隨著血液凈化（BP）技術(shù)的不斷發(fā)展，小兒血液凈化技術(shù)及其在急性腎功能衰竭（ARF）、急性藥物或食物中毒、小兒慢性腎功能不全（CRF）及小兒全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及多臟器功能障礙綜合征（MODS）等方面的應(yīng)用日益增多。但由于不同年齡段小兒體重相差很大，且小兒體液占體重比例較大，器官功能發(fā)育未成熟，具有體液平衡功能差，容易發(fā)生體液平衡失調(diào)等特點(diǎn)，因此，生命體征不穩(wěn)定性是制約小兒血液凈化治療的重要因素。掌握小兒血液凈化療法的要點(diǎn)是促進(jìn)該技術(shù)在臨床推廣的關(guān)鍵。
小兒血液凈化方法包括：血液透析（HD）、血液濾過(guò)（HF）、血液透析濾過(guò)（HDF）、血漿置換（PE）、血液灌流（HP）、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）和腹膜透析（PD）等。腹膜透析較血液透析簡(jiǎn)便易行，不受設(shè)備條件限制，有利于基層開(kāi)展血液凈化治療。血液凈化設(shè)備則種類較多，有HD機(jī)、HDF機(jī)、HP機(jī)及CRRT機(jī)等，各設(shè)備功能各不相同，有些不能交叉使用。
血液透析的適應(yīng)證包括急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、急性中毒及其他疾病等。若患兒肌酐清除率（CCr）降至10 mL／min／1．73 m2時(shí)，即使臨床癥狀不明顯，也應(yīng)開(kāi)始維持性血液透析治療。若診斷為ARF，出現(xiàn)以下癥狀，即應(yīng)該急診血液透析治療：
（1）嚴(yán)重水潴留或有充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫；
（2）血尿素氮（BUN）增長(zhǎng)每日＞9 mmol／L，肌酐（Cr）增長(zhǎng)每日＞44．2～88．4μmol／L；
（3）血鉀＞6．5 mmol／L；
（4）急性中毒，可以通過(guò)半透膜清除的藥物或毒物；
（5）難以糾正的酸中毒（HCO3－＜13 mmol／L）；
（6）少尿或無(wú)尿2 d以上；
（7）出現(xiàn)尿毒癥癥狀，尤其是神經(jīng)精神癥狀。王曉剛等報(bào)道29例1～13．8歲ARF患兒26例行HD治療，3例行PD治療患兒均取得滿意療效，最終脫離透析，腎功能完全恢復(fù)。
PE是將患者的血液經(jīng)體外循環(huán)管路輸出，經(jīng)血漿分離器將血漿和血液中的細(xì)胞成分分離，棄去血漿，以丟棄血漿中異常成分（如抗體、免疫復(fù)合物、異常高濃度的血漿球蛋白、高粘物質(zhì)、毒物及與血漿蛋白結(jié)合的藥物等），再把細(xì)胞成分與所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿及平衡液等混合后一起回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)、進(jìn)一步提高療效，減少并發(fā)癥的目的。治療指征：抗腎小球基膜抗體腎小球腎炎；非抗腎小球基膜抗體新月體腎炎；各種結(jié)締組織疾病，重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；甲狀腺危象；急性脫髓鞘多神經(jīng)?。ǜ窳职屠C合征）、自身免疫性溶血性貧血、溶血尿毒癥綜合征、冷球蛋白血癥和血栓性血小板減少性紫癜；重癥肌無(wú)力；多發(fā)性神經(jīng)根炎；重癥胰腺炎；腎移植后急性排斥反應(yīng)等。PE可分為非選擇性PE和選擇性PE兩大類。后者可選擇性去除血漿中的病理性因子，大大減少置換液量并可減少不良反應(yīng)。
小兒誤食毒物、藥物引起急性中毒現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，且中毒癥狀常發(fā)生迅速，必須及時(shí)救治處理。HP是通過(guò)吸附裝置，清除內(nèi)源性或外源性毒物或藥物的體外循環(huán)治療方式，是目前搶救小兒急性重度藥物或毒物中毒最可靠和比較理想的首選方法。灌流器有碳罐和樹脂罐兩種，對(duì)多種化合物有很強(qiáng)的親和及吸附作用，具有廣譜解毒的功能，其可應(yīng)用于治療中等和大分子量的毒物和藥物中毒，尤其適用于脂溶性高、體內(nèi)分布容量大、易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物的中毒。HP設(shè)備要求及操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用血液灌流機(jī)或單泵即可完成治療。適用于邊遠(yuǎn)地區(qū)或基層醫(yī)療單位患兒的現(xiàn)場(chǎng)急救。目前已知有30多種藥物中毒通過(guò)HP比血液透析能更快地從血液中清除，如巴比妥類、水合氯醛、阿司匹林、氯氮平、安定片、氯霉素、地高辛、洋地黃中毒、毒蕈中毒、百草枯、苯丙胺、可待因等。應(yīng)注意的是：
（1）所有患者HP前必須洗胃、導(dǎo)瀉、輸液利尿等治療，毒性物質(zhì)的對(duì)抗劑和（或）解毒劑不能因行HP治療減量或停用。凡經(jīng)洗胃、導(dǎo)瀉、輸液、強(qiáng)迫利尿等搶救措施后，病情仍繼續(xù)惡化者，甚至伴腦功能障礙或已昏迷者，應(yīng)考慮HP療法。
（2）應(yīng)盡早施行HP治療，才能取得良好效果。
（3）藥物及其代謝產(chǎn)物與組織蛋白結(jié)合力高、延遲性毒性者（如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒），且有肝腎功能損害者，服藥劑量過(guò)大超過(guò)了自身清除能力時(shí)或已達(dá)中毒致死量濃度者，均為緊急HP的適應(yīng)證；但對(duì)非脂溶性、伴酸中毒的藥物，如醇類（甲醇、乙二醇）、水楊酸、含鋰、溴化合物的解毒作用HP則不如血液透析。如患者同時(shí)伴有腎功能衰竭、鈉水潴留、酸中毒者，宜行HD或HD＋HP治療。
（4）經(jīng)HP治療的患兒蘇醒后，仍應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，因?yàn)閹仔r(shí)后毒物可通過(guò)腸道組織間隙、內(nèi)臟、肌肉以及血運(yùn)少的脂肪組織彌散入血，又引起中毒，在病情需要時(shí)，可于第2天或第3天再行一次HP治療。
CRRT常用于危重癥搶救，可床邊連續(xù)進(jìn)行治療，安全、有效。由于CRRT體外循環(huán)血量相對(duì)較少，血流速度相對(duì)較慢，可床邊進(jìn)行治療，特別適合于不能耐受血液透析的危重患兒及嬰幼兒，可不必顧慮液體入量的限制，同時(shí)可有效清除多余的水分，補(bǔ)充機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)成分，迅速減輕病情，對(duì)藥物及毒物中毒患兒病情較重者，尤其伴有腎功衰竭、肝功衰竭者更適合CRRT，有利于疾病的恢復(fù)。近年來(lái)，CRRT更多的應(yīng)用于全身炎癥反應(yīng)綜合征及多臟器功能障礙綜合癥、肺透明膜變、敗血癥、膿毒血癥、高分解代謝狀態(tài)（Cr增長(zhǎng)每日＞176．8μmol／L）等輔助治療，但此種方法的毒物清除率與置換量成正比，即置換量愈大，清除效果愈好，反之達(dá)不到應(yīng)有的效果。楊鎰?dòng)畹葘?duì)16例危重患兒行CRRT治療觀察到，患兒心臟功能得到恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，血氧分壓改善，腎功能和肝功能改善，炎癥因子下降，是重癥患兒有效的支持治療手段。
總之，小兒血液凈化操作上難度較成人大 ，但只要掌握好適應(yīng)證及操作規(guī)程，是可以在臨床很好地推廣和應(yīng)用的。
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