怎么才能逃脫骨質疏松的魔掌？
骨質疏松的特征為低骨量伴骨微結構破壞和骨骼脆性增加，導致骨折風險增高。
破骨細胞、成骨細胞與骨重建之間的供需失衡是骨質疏松的病理生理基礎。
骨密度和臨床危險因素是骨質疏松性骨折風險評估的兩大方面。
骨質疏松的診斷基于脆性骨折和/或骨密度的測量。
骨質疏松的防治包括生活方式調整和藥物治療。
隨著人口老齡化的進程，越來越多的人開始出現骨質疏松，骨質疏松似乎成了人們口中的常見詞匯。那么問題來了：什么是骨質疏松？骨質疏松有什么危害？如何診斷和預防骨質疏松？今天就來和大家說一說骨質疏松那些事。
何為骨質疏松？
骨質疏松（osteoporosis，OP）是一種常見疾病，其特征為骨量降低、微結構破壞和骨骼變脆，導致骨強度降低和骨折風險增高。
由此可見，骨質疏松的核心在于骨強度的降低，而骨折則是骨質疏松的終點事件。骨質疏松患者在骨折發(fā)生前沒有臨床表現，鈣、磷、堿性磷酸酶等實驗室指標也大都正常，因此許多沒有癥狀的患者誤以為自己沒有骨質疏松，直到發(fā)生骨折才引起重視。
骨質疏松性骨折又稱為脆性骨折，顧名思義，脆性骨折是指在沒有重大創(chuàng)傷(如，機動車輛事故)的情況下，由輕微外力（如，從站立高度或更低位置跌倒）所引起的骨折。最常發(fā)生脆性骨折的部位是脊柱(如，腰椎壓縮骨折)、髖部和腕部，肱骨、肋骨和骨盆也會受累，而顱骨、頸椎、手部、足部和踝部等部位的骨折則不屬于脆性骨折。
骨折可引起活動受限、抑郁、喪失獨立生活能力以及慢性疼痛，因此早期診斷骨質疏松、及時干預，有助于降低脆性骨折的發(fā)生率，改善患者的生活質量。
骨質疏松如何發(fā)生？
在人的一生中，散在各處的破骨細胞將舊骨定期吸收，而成骨細胞生成新骨來替代舊骨，這一過程被稱為骨重建。骨重建由骨細胞協(xié)調安排，發(fā)生在需要修復的特定區(qū)域。破骨細胞的供給量超過骨重建所需，或成骨細胞的供給量不能滿足髓腔修復所需，是骨質疏松病理生理改變的基礎[1]。
年老、性激素缺乏、脂質氧化、體力活動減少及使用糖皮質激素均是骨質疏松風險增加關鍵的決定因素。與高血壓等其他多因素疾病一樣，骨質疏松的主要致病因素很可能因人而異。
何種人群易出現骨質疏松性骨折？
骨質疏松性骨折發(fā)生的關鍵在于骨強度的下降，決定骨強度的特性包括骨密度(bone mineral density, BMD)、骨形態(tài)(骨的大小和形狀)、骨礦化程度、骨微結構及骨轉換。研究證明脆性骨折的風險隨著骨密度降低而增加。
除了骨密度，經證實最具骨折預測作用的因素還包括：
高齡、脆性骨折史、長期使用糖皮質激素、低體重指數（body mass index，BMI）、父母有髖部骨折史、吸煙以及過量飲酒。
相比單純測定骨密度，骨密度結合臨床危險因素來量化骨折幾率的方法更具臨床價值[2]。
骨質疏松怎么診斷？
骨質疏松的診斷主要基于雙能X線吸收法(dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)骨密度測量結果和/或脆性骨折。如果患者有脆性骨折，無需測定骨密度即可臨床診斷骨質疏松。
在沒有脆性骨折的情況下，通過DXA進行骨密度測量是診斷骨質疏松的標準檢測。DXA可測量骨礦物質含量(bone mineral content，BMC；單位為g)和骨面積(bone area，BA；單位為cm2)，然后用BMC除以BA，即可得到“面積”骨密度，單位為g/cm2。
對于絕經后女性、50歲及以上男性，通常參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的診斷標準[3]。
骨密度通常用T-值(T-Score)表示：
T-值=(骨密度測定值－同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差。
基于DXA 測量的中軸骨(腰椎1-4、股骨頸或全髖)骨密度或橈骨遠端1/3骨密度分類標準（表1）：T-值≥－1.0屬正常骨量；-2.5＜T-值＜-1.0為骨量減少(或低骨量)；T-值≤－2. 5為骨質疏松；T-值≤－2. 5同時伴有一處或多處脆性骨折為嚴重骨質疏松。
表1 基于DXA測定骨密度分類標準
對于兒童、絕經前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷通常使用Z-值( Z-Score)表示，Z-值=(骨密度測定值－同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度標準差。對于絕經前女性和50歲以下男性，若其Z-值≤-2.0、有脆性骨折史，以及可能存在骨質疏松的其他危險因素（如糖皮質激素治療、性腺功能減退或甲狀旁腺功能亢進癥）時，可診斷為骨質疏松。
如何防治骨質疏松？
骨質疏松的防治措施主要包括生活方式調整和藥物干預。生活方式調整措施包括攝入足夠的鈣和維生素D、鍛煉、戒煙、跌倒預防和避免大量飲酒。一般建議膳食加補充劑的鈣元素總量為1200mg/d，維生素D為800U/d。此外，骨質疏松患者應盡可能避免使用增加骨丟失的藥物（如糖皮質激素）。
有效的抗骨質疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質量，顯著降低骨折的發(fā)生風險，2017版《原發(fā)性骨質疏松診療指南》[4]推薦抗骨質疏松癥藥物治療的適應證主要包括：
經骨密度檢查確診為骨質疏松癥的患者；
已經發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者;?
骨量減少但具有高骨折風險的患者。
抗骨質疏松癥藥物主要包括以下幾類：
雙膦酸鹽：
雙膦酸鹽對骨吸收部位特別是破骨細胞作用的部位有親嗜性，能抑制破骨細胞的活性，但不影響破骨細胞的聚集或黏附，此外，雙膦酸鹽能降低骨轉換，且可使重建部的骨形成超過骨吸收，最終使骨量逐漸增加。對于絕大多數骨質疏松患者，首選口服雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉或利塞膦酸鹽）作為初始治療，因為是其療效較好、花費較少且有長期安全性數據。當無法耐受口服雙磷酸鹽或存在用藥禁忌時，可考慮靜脈用雙膦酸鹽，唑來膦酸是目前唯一證明能夠有效預防骨折的靜脈用雙膦酸鹽。
甲狀旁腺激素/甲狀旁腺激素相關蛋白類似物：
合成代謝類藥物(特立帕肽和阿巴洛肽)通過刺激骨形成和骨吸收，可減少絕經后婦女骨折的發(fā)生率。對于重度骨質疏松(T-值在≤-3.5或者T-值≤-2.5且有脆性骨折)患者、不能耐受雙膦酸鹽或有口服雙膦酸鹽禁忌證(如失弛緩癥、累及食管的硬皮病和食管狹窄)的骨質疏松患者，可以考慮使用合成代謝類藥物。
地諾單抗：
核因子κB受體活化因子配體(RANKL)是一種跨膜或可溶性蛋白質，為破骨細胞的形成、功能、存活所必需。地諾單抗可與RANKL結合，阻止RANKL激活其在破骨細胞表面及破骨前體細胞表面的受體(RANK)，抑制破骨細胞的形成、功能、存活，從而降低骨吸收，增加骨皮質及骨小梁的骨量和骨強度。地諾單抗可用于骨折風險較高的某些特定患者（如難以遵循口服雙膦酸鹽用藥要求或腎功能明顯受損的較年長患者）的初始治療。
選擇性雌激素受體調節(jié)劑：
選擇性雌激素受體調節(jié)劑(selective estrogen receptor modulator, SERM)對雌激素受體有較高的親和力，具有雌激素受體激動劑和拮抗劑的特性。一些SERM(如雷洛昔芬和苯卓昔芬)在骨中具有雌激素活性，因此能夠預防骨丟失、改善骨密度，并降低發(fā)生椎體骨折的風險。
雌激素/孕激素：
雌激素-孕激素治療會增加乳腺癌、腦卒中、靜脈血栓栓塞癥及冠狀動脈疾病的風險，因此不再是絕經后女性骨質疏松治療的一線方法。
本文作者：小布? 北京協(xié)和醫(yī)院
