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2022年9月28日，財(cái)政部會(huì)計(jì)司發(fā)布2022年第二批政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度應(yīng)用案例（12個(gè)），內(nèi)容涉及公共基礎(chǔ)設(shè)施（2個(gè)）、負(fù)債（2個(gè)）、轉(zhuǎn)撥資金（4個(gè)）、科技成果轉(zhuǎn)化（3個(gè)）和公立醫(yī)院成本核算（1個(gè)）。

這是財(cái)政部第二次發(fā)布公立醫(yī)院成本核算應(yīng)用案例，上一次發(fā)布是在2022年7月7日，當(dāng)時(shí)財(cái)政部一口氣發(fā)布了4個(gè)案例：

這次財(cái)政部發(fā)布的案例是基于項(xiàng)目疊加法的DRG成本核算。發(fā)布的醫(yī)院是一所綜合性國家衛(wèi)生健康委委管的三級(jí)甲等醫(yī)院，是世界衛(wèi)生組織康復(fù)培訓(xùn)中心、國家重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)中心、國家醫(yī)學(xué)中心「輔導(dǎo)類」創(chuàng)建單位（綜合醫(yī)院）。

現(xiàn)有三個(gè)院區(qū)，設(shè) 62 個(gè)臨床和醫(yī)技科室，職工9000余人，專業(yè)設(shè)備近 6 萬臺(tái)件。2021年批準(zhǔn)為國家高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院。 

該案例醫(yī)院的介紹，與武漢同濟(jì)醫(yī)院官網(wǎng)介紹相符。

公立醫(yī)院如何建立適應(yīng)DRG 支付改革的成本管理方式，是醫(yī)院運(yùn)營管理中面臨的難題。

多年來，大部分醫(yī)院建立了良好的科室成本核算基礎(chǔ)，但受制于信息化建設(shè)不到位、成本管理需求不明確、成本核算結(jié)果不被重視等現(xiàn)狀，很多醫(yī)院尚未開展DRG成本核算工作。

推行 DRG 支付方式改革的目標(biāo)有三個(gè)方面：

因此，醫(yī)院在進(jìn)行DRG成本核算時(shí)，應(yīng)當(dāng)兼顧成本控制和成本預(yù)防的管理需求，開展有效的成本核算。

《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》中指出，DRG 成本核算適用的分配方法包括項(xiàng)目疊加法、服務(wù)單元疊加法、參數(shù)分配法等。

基于良好的科室成本核算和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)，較為完善的成本核算信息系統(tǒng)的支撐，甲醫(yī)院選擇使用項(xiàng)目疊加法開展DRG 成本核算。

項(xiàng)目疊加法即根據(jù)患者的收費(fèi)明細(xì)，將其實(shí)際耗用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本、單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本進(jìn)行加總，得出該患者的成本；再將患者按疾病診斷相關(guān)分組歸入相應(yīng)的 DRG 組，進(jìn)而算出 DRG 組單位成本的成本核算方法。

項(xiàng)目疊加法要求所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本均可有效獲得，且每一個(gè)病例所享受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也能準(zhǔn)確取得。因此該方法適合已經(jīng)完成了所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算，且能逐一對(duì)應(yīng)至每一個(gè)病例成本中的醫(yī)院。

醫(yī)院開展全成本管理工作是實(shí)現(xiàn)DRG 成本精準(zhǔn)核算的重要基礎(chǔ)。因此，甲醫(yī)院堅(jiān)持成本管理工作為「一把手」工程，并將其列入每個(gè)年度的黨政工作要點(diǎn)。

明確成本管理的牽頭部門，建立成本管理制度，組建了包括財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、病案、信息、醫(yī)保、物價(jià)等部門組成的 DRG 工作專班，負(fù)責(zé)DRG 成本管理決策和監(jiān)督。

成立了財(cái)務(wù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，深入臨床一線了解DRG 組的診療規(guī)范和習(xí)慣，打通成本數(shù)據(jù)采集和獲取的通道，指導(dǎo)臨床科室開展精準(zhǔn)的成本控制和確定臨床路徑中的資源消耗標(biāo)準(zhǔn)。

甲醫(yī)院基于「算清楚、定標(biāo)準(zhǔn)、控制好、降下來」的管理思路，設(shè)計(jì)了基于項(xiàng)目疊加法的DRG 成本管理體系。

以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)，核算清楚每個(gè)DRG組的成本，針對(duì)每個(gè) DRG 組的主要診斷，細(xì)化DRG 組，對(duì)應(yīng)《國家標(biāo)準(zhǔn)版臨床路徑》，分析術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的診療項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目，根據(jù)病種特點(diǎn)、診療需求和質(zhì)量要求，多學(xué)科聯(lián)合，判斷遴選診療項(xiàng)目、藥品和耗材的使用。

對(duì)標(biāo)支付標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)施精準(zhǔn)成本管控，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，調(diào)整診療項(xiàng)目以及藥耗使用的適宜標(biāo)準(zhǔn)。

將標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑方案嵌入 HIS 系統(tǒng)（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)），實(shí)現(xiàn)病人費(fèi)用的事前管控，實(shí)現(xiàn)「同病同治同價(jià)」的公益導(dǎo)向的成本管理目標(biāo)。

DRG 成本核算是科室成本核算、項(xiàng)目成本核算的進(jìn)一步深化。其所需的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不僅僅來自于財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)，更多的是來自于醫(yī)院的 HIS、HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)）等信息系統(tǒng)。

為精細(xì)化成本核算，甲醫(yī)院引入數(shù)據(jù)中臺(tái)思想，打造成本數(shù)據(jù)中心，將 DRG 成本核算底層數(shù)據(jù)，包括七大成本要素?cái)?shù)據(jù)，歸集到數(shù)據(jù)中臺(tái)中，在信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)層上形成數(shù)據(jù)層。

該成本數(shù)據(jù)中心的建立保證了成本數(shù)據(jù)采集的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)了 DRG 成本數(shù)據(jù)的挖掘分析，為實(shí)時(shí)DRG 成本核算打下了良好的基礎(chǔ)。

1、劃分 DRG 組：

依據(jù)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）分組規(guī)則，確定入組的病例患者相關(guān)信息。

2、獲取病例醫(yī)囑及收費(fèi)信息：

將每位患者使用的藥品、單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料以及提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)項(xiàng)目歸集，即每位患者資源消耗的記錄。

3.病例成本歸集：

從 HIS 物價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)中，提取病例在住院階段醫(yī)院為其提供的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單，將每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本匯總，形成該病例的成本。

某患者成本＝∑（患者核算期間內(nèi)某醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量×該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本） ∑藥品成本 ∑單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本 

4、DRG 成本歸集：

根據(jù)病例的主要診斷、主要手術(shù)或操作，依照DRG分組規(guī)則，將其分入對(duì)應(yīng)的 DRG 組中。將歸入同一DRG 組的每一例病例成本進(jìn)行累加匯總，形成該DRG 組總成本。最后，采用算術(shù)平均等方法計(jì)算得出該DRG 組單位成本。

DRG 組總成本=∑該 DRG 組每名患者成本某 DRG 組單位成本=該DRG 組總成本/該DRG組出院患者總數(shù)

以「膽囊切除手術(shù)，伴一般或不伴合并癥或并發(fā)癥（HC35）」的 DRG 成本核算為例，詳細(xì)闡述項(xiàng)目疊加法的實(shí)施步驟及核算內(nèi)容。

根據(jù)《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組（1.0 修訂版）》，將醫(yī)院所有病例根據(jù)主要診斷及主要手術(shù)或操作，歸入相應(yīng)的 DRG 組。以病例A 為例，其主要診斷為慢性膽囊炎，且主要手術(shù)為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，應(yīng)歸入「膽囊切除手術(shù)，伴一般或不伴合并癥或并發(fā)癥（HC35）」的 DRG 組。

為獲取每位病人就診時(shí)所消耗資源的信息，可在醫(yī)院信息系統(tǒng)中采集病人的醫(yī)囑及收費(fèi)信息，記錄每位病人住院診療過程中所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱、收費(fèi)數(shù)量及執(zhí)行科室。

根據(jù)不同執(zhí)行科室對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，歸集出每個(gè)病例的成本，如表 3 所示（以病例A 為例）。

將同一 DRG 病例組的成本進(jìn)行匯總求和，得出該DRG組總成本。

該 DRG 組總?cè)虢M病例數(shù)為33 例，采用算術(shù)平均法計(jì)算出該 DRG 組單位成本及構(gòu)成如下表所示（以HC35 為例）。

由此可得，該 DRG 組的單位平均成本為30120.99元。

基于項(xiàng)目疊加法的DRG成本，便于項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)的挖掘及分析，為開展多層全面的成本分析、建立兼顧質(zhì)量和效益的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑、優(yōu)化提升效率的工作流程，提供了更加科學(xué)有效的決策依據(jù)。

基于項(xiàng)目疊加法的 DRG 成本核算結(jié)果，能夠?qū)⒃\療行為與資源消耗緊密結(jié)合，通過成本信息真實(shí)反映提供醫(yī)療服務(wù)行為的過程。

因此，分析 DRG 成本時(shí)，可針對(duì)臨床科室成本結(jié)構(gòu)差異化的特點(diǎn)，為每一個(gè)?？贫ㄖ品治黾?xì)分至每個(gè)醫(yī)療組或病人的 DRG 成本數(shù)據(jù)，橫向比較同一DRG 組中不同醫(yī)生組、不同病人使用的藥品、衛(wèi)生材料和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的差異。便于科室及時(shí)了解成本數(shù)據(jù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，優(yōu)化和調(diào)整診療行為。

臨床路徑的建立目的是通過合理規(guī)范化的診療方案提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長?；陧?xiàng)目疊加法的DRG 成本核算結(jié)果可用于制定標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑。

醫(yī)院通過對(duì)既往入組病人費(fèi)用情況進(jìn)行回顧性分析，按照項(xiàng)目大類對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目匯總梳理。

針對(duì)同一DRG 組中不同病例成本差異較大、各成本項(xiàng)目之間也存在較大差異的情況，醫(yī)務(wù)、臨床、藥學(xué)、醫(yī)工、財(cái)務(wù)等部門通過協(xié)同分析，制定符合臨床實(shí)踐的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)化方案，將達(dá)成共識(shí)的臨床路徑細(xì)化方案納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控系統(tǒng)，用于日常醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)測，最終建立起一套診療效果更優(yōu)、DRG成本更低的目標(biāo)成本控制方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)有效控制成本的目標(biāo)。

如前例所示，依據(jù)診療規(guī)范建立該DRG 組的臨床路徑，通過臨床路徑優(yōu)化了該病組的資源消耗，實(shí)現(xiàn)了成本的有效控制。該病組優(yōu)化前后的成本明細(xì)如下表所示（以HC35 為例）。

通過 DRG 數(shù)據(jù)分析與調(diào)研，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院平臺(tái)科室的服務(wù)效率提升是降低醫(yī)院平均住院日的重要影響因素。

平均住院日高，在一定程度上提高了醫(yī)院成本，也為病人帶來了更多的負(fù)擔(dān)。通過對(duì) DRG 組病人流向及平臺(tái)科室成本消耗的情況，借助物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，建立檢查化驗(yàn)等平臺(tái)科室的病人分流機(jī)制，提升病人就醫(yī)體驗(yàn)，提高大型檢查化驗(yàn)項(xiàng)目的服務(wù)效率。

綜上所述，運(yùn)用項(xiàng)目疊加法核算DRG 成本需要醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的精確度，還需要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的融合，建立復(fù)合型人才隊(duì)伍，不斷優(yōu)化信息化系統(tǒng)，廣泛運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展 DRG 成本核算及分析。