于冰冰，嚴(yán)季瀾，李柳驥
北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029
摘要：肝主疏泄，能疏通暢達一身之氣機。肝氣為病，多易波及他臟。臌脹之初多肝氣郁滯，郁則盛，脾胃主運化水濕，但脾胃氣機的升降必借助肝氣的疏達始能調(diào)和不病，今肝氣不和不能正常疏達反來克伐，則脾失健運，水濕難以運化而停滯腹中形成脹滿。臌脹的形成與肝的生理功能、生理特性以及病理變化密切相關(guān)。臌脹從肝論治是根據(jù)肝的升達疏泄作用對氣、血、水、臟腑以及情志的影響作用和臌脹與臟腑、氣、血、水的密切關(guān)系而確定的。臨床上通過調(diào)肝的方法使臟腑功能調(diào)和，氣、血、水調(diào)暢，進而使人體氣血恢復(fù)調(diào)和的狀態(tài)，從而達到治療本病的目的。臌脹早期肝郁脾虛，氣滯濕阻，宜疏肝理氣，健脾祛濕；臌脹中晚期肝郁血瘀水停，宜疏肝活血，化瘀利水；臌脹中晚期肝腎陰虛水停，宜柔肝滋腎，養(yǎng)陰利水；臌脹中晚期肝氣陽虛水停，宜補肝氣，溫肝陽。臌脹無論從病因、病機還是辨證施治中的理法方藥選擇上，均應(yīng)注重調(diào)肝。
關(guān)鍵詞：臌脹；從肝論治；疏肝理氣，健脾祛濕；疏肝活血，化瘀利水；柔肝滋腎，養(yǎng)陰利水；補肝氣，溫肝陽
臌脹是指以腹大脹滿，皮色蒼黃，繃急如鼓，甚則腹壁青筋暴露，臍孔突起為主要表現(xiàn)的一類臨床病證。本病發(fā)病緩慢，病情纏綿難愈，屬于中醫(yī)“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大難證之一，是臨床常見性、多發(fā)性、難治性疾??；其致病原因廣泛，情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、蟲毒感染、病后體虛、黃疸癥瘕等皆可導(dǎo)致本??；再者本病多本虛標(biāo)實，寒熱錯雜，與肝脾腎功能失常導(dǎo)致氣血水相互搏結(jié)相關(guān)，并涉及到肺、膽、三焦、膀胱等臟腑。對于本病的治療，眾多醫(yī)家多有論述，而筆者認(rèn)為，本病雖與肝、脾、腎相關(guān)，然脾腎病則多虛，而肝病則變化多端，故從肝論治具有重要意義。現(xiàn)將本病與肝的關(guān)系，從肝論治的理論依據(jù)及機理，以及具體臨床運用分述于后，供同道參考。
首先肝主疏泄，即肝能疏通暢達一身之氣機。周學(xué)海曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！备斡种鞑匮S元御曰：“血統(tǒng)于肝，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝血之所流注也，其在臟腑則曰血，而在經(jīng)絡(luò)則為營?！睔鉃檠畮洠獮闅庵?，津能載氣，氣能行津，水液和血的運行必須以氣化為動力，氣機的升降出入正常是水液和血正常輸布的基礎(chǔ)，氣機升降逆亂則水液和血必然運行受阻。若氣滯濕阻，升降失司，清濁相混，則可出現(xiàn)腹脅脹滿，腹部按之空空然，叩之如鼓之氣鼓。若水濕內(nèi)停，蓄于腹中，則可出現(xiàn)腹大脹滿，按之如囊裹水之水鼓；陽盛者，濕從陽化，濕熱內(nèi)生，若熏蒸膽道，膽汁外溢，則出現(xiàn)目黃、膚黃、溺黃且色澤鮮明之陽黃，若痰熱內(nèi)擾，蒙閉心竅，則出現(xiàn)神識昏迷，煩躁不安等神志病證；陰盛者，濕從陰化，陽不化氣，寒濕內(nèi)生，則出現(xiàn)腹部脹大，下肢浮腫，色澤晦暗之陰黃。若血瘀積于肝脾，則出現(xiàn)肋下癥瘕積聚，兩肋刺痛；若血瘀于皮膚腹壁，則面頸胸臂可出現(xiàn)血痣、蟹爪紋、肝掌、腹壁青筋暴露等征。《金匱要略》曰：“血不利則為水?！别鲅c水相互搏結(jié)，水氣蓄于腹中，則成血鼓。
其次，“肝為五臟之賊”，即肝氣為病，多易波及他臟。肝屬木，其性升達，木曰曲直，直則升，曲則不升。而本病之初多肝氣郁滯，郁則盛，《素問·五運行大論》曰：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝。”脾胃主運化水濕，但脾胃氣機的升降必借助肝氣的疏達始能調(diào)和不病，今肝氣不和不能正常疏達反來克伐，則脾失健運，水濕難以運化而停滯腹中形成脹滿。正如《血證論》所云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏達之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄、中滿之證在所不免?！庇帧端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。”《難經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路?！?因此，肖冰等[1]根據(jù)三焦為水液、氣機、水谷的通道，提出本病的病機關(guān)鍵在于三焦決瀆無權(quán)，治療應(yīng)從調(diào)理三焦入手。然唐容川曰：“三焦之源，上連肝氣膽氣?！?又黃元御曰：“夫三焦之火，本藏于腎，今何緣而泄于膀胱？則厥陰之咎也”。由此可見，三焦功能的正常亦賴于肝氣的調(diào)達，若肝氣郁遏不疏，三焦之氣亦難通達。另外，腎主水，居下焦。水雖賴于腎陽的蒸化作用，但與肝氣亦有重要的關(guān)系。若肝氣不能升達疏泄而郁滯于下，必影響腎與膀胱的氣化，導(dǎo)致水液停蓄而為癃、為閉、或臌脹等水液泛濫之病。正如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者……遺溺閉癃?！?/p>
再者，肝主情志，即肝能調(diào)暢人體情志，使之既無亢奮，又無壓抑。而本病病程一般較漫長，患者容易因身體衰弱而喪失勞動力，治療過程相對較長，治療難度大，并且治療費用較高，患者很容易出現(xiàn)信心受挫而情緒抑郁低落。因此，治療過程中在一定的心理干預(yù)同時也要注重調(diào)達肝氣，幫助患者重建信心。
綜上所述，臌脹的形成與肝的生理功能、生理特性以及病理變化密切相關(guān)。臌脹從肝論治是根據(jù)肝的升達疏泄作用對氣、血、水、臟腑以及情志的影響作用和臌脹與臟腑、氣、血、水的密切關(guān)系而確定的。
《丹溪心法·臌脹》曰：“此病之起，或三五年，或十余年。根深矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳?！庇纱丝芍?，本病當(dāng)屬痼疾頑疾。周學(xué)海曰：“凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法參之。”著名中醫(yī)學(xué)家任應(yīng)秋也曾說：“凡治暴疾、痼疾，往往都要考慮到肝的問題，而兼用和肝的方法?！睕r且本病在臨床上相當(dāng)于多種原因?qū)е碌母斡沧兏顾?，蔣本尤[2]認(rèn)為其病位在肝、漸及脾腎，而肝郁血瘀為主要病機，貫穿整個病變過程中。因此，在本病的治療過程中，調(diào)肝具有重要地位。
《醫(yī)門法律·脹病論》曰：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀?！?周道紅等[3]認(rèn)為本病的形成以氣滯血瘀為本，水停為標(biāo)，而氣滯血瘀又以氣滯為先導(dǎo)。肝藏血主疏泄，肝氣的疏通暢達作用，不僅能促進臟腑功能，而且能使氣、血、水液運行的道路通暢。肝失疏泄，氣機升降逆亂，則臟腑功能失常，氣、血、水液亦難以正常運行輸布，從而形成臌脹。所以，欲使氣機暢達必須調(diào)理肝氣，使之恢復(fù)正常的氣化與推動作用。所以臨床治療臌脹時，當(dāng)根據(jù)實者瀉之、虛者補之、郁者達之等治則辨證施治，肝氣郁滯者可選用柴胡、郁金、佛手、香附、川芎、川楝子、枳殼等疏達肝氣；肝血瘀滯者可選用桃仁、紅花、丹參、三棱、莪術(shù)、鱉甲等活血化瘀破癥以助肝氣暢達；肝陰肝血不足可選用白芍、當(dāng)歸、阿膠、生地黃等養(yǎng)陰血；肝經(jīng)郁熱者可選用黃芩、龍膽草、黃柏、夏枯草、牡丹皮、赤芍等清熱涼血。
肝氣多實已成共識，然肝又有肝氣不足之時，若過多予以攻伐之品，或疏肝理氣，或活血化瘀，或清熱涼血，常易克伐肝之陽氣，使肝木生發(fā)之氣不足，所以另有一補肝氣之法不可不明。邵銘[4]在徐景藩治療肝硬變腹水經(jīng)驗探析中提到補肝之法，肝氣虛者，黃芪為補肝氣之要藥；肝陽不足者，可用附子、干姜、防己等。木生于水而長于土，在調(diào)理肝氣的同時，也要注重調(diào)理脾腎之功能，脾虛濕滯者可選用黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、茯苓、澤瀉等健脾祛濕；腎陽不足者可選用附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉等補腎陽；腎陰不足者可選用山萸肉、制何首烏、熟地黃、枸杞子等補腎陰，則病易愈。臨床上通過調(diào)肝的方法使臟腑功能調(diào)和，氣、血、水調(diào)暢，進而使人體氣血恢復(fù)調(diào)和的狀態(tài)，從而達到治療本病的目的。
3.1 疏肝理氣，健脾祛濕 本法適用于臌脹早期肝郁脾虛，氣滯濕阻者。臨床多表現(xiàn)為腹脹按之不堅，脅下脹滿或痛，得噯氣、矢氣減，納差，小便不利，舌苔白膩，脈弦。《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”疏肝可助脾運，脾運亦可助肝達。臨床可選用四逆散、小柴胡湯、逍遙散、柴胡疏肝散等調(diào)達肝氣，選用三仁湯、香砂六君子湯、胃苓湯、平胃散、五苓散等健脾祛濕利水。杜學(xué)盤等[5]自擬燮理達肝湯加減治療臌脹34例，方取三仁湯宣上暢中滲下，疏利三焦，加柴胡疏肝湯燮理氣機，有效率為88.2%。王愛堅[6]采用四逆散為基本方加入益氣健脾利濕之品，并配合西藥治療肝硬變腹水32例，結(jié)果療效較為顯著。
3.2 疏肝活血，化瘀利水 本法適用于臌脹中晚期之肝郁血瘀水停者。臨床可見腹大堅滿，脅下積聚疼痛如刺，面色晦暗，面頸胸臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，舌質(zhì)紫暗或有斑，脈澀。關(guān)幼波曾說：“見水不治水，見血不治血，氣旺中州運，無形勝有形，即以無形之氣而勝有形之水血。”雖然血瘀水停較重，但不可單純見瘀治瘀、見水治水，治瘀水的同時應(yīng)兼顧疏肝行氣。臨床可用桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯、鱉甲煎丸等加減以氣、血、水并調(diào)。楊現(xiàn)省[7]采用疏肝活瘀湯治療肝硬變腹水30例，有效率為86.67%。方中以柴胡、郁金、香附疏肝理氣，行氣解郁，使氣行則血行；當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、丹參、白術(shù)、延胡索活血化瘀，行氣清熱；穿山甲、鱉甲通經(jīng)活絡(luò)，育陰破癥；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子健脾除濕，甘淡利水。諸藥相互為用，共奏疏肝健脾，行氣化瘀之功。謝曉琳[8]自擬疏肝活血利水湯治療肝硬變腹水取得滿意療效。
3.3 柔肝滋腎，養(yǎng)陰利水 本法適用于臌脹中晚期之肝腎陰虛水停者。臨床可見腹大脹滿，或青筋暴露，面色晦暗，口干而燥，五心煩熱，舌紅或絳少苔少津，脈弦細(xì)數(shù)。本證既有肝腎陰虛又有水氣停聚，二者互為矛盾，臨證之時當(dāng)注意養(yǎng)肝腎之陰的同時，不可滋助水邪，利水之時不可傷及陰液。臨床可用六味地黃丸、一貫煎、豬苓湯等利水與養(yǎng)陰并重。許雪君[9]運用一貫煎加減以柔肝養(yǎng)陰、軟堅散結(jié)為主治療肝硬變腹水32例，有效率為93.75%。陳廣梅等[10]以養(yǎng)陰活血利水方治療陰虛型肝硬變腹水療效滿意。
3.4 補肝氣，溫肝陽 本法適用于臌脹中晚期之肝氣陽虛水停者。臨床上除有腹大脹滿等表現(xiàn)外，還有氣短倦怠，乏力畏寒，憂郁寡歡，表情淡漠，驚恐膽怯，短氣太息等情緒改變，脈可見沉弦弱無力。單德成[11]在總結(jié)鄒元甫治療肝硬變腹水經(jīng)驗時提出，肝氣虛治以當(dāng)歸補血湯、柴胡疏肝湯加減。并指出肝氣虛常為肝陽虛先導(dǎo)，與脾腎陽虛癥狀同時顯現(xiàn)，則加干姜、附子之類溫陽散寒。陶楊等[12]自擬補肝利水湯治療肝硬變腹水，方中重用黃芪補肝氣取得滿意療效。而筆者認(rèn)為補中益氣湯、五苓散、桃紅四物湯等亦可酌情使用，故醫(yī)者不可囿于成見。
總之，臌脹無論從病因、病機還是辨證施治中的理法方藥選擇上，均應(yīng)注重調(diào)肝?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病。”故筆者認(rèn)為，臌脹應(yīng)注重從肝論治。
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(編輯：劉華)
YU Bing-bing，YAN Ji-lan，LI Liu-ji
Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，China，100029
Abstract：The liver dominates dispersion and can disperse the qi movement of the whole body.Liver disease often involves other organs.In the early stage of tympanites，it is usually liver qi depression leading to excess.The spleen and stomach transport and transform water dampness.The descent and ascent of qi movement of spleen and stomach depend on the dispersion of liver qi.Depressed liver qi couldn′t disperse but restricts in turn，leading to failure of spleen to transport and water dampness failing to transport and transform but stays in the abdomen and becomes tympanites.The formation of tympanites is closely related to the physical function，physical feature and pathological changes of the liver.The treatment of tympanites from the aspect of liver is based on the influence of dispersion of liver on qi，blood，water，viscera and emotions as well as the close relationship between tympanites and viscera，qi，blood and water.Clinically，the method of regulating the liver is applied to harmonize the visceral function and smooth the flow of qi，blood and water，thus making qi，blood and water in human body return to harmonious state and realize the objective of the treatment of this disease.In the early stage of tympanites，liver depression and spleen depression，qi stagnation and dampness obstruction should be treated by dispersing liver qi，strengthening spleen and removing dampness.In the the middle and late stage of tympanites，liver depression，blood stasis and water retention should be treated by dispersing liver，activating blood flow，resolving blood stasis and promoting diuresis；yin deficiency of liver and kidney and water retention should be treated by softening liver，nourishing kidney and yin and promoting diuresis；qi and yang deficiency of the liver and water retention should be treated by tonifying liver qi，warming liver yang.For the selection of theory，strategies，formulas and medicinals in the syndrome differentiation and treatment of tympanites，regulation of the liver should be attached great importance.
Key Words：tympanites；treatment from the aspect of liver；dispersing liver qi，strengthening spleen and removing dampness；dispersing liver and activating blood flow，resolving blood stasis and promoting diuresis；softening liver，nourishing kidney；tonifying liver qi,warming liver yang
收稿日期：2017-03-22
作者簡介：于冰冰(1990-)，男，山東菏澤人，碩士研究生。
通信作者：嚴(yán)季瀾，E-mail：yanjilan123@126.com
DOI：10.16367/j.issn.1003-5028.2017.09.0527
中圖分類號：R256.42
文獻標(biāo)志碼：A
文章編號：1003-5028(2017)09-1507-03
本文引用：于冰冰，嚴(yán)季瀾，李柳驥.臌脹從肝論治[J].河南中醫(yī)，2017，37(9)：1507-1509.
