臨床上，常常會遇到某些糖尿病人，即便是飲食、用藥、作息都比較規(guī)律，血糖還是忽高忽低、極不穩(wěn)定，這種病人對胰島素用量十分敏感，即便是1～2U的胰島素增減，也足以引起病人血糖的大幅波動(dòng)，臨床處理非常棘手。這就是我們下面將要介紹的“脆性糖尿病”。
文 | 王建華
來源 | 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
一、血糖的生理調(diào)節(jié)
我們知道，正常人的血糖也并非恒定不變，但僅限于在比較狹小的范圍內(nèi)波動(dòng)，空腹血糖在3.9～6.1mmol/L，餐后血糖在4.4～7.8mmol/L。
機(jī)體的胰島素分泌是由基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分組成，基礎(chǔ)胰島素為24小時(shí)持續(xù)的、小劑量的分泌，使包括空腹血糖在內(nèi)的全天基礎(chǔ)血糖得以保持平穩(wěn)；而餐時(shí)胰島素，則是根據(jù)進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)等變化情況，隨時(shí)隨需分泌，以保證餐后或應(yīng)激狀態(tài)下的血糖不至于過高。
我們的血糖之所以能夠保持相對穩(wěn)定，是因?yàn)闄C(jī)體具有非常完善而精細(xì)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，機(jī)體能夠根據(jù)體內(nèi)血糖變化按需分泌胰島素。
二、“脆性糖尿病”是怎么一回事？
“脆性糖尿病”又稱“不穩(wěn)定性糖尿病”，“脆性”在此處的含義是病情極不穩(wěn)定，血糖忽高忽低且難以控制。“脆性糖尿病”是根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)命名的，它不是一個(gè)特殊的糖尿病類型，主要見于1型糖尿病以及某些胰島功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者。
“脆性糖尿病”的病因，一般認(rèn)為是由于病人胰島功能完全衰竭所致。由于病人完全依賴外源性胰島素調(diào)控血糖，而外源性胰島素在藥代動(dòng)力學(xué)以及血糖調(diào)控方面與生理性胰島素分泌存在明顯差別，不能像生理性胰島素一樣按需分泌，因此，很容易出現(xiàn)血糖忽高忽低、大幅波動(dòng)。
三、“脆性糖尿病”需要精細(xì)調(diào)控
鑒于“脆性糖尿病”具有自我調(diào)節(jié)能力差、血糖極不穩(wěn)定這一臨床特點(diǎn)，在治療上一定要強(qiáng)調(diào)“四個(gè)”精細(xì)，即：
1、“生活安排”要精細(xì)
脆性糖尿病患者的血糖波動(dòng)性大，在飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒以及睡眠方面稍微有個(gè)“風(fēng)吹草動(dòng)”，血糖就會像過山車一樣大幅波動(dòng)。因此，患者日常生活要盡可能做到起居有常，進(jìn)餐定時(shí)定量、少吃多餐；每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量應(yīng)相對固定，并且運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜太大，情緒不要過度興奮，不宜熬夜。注意這些生活細(xì)節(jié)有助于減少血糖波動(dòng)。
2、“治療方案”要精細(xì)
從理論上講，符合生理性胰島素分泌模式的胰島素給藥方案是最科學(xué)、最合理的治療方案，胰島素泵通過合理設(shè)置基礎(chǔ)率和餐前大劑量，可以高度模擬生理性胰島素分泌，這也是目前治療脆性糖尿病的最佳武器。此外，也可以采取一日多次（通常是“三短一長”）皮下注射胰島素的方法，即三餐前注射速效胰島素類似物（如門冬胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素等），睡前注射長效胰島素類似物（德古胰島素、地特胰島素、甘精胰島素等），同樣也可取得不錯(cuò)的臨床效果。另外，某些不依賴于胰島素的口服降糖藥，如α-糖苷酶抑制劑、SGLT-2抑制劑等，可以與胰島素配合使用，對于減少血糖波動(dòng)有一定幫助。
3、“血糖監(jiān)測”要精細(xì)
由于脆性糖尿病患者日內(nèi)、日間的血糖波動(dòng)比較明顯，因此，一定要增加患者自我血糖監(jiān)測的頻率，血糖譜應(yīng)包括三餐前、三餐后2小時(shí)、晚上睡前及凌晨3點(diǎn)的血糖。目前，可隨身佩戴實(shí)時(shí)監(jiān)測、記錄血糖變化的“動(dòng)態(tài)血糖儀”已經(jīng)應(yīng)用于臨床，患者可以隨時(shí)隨地掌握自己的血糖變化情況，為指導(dǎo)臨床用藥提供可靠的依據(jù)。例如，通過分析全天血糖變化的數(shù)據(jù)，分段設(shè)置基礎(chǔ)率，可以有效地控制患者的基礎(chǔ)血糖，尤其是令人頭疼的“黎明現(xiàn)象”。
4、“藥物調(diào)整”要精細(xì)
脆性糖尿病患者對胰島素十分敏感，哪怕是胰島素用量的微小變化，也會引起血糖的顯著波動(dòng)。因此，對患者胰島素劑量的調(diào)節(jié)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，每次調(diào)整幅度不宜太大，有時(shí)胰島素用量的調(diào)整甚至需要精確到0.5U，以防止低血糖或血糖的大幅波動(dòng)。
四、控制“脆性糖尿病”還要“細(xì)中有粗”
這個(gè)“粗”是指要適當(dāng)放寬脆性糖尿病人的血糖控制目標(biāo)。糖尿病人往往對高血糖比較恐懼，其實(shí)，低血糖的危害比高血糖更甚，一次嚴(yán)重的低血糖足以抵消患者一生控制高血糖的全部獲益。脆性糖尿病患者由于自身胰島功能嚴(yán)重衰竭，無論是胰島素還是胰島素拮抗激素（如胰高血糖素）都嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致血糖極不穩(wěn)定，稍有不慎就會矯枉過正，導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖，以及低血糖后反跳性高血糖，甚至酮癥酸中毒。因此，對脆性糖尿病患者的血糖控制不宜太嚴(yán)，空腹血糖控制在8～10mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖不超過8～12mmol/L即可，而不必一定要控制在正常范圍。
- 完 -
