下肢靜脈曲張的現(xiàn)狀
國際靜脈論壇（UIP）開展的靜脈領(lǐng)域最大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示：在50歲左右的下肢不適人群中，CVD的發(fā)生率為63.9％，其中C3～C6的CVI患者占24.3％。在中國，下肢靜脈疾病的患病率為8.89％，即近1億患者，每年新發(fā)病率為0.5％～3.0％，其中靜脈性潰瘍占1.5％。
靜脈血流紊亂和慢性炎癥反應(yīng)的共同作用是該疾病產(chǎn)生臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)。靜脈逆流、靜脈阻塞、靜脈壁薄弱、腓腸肌泵功能不全等導(dǎo)致的下肢靜脈高壓，是CVD的主要生理改變。對于健康人群，踝部的靜脈壓平臥位時為10 mm Hg左右，站立時靜脈壓可升至80～100 mm Hg，步行時靜脈壓很快降至35 mm Hg以下。只要繼續(xù)行走，靜脈壓便穩(wěn)定在這個程度，當(dāng)停止行走時，又恢復(fù)至原先水平。而對于重度靜脈功能不全患者，行走時靜脈壓力維持在80 mm Hg左右。
下肢靜脈高壓，引起靜脈本身病變，如：靜脈曲張、血栓性靜脈炎、破裂出血。還會對周圍組織產(chǎn)生影響，使得代謝產(chǎn)物的清除減少；滲出增加，導(dǎo)致組織水腫、炎癥浸潤和色素沉積。
下肢靜脈曲張的診斷
下肢靜脈曲張患者具有家族遺傳的傾向。臨床上，將靜脈曲張分為C0～C6這7個階段，癥狀逐漸加重。下肢靜脈曲張的輔助檢查包括彩色多普勒超聲、下肢靜脈造影、下肢CT或MR靜脈成像以及下肢DSA。
下肢靜脈曲張的臨床治療
對于CV患者，綜合治療是根本，包括生活方式的改變、藥物治療、硬化劑治療、加壓治療和手術(shù)治療。根據(jù)患者的情況，選擇相應(yīng)的治療方式（Table 1）。
Table 1
《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》中對各類治療方式的推薦
1、藥物治療
包括靜脈活性藥（黃酮類、七葉皂甙類、香豆素類）以及其他類藥物（羥苯磺酸鈣、偉素）。
2、壓力治療
1）彈性繃帶分高彈繃帶和低彈繃帶兩種。高彈繃帶具有較強的彈性，在休息或者運動時會產(chǎn)生壓力。作用于淺部靜脈，術(shù)后使用預(yù)防交通支出血。高彈繃帶能有效減輕靜脈曲張術(shù)后血腫與疼痛。用于下肢靜脈曲張，術(shù)后加壓包扎，屬于主動性壓力。而低彈繃帶在靜息狀態(tài)本不產(chǎn)生壓力當(dāng)運動狀態(tài)時，在肌肉收縮變粗，繃帶直接作用于肌肉，產(chǎn)生較大壓力。作用于深部靜脈，用于下肢靜脈潰瘍與淋巴水腫。低彈性繃帶更能有效控制下肢靜脈高壓，用于靜脈潰瘍，屬于被動性壓力。
2）彈力襪：醫(yī)用循序減壓彈力襪，提供有效的循序壓力，預(yù)防術(shù)后血腫及復(fù)發(fā)，是各種微創(chuàng)治療的療效保證。
3、手術(shù)治療
結(jié)扎剝脫仍是應(yīng)用最廣的手術(shù)，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)結(jié)扎剝脫數(shù)量在逐年下降，微創(chuàng)手術(shù)數(shù)量均逐年增加。
4、腔內(nèi)熱消融
熱消融技術(shù)（包括激光、微波、電凝、射頻、機械化學(xué)實現(xiàn)腔內(nèi)治療）。2011年美國下肢靜脈曲張及慢性靜脈疾病臨床實踐指南，認為腔內(nèi)熱消融術(shù)和開放手術(shù)在隱靜脈功能不全額治療上推薦優(yōu)先選擇前者，因為腔內(nèi)熱消融術(shù)后康復(fù)期縮短、疼痛輕、并發(fā)癥少（2B）。隱靜脈功能不全的治療上，推薦優(yōu)先選擇腔內(nèi)熱消融術(shù)，其次泡沫型化學(xué)消融（2B）。同樣，2014年的歐洲指南也將熱消融（射頻、激光）作為隱靜脈功能不全的首選1A類推薦，而傳統(tǒng)手術(shù)為2A推薦。
5、硬化劑
硬化技術(shù)經(jīng)理漫長發(fā)展，由液體硬化劑通過不斷檢驗及改進，從而發(fā)展到現(xiàn)在的泡沫硬化劑技術(shù)。理想的硬化劑，具有泡沫粘滯性強；穩(wěn)定、可控的藥物濃度；排空血液，不易稀釋；與內(nèi)皮細胞充分接觸和接觸面積的特點，療效好、安全性高，使得大隱靜脈主干的硬化劑治療成為可能。
手術(shù)治療理念
根據(jù)病情，結(jié)合患者訴求，個體化選擇一種，兩種或三種方式組合，稱之為“123個體化方案”。這三種方案，包括腔內(nèi)消融（激光、射頻、微波等）、點式剝脫（點切口）以及硬化劑注射（聚多卡醇、聚桂醇）。
對于主干的處理，可以直接穿刺的，選擇激光等熱消融閉合，而一些成球、粗大、迂曲的病變，選擇高位結(jié)扎；對于迂曲擴張成團屬支，一般情況下使用激光燒灼，大團塊使用點式剝脫，細小團塊使用硬化注射；對于潰瘍及色素中心穿支的處理，可以選擇交叉穿刺燒灼穿支，點式切口結(jié)扎穿支或者硬化劑閉合屬支；對于毛細血管及細小病變的處理，可以使用泡沫硬化劑處理。
小 結(jié)
下肢靜脈曲張治療是綜合治療過程，需要重視藥物及壓力治療。點式剝脫仍然是重要手術(shù)方式；腔內(nèi)熱消融作為有效治療手段得到廣泛推廣，降低了并發(fā)癥；泡沫硬化劑為手術(shù)提供了強有力的補充，進一步降低了并發(fā)癥?？傊R床醫(yī)師應(yīng)充分了解病因及病情，結(jié)合患者訴求，合理選擇完善的腔內(nèi)熱消融／點式剝脫／泡沫硬化劑單一或組合的方法，力求達到更徹底、更微創(chuàng)、更經(jīng)濟治療，才是我們追求真正意義個體化治療。
