在2011 年底頒布的慢性阻塞性肺疾病( COPD) 診斷、處理和預(yù)防全球策略，對(duì)COPD的定義進(jìn)行了更新。營(yíng)養(yǎng)不良也是COPD預(yù)后不良的獨(dú)立因子。由于研究的方式、人群存在一定差異，當(dāng)前COPD營(yíng)養(yǎng)不良在流行病學(xué)方面也具有豐富的多樣性，國(guó)內(nèi)外關(guān)于COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率在20%~71%。Congleton采用理想體重作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，以不足理想體重90%作為營(yíng)養(yǎng)不良的判斷標(biāo)準(zhǔn)，研究發(fā)現(xiàn)36%的COPD合并營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生; Agusti采用瘦組織群體質(zhì)指數(shù)( LBMI) 作為COPD 患者營(yíng)養(yǎng)不良的判斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果有20%的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。以上研究對(duì)象均為COPD 中重度患者; Leban研究發(fā)現(xiàn)合并呼吸衰竭的患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良比例達(dá)60%，在應(yīng)用機(jī)械通氣治療的患者中，發(fā)生率甚至達(dá)71%。陳國(guó)忠等以體質(zhì)指數(shù)(BMI) 作為研究標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)BMI<18.5 kg /m2來(lái)判斷營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，得出的結(jié)論為41.3%。上述研究結(jié)果表明，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行正確評(píng)價(jià)尤其重要。
COPD 患者合并營(yíng)養(yǎng)不良非常常見(jiàn)，通常的評(píng)價(jià)指標(biāo)包含以下三個(gè)方面:
體重下降通常是營(yíng)養(yǎng)不良最明顯也是最重要的表現(xiàn)形式，包括以下幾個(gè)選擇指標(biāo)。
1. 1. 1 BMI
BMI 是臨床常用的衡量人體胖瘦程度及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)比分析不同高度人群的體重變化。國(guó)外常選用BMI<21 kg /m2作為營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)，在我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)為BMI<18. 5 kg /m2。BMI 具有一定局限性，無(wú)法區(qū)分具體的人體成分構(gòu)成，相同BMI也可能具有瘦組織群及脂肪群的差異。臨床中如果患者出現(xiàn)瘦組織群丟失，但具有較豐富的脂肪儲(chǔ)備，BMI極可能顯示為正常，造成結(jié)果假陰性的情況; 反之，患者脂肪較少，但瘦組織群儲(chǔ)備情況較好，BMI 或許低于正常水平，出現(xiàn)假陽(yáng)性的情況。
1. 1. 2 LBMI
國(guó)際普遍建議以LBMI 作為衡量營(yíng)養(yǎng)不良情況的指標(biāo)。Schols 等提出，如果男性LBMI值＜ 17 kg /m2 ，女性LBMI 值＜15 kg /m2則可以做出營(yíng)養(yǎng)不良的判斷。營(yíng)養(yǎng)不良主要影響COPD 患者肌肉蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致患者瘦組織群進(jìn)一步減少。LBMI 評(píng)估COPD 患者的營(yíng)養(yǎng)不良能夠更加準(zhǔn)確地反映這一病理過(guò)程。
1. 1. 3 理想體重百分比
美國(guó)針對(duì)25~59 歲成年人提出如果體重不足理想體重的90%，則可以評(píng)價(jià)為營(yíng)養(yǎng)不良。然而大部分COPD患者為年齡超過(guò)60歲的老年人群，該標(biāo)準(zhǔn)能否延用需更多醫(yī)學(xué)證明。
在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中，血漿蛋白和肌酐身高指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)有更多應(yīng)用。血漿蛋白，通過(guò)反映蛋白質(zhì)量來(lái)間接反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，其中還包括多種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)如前白蛋白、白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白等。肌酐身高指數(shù)則可以敏感衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平。
人體組成測(cè)定是近年研究的一種全新?tīng)I(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，包括雙能X 線吸收法，生物電阻抗分析法，X 線計(jì)算機(jī)掃描法，磁共振成像法等，能夠比較科學(xué)客觀地了解人體組成。
以上三種指標(biāo)都為單一性的橫斷面指標(biāo)，屬于靜態(tài)指標(biāo)不能反映患者動(dòng)態(tài)變化情況，而增加對(duì)患者病史的了解往往可以增加動(dòng)態(tài)過(guò)程。目前臨床應(yīng)用較多的有微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法和主觀全面評(píng)價(jià)法，近年來(lái)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002( NＲS-2002) 也比較常用。這些方法均比較簡(jiǎn)單方便，且含有動(dòng)態(tài)變化情況，指標(biāo)比較全面。
COPD特征是持續(xù)存在的氣流受限，在呼吸過(guò)程中做功大幅度增加，患者進(jìn)入高代謝狀態(tài)。Sergi 等研究發(fā)現(xiàn)，COPD 患者在靜息狀態(tài)下的能量消耗，要高出與其年齡、身高、體重均一致的正常人10% 以上，在活動(dòng)中氧量消耗也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人。由于COPD 患者的氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，持續(xù)存在呼吸能耗增加，如果沒(méi)有熱量攝取的增加，體重必然會(huì)逐步下降。有學(xué)者通過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)患者實(shí)施治療，以全面降低呼吸做功，研究發(fā)現(xiàn)患者非脂肪群有增加趨勢(shì)，觀察到COPD 患者的骨骼肌結(jié)構(gòu)從纖維Ⅰ型向纖維Ⅱ型發(fā)生改變，而在相同能量消耗下，纖維Ⅱ型肌肉的氧消耗量更高，造成額外的代謝壓力。研究認(rèn)為COPD 患者營(yíng)養(yǎng)不良是由納差惡性循環(huán)造成的，即患者食欲不佳造成進(jìn)食減少導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。但也有研究發(fā)現(xiàn)僅通過(guò)積極營(yíng)養(yǎng)和飲食刺激并未完全使?fàn)I養(yǎng)不良現(xiàn)象改變，認(rèn)為納差不是引起營(yíng)養(yǎng)不良的主要機(jī)制。也有研究認(rèn)為COPD 患者營(yíng)養(yǎng)支持反應(yīng)不明顯主要是由于患
者年齡較大且普遍納差，與機(jī)體存在炎癥也有關(guān)系。
COPD患者由于運(yùn)動(dòng)量大幅度下降，身體肌肉組織長(zhǎng)期處于松弛狀態(tài)，造成因缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的萎縮，肌肉群相應(yīng)的減少。然而僅有一部分患者出現(xiàn)肌肉失用性萎縮，說(shuō)明除上述因素外，可能還有其他機(jī)制發(fā)揮作用。有研究者認(rèn)為COPD 營(yíng)養(yǎng)不良患者的蛋白質(zhì)分解活性有所增加，特別是細(xì)胞凋亡途徑及轉(zhuǎn)錄因子( NF) -κB 途徑的激活，這些途徑可能參與活性氧成分和細(xì)胞因子的產(chǎn)生和激活過(guò)程。
活性氧和腫瘤壞死因子( TNF) -α 水平的升高可能是造成缺氧和炎癥的主要因素，并直接造成患者營(yíng)養(yǎng)不良。COPD 患者缺氧可能對(duì)細(xì)胞色素氧化酶產(chǎn)生刺激，刺激強(qiáng)度與缺氧程度有關(guān)。肌肉組織對(duì)缺氧較為敏感，從氧化酶的角度看，可能導(dǎo)致患者組織缺氧加重。缺氧也可能會(huì)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)起到激活作用，直接達(dá)到釋放系統(tǒng)炎癥因子的效果。臨床中大部分COPD 患者缺氧程度均不明顯，氧分壓一般在60~70 mmHg，在同等氧分壓下的其他患者，并未發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。所以，缺氧導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)制仍需研究。
近年來(lái)，細(xì)胞因子正成為COPD合并營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)重點(diǎn)研究方向，有研究表明，細(xì)胞因子在營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生中具有重要作用，當(dāng)前廣泛關(guān)注的細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素( IL) -1β、瘦素、TNF-α 等。
2. 4. 1 IL-1β
有研究表明營(yíng)養(yǎng)不良與表達(dá)IL-1β 的基因具有一定關(guān)聯(lián)，然而在患者血標(biāo)本中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)IL-1β，考慮可能出于以下原因: ①IL-1β 僅參與營(yíng)養(yǎng)不良的啟動(dòng)，在營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)后消失; ②患者血液中IL-1β 并非是相關(guān)變量，肌肉組織中的IL-1β 更為關(guān)鍵; ③血標(biāo)本未檢測(cè)到IL-1β，在各種研究中具有差異性，這可能與抽樣有關(guān)。目前尚無(wú)研究發(fā)現(xiàn)IL-1β 與營(yíng)養(yǎng)不良有直接關(guān)系。
2. 4. 2 瘦素
COPD 患者往往會(huì)出現(xiàn)瘦素水平低的情況，體重較輕的瘦素水平更低。Schols 等發(fā)現(xiàn)，同正常組比，低體重組瘦素水平更低，認(rèn)為脂肪是瘦素的主要作用對(duì)象，通過(guò)進(jìn)一步研究，認(rèn)為瘦素是脂肪細(xì)胞合成的一種蛋白質(zhì)，可能與患者脂肪消耗導(dǎo)致的內(nèi)分泌縮減相關(guān)。另外，瘦素水平也與COPD 的炎癥狀態(tài)密切相關(guān)。
2. 4. 3 TNF-α
研究發(fā)現(xiàn)COPD 營(yíng)養(yǎng)不良患者存在新陳代謝紊亂，細(xì)胞因子介導(dǎo)在過(guò)程中起重要作用，已證明TNF-α 可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。TNF-α可增加細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解，這與肌肉組織減少機(jī)制相符合。研究發(fā)現(xiàn)部分COPD 患者存在異常能量代謝是導(dǎo)致COPD 合并營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因之一，這可能與炎癥介質(zhì)TNF-α 的異常增高相關(guān)。
Andreas 等發(fā)現(xiàn)，多種激素分泌與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，激素種類包括生長(zhǎng)激素、雄性激素、生長(zhǎng)因子等，COPD 合并營(yíng)養(yǎng)不良患者多種激素水平均有一定程度的下降。雖然研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌激素與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，但仍沒(méi)有研究證明兩者具有直接關(guān)聯(lián)。此外，有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺激素增加可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，但在COPD 患者中尚未發(fā)現(xiàn)直接證據(jù)。
患者機(jī)體老化會(huì)導(dǎo)致瘦組織群縮減，有研究者提出機(jī)體老化會(huì)加劇COPD 營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)展的假設(shè)。對(duì)60~ 75 歲的老年健康群體和COPD 患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在相同年齡階段，健康群體營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率低于COPD患者。因此，仍需更多的研究來(lái)明確機(jī)體老化對(duì)COPD 合并營(yíng)養(yǎng)不良的具體影響。吸煙者細(xì)胞衰老的機(jī)制已經(jīng)獲得證明，可能在COPD 營(yíng)養(yǎng)不良中有一定作用。
COPD 合并營(yíng)養(yǎng)不良患者多有體重下降現(xiàn)象，特別是非脂肪組織群( FFMI) 的減少比較明顯。Sergi 等研究發(fā)現(xiàn)COPD 患者瘦組織群具有明顯減少現(xiàn)象，較健康同體重者FFMI 減少明顯。
營(yíng)養(yǎng)不良能夠直接造成患者肺和胸廓出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，患者膈肌和肋間肌肉出現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂現(xiàn)象，肌肉纖維會(huì)從Ⅰ型向Ⅱ型轉(zhuǎn)變，而在相同能量消耗下，纖維Ⅱ型肌肉的氧消耗量更高，造成額外的代謝壓力，患者出現(xiàn)呼吸肌效率下降問(wèn)題，直接造成肺部彈力纖維及活性物質(zhì)的減少，導(dǎo)致肺功能下降。
患者非脂肪群減少，骨骼肌結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，直接導(dǎo)致骨骼肌功能發(fā)生明顯下降，COPD 患者的日常活動(dòng)量大幅度減少，活動(dòng)能力降低，有研究者將活動(dòng)能力水平作為一項(xiàng)關(guān)鍵的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。
營(yíng)養(yǎng)不良患者因免疫系統(tǒng)受損且活動(dòng)量大幅下降，較易出現(xiàn)反復(fù)感染，再住院率較高，有研究認(rèn)為，超重和肥胖患者預(yù)后情況好于營(yíng)養(yǎng)不良患者。
COPD 營(yíng)養(yǎng)不良單純采取營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)際效果有限，但大部分學(xué)者仍認(rèn)為有合理的、個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)提高整體療效和生活質(zhì)量、改善預(yù)后等多方面均具有積極意義。在美國(guó)實(shí)施的一項(xiàng)大型研究證明，長(zhǎng)期攝入豐富的蔬菜水果及魚類和谷物能減少發(fā)病率; 長(zhǎng)期服用熏烤油炸類和脂肪含量較高的食品會(huì)增加COPD 的發(fā)病率。對(duì)COPD 患者飲食研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充過(guò)多的高碳水化合物會(huì)造成氧消耗過(guò)多，易導(dǎo)致CO2蓄積，會(huì)使COPD 病情加重，而高脂飲食對(duì)通氣功能的影響較小，但可能造成患者腹脹和胃部不適。
在營(yíng)養(yǎng)支持治療方面，總能量應(yīng)控制在靜息能量消耗1.5倍以下，避免影響通氣功能。對(duì)于病情較重，需要機(jī)械通氣輔助治療的患者，建議補(bǔ)充高蛋白高脂肪食品，必要時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。COPD 營(yíng)養(yǎng)支持療效受多方面因素的影響，包括治療周期的長(zhǎng)短及時(shí)機(jī)、病情的嚴(yán)重程度及患者對(duì)治療的反應(yīng)等。
適度的運(yùn)動(dòng)一直被視為營(yíng)養(yǎng)支持治療的關(guān)鍵補(bǔ)充之一，通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉可以有效促進(jìn)合成代謝，全面增加非脂肪群的比例量，有效改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。有研究表明運(yùn)動(dòng)可能使COPD 患者氧化應(yīng)激壓力增加，造成對(duì)細(xì)胞的破壞，不利于患者康復(fù)，因此在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)必須適度。
N-乙酰半胱氨酸有抗氧化作用，有降低氧化應(yīng)激的療效?？寡趸瘷C(jī)制包括補(bǔ)充肝細(xì)胞中的谷胱甘肽池、清除具有組織損傷能力的羥自由基和脂肪酰羥基過(guò)氧化物、參與氧化應(yīng)激基因表達(dá)的調(diào)控、清除自由基等。有研究者認(rèn)為減少蛋白酶體可能為治療靶點(diǎn)之一，但這種想法尚未有統(tǒng)一結(jié)論。臨床使用吸入性糖皮質(zhì)激素能有效改善呼吸癥狀，并有一定抗炎效果。
在給予營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，采取無(wú)創(chuàng)正壓通氣可有效增加患者體重，可能與患者呼吸做功較少有關(guān)，給予患者氧療也有利于減輕癥狀。適當(dāng)補(bǔ)充Omega-3 多元不飽和脂肪酸也可增加COPD 患者的非脂肪群，幫助改善呼吸肌肌力。
綜上，營(yíng)養(yǎng)不良是COPD 的一種較為多見(jiàn)并發(fā)癥，能導(dǎo)致患者活動(dòng)耐力和肺功能下降，造成再入院率及病死率提高。造成營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病機(jī)制是多方面的，采取綜合干預(yù)，包括常規(guī)治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)支持治療等綜合治療可能會(huì)獲得更好的臨床效果。
文章來(lái)源
[1]黃潔,李承紅.慢性阻塞性肺疾病營(yíng)養(yǎng)不良研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(01):242-245.
呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀，是一款可有效改善肺通氣功能，促進(jìn)肺康復(fù)的呼吸治療設(shè)備。通過(guò)6對(duì)體外電極，對(duì)膈神經(jīng)和腹肌進(jìn)行協(xié)同反饋式電刺激，使膈肌和腹肌規(guī)律性收縮，增加潮氣量，促進(jìn)肺泡內(nèi)CO2排出，達(dá)到減輕呼吸困難癥狀，逐步增強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力，提高運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量的目的。
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