會上能公布具體生存數(shù)據(jù)。從目前已有的數(shù)據(jù)來看，一線使用奧希替尼的患者，總生存率曲線領(lǐng)先優(yōu)勢明顯，盡管允許一代靶向藥交叉換組，但中期分析顯示奧希替尼仍然降低了37%的死亡風(fēng)險。
第四，三代藥控制腦轉(zhuǎn)移能力更強。EGFR突變肺癌患者，比較容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，一代靶向藥通過血腦屏障的比例低，因此對腦轉(zhuǎn)病灶效果不佳。幸運的是，奧希替尼具備很強的血腦屏障穿透性，對腦轉(zhuǎn)移病灶也有很好的療效！臨床試驗中，腦轉(zhuǎn)移患者一線治療用奧希替尼，中位無進展生存也達到了15.2個月，而1代EGFR靶向藥物只有9.6個月。
另外，是FLAURA研究顯示，一線使用奧希替尼的患者，被觀察到腦轉(zhuǎn)移進展的比例更低。這提示奧希替尼可能不僅能治療腦轉(zhuǎn)，而能夠明顯降低腦轉(zhuǎn)風(fēng)險即預(yù)防腦轉(zhuǎn)移。
腦轉(zhuǎn)移比例
奧希替尼
(n=61)
腦轉(zhuǎn)移比例
標(biāo)準(zhǔn)治療
(n=67)
6 個月
5%
18%
12 個月
8%
24 %
（四）
總而言之，奧希替尼在中國獲批一線對患者是巨大的利好消息。
這次正式獲批，將改變治療方式，讓很多醫(yī)生和患者放心地一線就使用三代靶向藥。據(jù)我所知，在這之前其實中國不少患者看到歐美結(jié)果后，已經(jīng)在一線使用奧希替尼了。但以前這樣叫“超適應(yīng)癥使用”，有風(fēng)險不說，而且全都得自費。現(xiàn)在獲批了，就為下一步進入醫(yī)保帶來了可能性。
由于國家醫(yī)保資金池有限，并不是所有抗癌新藥都能納入醫(yī)保。但奧希替尼這種患者精準(zhǔn)有效率高且能顯著延長生存的品種希望是最大的，這也取決于國家與制藥公司談判結(jié)果。
最后，除了奧希替尼，還有多個國產(chǎn)三代靶向藥即將上市，相信也會通過競爭，帶來三代靶向藥整體價格的下降，會有越來越多老百姓用得起三代靶向藥！
致敬生命！
參考文獻：
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5. Y.-L. Wu et al.D. Planchad et al.Metastaticnon-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up. Annals of Oncology 00: 1–3, 2019.
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7. 第1部．肺癌診療ガイドライン 2018年版Ⅱ．非小細胞肺癌（NSCLC）https://www.haigan.gr.jp/guideline/2018/1/2/180102070100.html#7-1
8.https://www.esmo.org/Oncology-News/ELCC-2018-News-New-Data-Support-First-Line-Osimertinib-in-Patients-with-NSCLC-and-Sensitising-EGFR-Mutation
