還是前面那個(gè)小溪大河假說(shuō)，如果說(shuō)溫膽湯類方是“走泄”痰濕濁邪，幫助氣血運(yùn)行，來(lái)治療那條遲緩的小溪。那么對(duì)于水特別少的小溪，雖然氣血周流速度并不遲滯，一個(gè)外在的大石頭來(lái)襲，自然是動(dòng)靜不小，這些病人又需哪類方劑治療呢。
先看葉天士那段條文，他把邪留三焦，比作傷寒中少陽(yáng)病，用溫膽湯之走泄祛除三焦之邪的方法，比作小柴胡湯和解表里之半的方法。那么小柴胡湯也是解決小溪的問(wèn)題嗎?
《傷寒論》張仲景解釋小柴胡湯證的條文是“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪紛爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之?！?/p>
很顯然開(kāi)頭那句“血弱氣盡”不正是在描繪那條小溪嘛！
那么小柴胡湯證的癥狀多不多呢，我們知道光主癥就有四條，還有諸多或然癥，這不是印證了小溪水少而遲滯易出現(xiàn)大而多的動(dòng)靜嘛！但這些癥狀，多半是胃腸神經(jīng)癥狀。對(duì)于這條血弱氣盡的小溪出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀，張仲景選擇的是小柴胡劑，邊補(bǔ)邊清的方法，當(dāng)然半夏是不是在走泄呢，我想應(yīng)該是吧。所以在使用小柴胡湯時(shí)，多半是先想著有那么一條小溪在眼前，然后隨癥加減治療。
這是一個(gè)瘦小的老太太，七十多歲，面色暗黃，說(shuō)話聲音少了一些底氣，一看就屬于虛的那種。主要的癥狀是舌尖發(fā)麻，口腔發(fā)澀發(fā)干感。還有咽部不適，晨起有黏痰不易咳出，偶有心慌不適，飲食無(wú)味，食欲缺乏，突下飽滿感，時(shí)有呃逆，無(wú)明顯惡寒感，全身不適感，大便干燥，數(shù)日一行，小便尚可，睡眠尚可。舌黯紅，少苔，色白，脈弦軟。胃脘部有輕壓痛，局部肌肉發(fā)緊感，無(wú)明顯胸脅苦滿，可觸及腹主動(dòng)脈搏動(dòng)，下腹部無(wú)明顯壓痛。
我認(rèn)為臨床上辨證首先需要辨虛與實(shí)，虛實(shí)如果弄錯(cuò)，方劑和藥物就無(wú)需多說(shuō)了，無(wú)效還在其次，恐怕或多或少會(huì)帶來(lái)一些負(fù)面反應(yīng)。這個(gè)病人從整體來(lái)看，很容易辨證為虛證。若就部位來(lái)看，脾胃肯定是難辭其答，但是舌尖發(fā)麻怎么看都跟心有點(diǎn)關(guān)系，舌為心之苗嘛！何況主要是舌尖發(fā)麻。還有就是除了脾胃癥狀外，大多是些精神方面的癥狀，舌尖發(fā)麻，口腔發(fā)澀發(fā)干感，咽部不適，全身不適，這些精神癥狀，感覺(jué)的異常，應(yīng)該跟中醫(yī)的肝有些關(guān)系。
于是開(kāi)了三劑旋覆代赭石湯，首先考慮了脾胃虧虛，還有痰濁痞結(jié)，因此會(huì)出現(xiàn)劍突下飽滿感，腹診也符合痞氣的表現(xiàn)；其二考慮到旋覆花味苦、辛、咸，不但有降氣消痞之功，尚有疏肝的作用，這些精神癥狀不就迎刃而解了嗎?另外患者脾胃虧虛，虛火不降，出現(xiàn)舌尖發(fā)麻，口腔發(fā)澀發(fā)干等感覺(jué)。所以一方面需要健脾胃，一方面降痰濁，掃清虛火下歸的障礙。
三劑藥后，患者舌尖發(fā)麻迎刃而解，痞滿感明顯好轉(zhuǎn)，大便也不那么費(fèi)勁了，我心中頓時(shí)了了，無(wú)非是脾胃健運(yùn)，胃氣下行，虛火逐漸歸元的勢(shì)頭續(xù)進(jìn)前方。
旋覆代赭石湯原文是，“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞鞭，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之”，本來(lái)是治療胃虛痰氣痞證。痞證的特點(diǎn)是指心下堵悶不舒，手按之卻柔軟無(wú)物。旋覆代赭石湯是從小柴胡湯變化而來(lái)，去掉柴胡、黃芩，同時(shí)減少人參用量，增加生姜用量，加上旋覆花、代赭石。以方測(cè)病機(jī)，當(dāng)然比小柴胡湯更得血弱氣盡了。
那么同樣是疏肝，小柴胡湯使用柴胡升發(fā)宣透，黃芩散其郁熱，而旋覆代赭石湯使用旋覆花降氣輕散，代赭石重鎮(zhèn)抑肝?？梢哉f(shuō)小柴胡湯屬于小溪雖然水少，但氣血運(yùn)行并不遲滯，甚至內(nèi)部運(yùn)行還很快，所以用黃芩苦寒一類藥物延緩氣血運(yùn)行，柴胡從內(nèi)向外推擋那股邪氣。旋覆代赭石湯屬于小溪不但水少，而且運(yùn)行緩慢，所以特意增加了生姜的用量來(lái)推動(dòng)氣血的運(yùn)行，旋覆花從上化解那股邪氣。也就是說(shuō)當(dāng)脾胃虧虛到一定的程度，疏肝藥已經(jīng)不能使用，需要升級(jí)到鎮(zhèn)肝藥了。
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