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周儉教授：肝癌精準醫(yī)學要滿足四大臨床需求 | CSCO 2019

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2019.09.23

肝癌5年生存率達64%，復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院是如何做到的？

第22 屆全國臨床腫瘤學大會暨2019年CSCO學術(shù)年會于9月18日在廈門順利召開，在NEJM專場中，來自復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院的周儉教授就精準醫(yī)學如何在肝癌診療研究中應(yīng)用為我們帶來了精彩報告。

肝癌的早期診斷

周教授稱，精準醫(yī)學對臨床的第一個需求便是要做到肝癌的早期診斷。根據(jù)復(fù)旦大學肝癌研究所的數(shù)據(jù)顯示，1958-2015年小肝癌（7257例）術(shù)后5年生存率為71%，同期大肝癌（6823例）術(shù)后5年生存率僅為39%，早期診斷是影響患者長期生存的關(guān)鍵因素。復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院小肝癌患者的比例逐年上升，由60年代的不足5%上升到如今的接近50%，正因如此，醫(yī)院的肝癌5年生存率如今達到64%，處于世界領(lǐng)先水平。

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基因和蛋白的改變要遠遠早于臨床病理的改變。早在2011年，周教授團隊已經(jīng)聯(lián)合多中心完成篩選并驗證血漿中7個miRNA的大樣本臨床研究，并發(fā)表在JCO，其診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)肝癌標志物甲胎蛋白（AFP）。隨后又與醫(yī)療企業(yè)公司合作，完成自主知識產(chǎn)權(quán)miRNA肝癌診斷盒，并獲得CFDA（現(xiàn)國家藥品監(jiān)督管理局，NMPA）注冊證。目前國內(nèi)已有十余家醫(yī)院將該試劑盒用于肝癌的早期診斷。

提高肝癌切除率及療效

除早期診斷外，精準醫(yī)學第二個臨床需求便是提高肝癌切除率及療效。外科治療是長期生存的主要途徑，精準外科是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。現(xiàn)代精準外科要求我們徹底清除腫瘤病灶、確保剩余肝臟功能代償、最大限度控制創(chuàng)傷和出血。

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術(shù)前肝功能的評估（Child-pugh分級、ICG15、Fiberscan檢查、MELD評分、肝臟有效血流測定）以及余肝體積測定（無硬化肝臟SFLVR>25%，硬化肝臟>35%）是保證手術(shù)精準和安全性的重要方法。通過三維重建虛擬肝臟指導手術(shù)方案的制定，進一步提高手術(shù)安全性。術(shù)中熒光實時導航可以指導我們進行精準肝切除。

降低術(shù)后高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率

精準醫(yī)學第三個臨床需求是降低術(shù)后高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。2006及2009年的兩篇研究顯示，干擾素可以延長肝癌患者的術(shù)后生存，對于miRNA-26a低表達的患者干擾素效果治療更好。2014年至今正在進行的一項干擾素預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的個體化治療方案目前已完成多中心的隨機化入組。2018年一項由周教授團隊完成的RCT研究顯示，術(shù)后預(yù)防性介入抑制術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移對于多發(fā)腫瘤、單發(fā)大于5cm以及微血管侵犯（MVI）陽性的病例是行之有效的，該結(jié)果發(fā)表在Clinical Cancer Research。

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采用術(shù)前循環(huán)腫瘤細胞（CTC）可以指導術(shù)后預(yù)防性肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）。肝癌術(shù)后TACE傳統(tǒng)指征包括腫瘤>5cm且腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目>2個、有衛(wèi)星病灶、手術(shù)標本包膜不完整或有癌栓存在者。13年中山團隊發(fā)現(xiàn)術(shù)前CTC≥2，術(shù)后復(fù)發(fā)風險顯著升高，而同時若切緣≤1cm則風險會更高。

提高抗癌藥物療效

精準醫(yī)學第四個臨床需求是提高抗肝癌藥物的療效。肝癌對現(xiàn)有的化療藥物不敏感，索拉非尼提高生存期不足三個月，晚期中位生存僅有6.5~10.7個月，瑞格非尼提高總生存2~3個月。因此如何尋找敏感人群是提高療效的關(guān)鍵。個體化抗癌治療是臨床迫切需求，腫瘤精準醫(yī)療模式是針對腫瘤異質(zhì)性篩選有效病人，靶向治療個體化干預(yù)則可以減少副作用、增強療效。

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周教授同時也介紹了一個典型的基因檢測個體化治療的病例，一位男性患者，術(shù)前20cm巨大HCC，經(jīng)ALPPS兩步切除后行外顯子測序，提示PTEN及β-catenin通路突變，予依維莫司+塞來昔布治療，目前術(shù)后4年8個月處于無瘤生存中。

另外，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）同樣具有指導肝癌治療方案、療效監(jiān)控的作用。通過人源腫瘤異種移植模型（Patient-Derived tumor Xenograft，PDX）可以篩選敏感藥物，指導精準用藥，實現(xiàn)個體化治療，降低副作用，減少患者經(jīng)濟負擔。中山肝癌研究所已成功建立肝癌人源衍生類器官（Patient-derived Organoid，PDO）模型，可以更加快速進行藥物敏感性篩選。

肝癌精準醫(yī)學的未來方向

周教授總結(jié)精準醫(yī)學未來方向包括：尋找預(yù)測靶向藥物藥敏的各類標志物，多組學肝癌分子分型與各種治療的關(guān)系，基因測序、ctDNA、PDX/PDO模型指導靶向用藥，聯(lián)合/序貫用藥（多靶點抑制劑）+動態(tài)監(jiān)控（液體活檢）。

最后周教授強調(diào)，精準外科是長期生存基礎(chǔ)，同時要結(jié)合個體化多學科綜合治療。

本文首發(fā)：醫(yī)學界腫瘤頻道

本文作者：醫(yī)學界CSCO報道組（粗人）

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