許杰峰，王俊軍
上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201700
摘要：許庸勛認(rèn)為治療外感咳嗽不離肺、鼻、咽喉，須辨清寒熱，從病邪上重視風(fēng)、痰的治療，強(qiáng)調(diào)早期予祛風(fēng)、治痰，在病邪已出時(shí)予養(yǎng)肺陰、斂肺氣以恢復(fù)正常肺系整體的生理機(jī)能，恢復(fù)期宜補(bǔ)肺，佐以健脾。許庸勛主任針對(duì)痰的性質(zhì)，強(qiáng)調(diào)化痰、祛痰相結(jié)合，從肺脾同治痰濕，治療時(shí)注重痰液的性質(zhì)。
關(guān)鍵詞：外感咳嗽；許庸勛；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)
咳嗽是中醫(yī)學(xué)中獨(dú)立的疾病，也是目前常見(jiàn)的臨床癥狀之一，幾乎絕大多數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病多有咳嗽表現(xiàn)。無(wú)論是中醫(yī)學(xué)教材以及醫(yī)家論述中，都把咳嗽分為外感與內(nèi)傷，與內(nèi)傷咳嗽病程長(zhǎng)、病勢(shì)纏綿、病機(jī)復(fù)雜、易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈相比，外感咳嗽往往起病急、病程短，多為表證，中醫(yī)在臨證治療中優(yōu)勢(shì)更為明顯。余跟隨上海市名老中醫(yī)竿山何氏第28代傳人許庸勛主任，臨幸侍診，有所心悟，并加以總結(jié)，與同行共同探討。
《素問(wèn)·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！薄拔迮K之久咳，乃移于六腑?！边@些均說(shuō)明肺臟能令人咳，同時(shí)五臟六腑皆令人咳、五臟六腑引起的咳嗽多為久咳[1]。由于《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！睘闅v代醫(yī)家所推崇，也擺脫頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的束縛，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀(guān)念，也為后世醫(yī)家治療咳嗽提供了思路。西醫(yī)學(xué)后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，人體支氣管、鼻、咽、胸膜、食管、胃、心包、膈等部位皆有咳嗽感受器，也印證了兩千多年前古人的觀(guān)點(diǎn)。
隋朝巣元方《諸病源候論》把咳嗽細(xì)分為十種，有風(fēng)咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、闕陰咳，有辨證概念，也是“五臟六腑皆令人咳”觀(guān)點(diǎn)的延伸[2]。
到了金元時(shí)期，張從正《儒門(mén)事親》提出“風(fēng)寒暑濕燥火皆令人咳，非獨(dú)寒也?！边@也補(bǔ)充了外感六淫能引起咳嗽。
明朝張景岳《景岳全書(shū)》有言：“以余觀(guān)之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而凡外邪襲之，則必先入于肺，久而不愈，則必自肺而傳于五臟也。內(nèi)傷之嗽，必起于陰分，蓋肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽(yáng)孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也。總之咳證雖多，亦無(wú)非此二者而已。但于二者之中，當(dāng)辨陰陽(yáng)，當(dāng)分虛實(shí)耳。”張景岳把咳嗽分為外感、內(nèi)傷，為后世醫(yī)家所推崇，為咳嗽辨證提供了分類(lèi)原則，臨證操作性更強(qiáng)[3]。
清朝的葉天士著有《溫?zé)嵴摗?，在《臨證指南醫(yī)案》對(duì)咳嗽病又有了自己獨(dú)到的理解，提出“若因風(fēng)者，辛平解之；因于寒者，辛溫散之……因于火者……以甘寒散之”，其本身也是針對(duì)熱者寒之、寒者熱之的寒熱辨證提出自己的體會(huì)[4]。
鑒于中醫(yī)理論博大精深及古今醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)論述較多，現(xiàn)代的臨床醫(yī)者不可能飽覽群書(shū)，同時(shí)由于時(shí)代、從事專(zhuān)業(yè)不同，對(duì)于咳嗽的認(rèn)知也有局限性，有地域局限性，有病種局限性，也有時(shí)代局限性，但都有辨證論治的思想，在咳嗽病辨證中體現(xiàn)百家爭(zhēng)鳴之態(tài)。
結(jié)合《素問(wèn)·咳論》、張景岳《景岳全書(shū)》及其他名家觀(guān)點(diǎn)及自身體驗(yàn)，許老師提出肺令人咳多以外感為主，而五臟六腑皆令人咳以?xún)?nèi)傷為主。在外感咳嗽治療中仍舊需要注重咳嗽不離肺的理論?？人灾委煹谋旧聿恢褂诜?，又不離于肺。這里的肺不僅僅是肺臟，而在于整個(gè)肺系，從病位來(lái)看，主要還在于肺及鼻、咽喉等肺系器官，其根本還在于肺的宣降功能紊亂造成的。治療咳嗽的根本原因也在乎恢復(fù)肺臟本身的生理功能。
外感咳嗽病位不僅僅在于肺本身，更注重整個(gè)肺系。鼻為肺之竅，咽喉為肺之門(mén)戶(hù)。外感咳嗽多伴有鼻、咽喉部不適癥狀，《靈樞經(jīng)》有云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣?！蓖瑫r(shí)又有“鼻為肺之竅”“喉為肺之門(mén)戶(hù)”之說(shuō)。通鼻竅、利咽喉在外感咳嗽中尤為重要。在臨證中通鼻竅的常用藥包括細(xì)辛、辛夷、蒼耳子、白芷。利咽喉藥主要有桔梗、蟬蛻、射干、山豆根、胖大海，同時(shí)牛蒡子在風(fēng)熱證中不僅疏風(fēng)，還能起到利咽之效。
注重風(fēng)邪，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪致病，傳變有深淺。風(fēng)在肌表、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、臟腑均有所不同。外感咳嗽多以外風(fēng)為主，主要侵襲肌表，故以疏風(fēng)為主，多以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥多見(jiàn)。有時(shí)風(fēng)熱又與風(fēng)燥合并為見(jiàn)，疏風(fēng)、祛風(fēng)治療本無(wú)大難，但風(fēng)邪易與他邪合病。
臨證中常用祛風(fēng)藥物有祛風(fēng)寒、祛風(fēng)熱之分，荊芥、防風(fēng)、蔥白為常用祛風(fēng)寒藥，薄荷、牛蒡子、浮萍為祛風(fēng)熱藥。當(dāng)然不僅僅針對(duì)外感咳嗽，針對(duì)一切外感病，治風(fēng)尤為關(guān)鍵。
外感咳嗽中，多以實(shí)證、表證為主，虛證不多見(jiàn)。故針對(duì)實(shí)證、表證的治療辨清寒熱尤其關(guān)鍵，應(yīng)堅(jiān)持“熱者寒之、寒者熱之”的治療原則，予以溫肺寒以止咳、清肺熱以止咳的方法。臨證中，一些外感咳嗽病程較長(zhǎng)，但從病情來(lái)看未發(fā)展到內(nèi)傷咳嗽的地步。單純性的寒、熱較少，時(shí)而寒熱交雜或寒熱并現(xiàn)，許老師強(qiáng)調(diào)此時(shí)應(yīng)該寒熱并治、溫清同治，同時(shí)強(qiáng)調(diào)以溫散為主。
4.1 針對(duì)痰的性質(zhì)，化痰、祛痰相結(jié)合 許老師告訴我們，臨床外感咳嗽，肺病亦離不開(kāi)治痰。臨證中一些疑難雜癥多與痰有關(guān)，故有“怪病多因痰作祟”之說(shuō)。痰之所駐，因隨氣所至，無(wú)處不到。在肺系疾病中多以咳嗽、喘促多見(jiàn)；在脾系疾病中可以表現(xiàn)為惡心、嘔吐；在腦病中，可以表現(xiàn)為眩暈、癲狂；在心系疾病可以表現(xiàn)為心悸、胸悶。痰又有形之痰、無(wú)形之痰之分。熟知的半夏厚樸湯為治療梅核氣就是無(wú)形治痰的表現(xiàn)。在肺系疾病中，以有形之痰多見(jiàn)。臨證醫(yī)家治療肺系的痰飲，多聚焦于化痰，但許老師強(qiáng)調(diào)必須針對(duì)痰產(chǎn)生的原因來(lái)治療，同時(shí)在化痰基礎(chǔ)上注意祛痰，使邪有出路。痰本身既是病理產(chǎn)物，又是病因。若化痰不利、排痰不暢以及針對(duì)痰生成沒(méi)有有效辦法，那么痰又會(huì)產(chǎn)生新的病因，易夾濕、夾燥，病勢(shì)纏綿，久病耗傷肺氣、肺陰，而使咳嗽遷延，易發(fā)展內(nèi)傷咳嗽，不利于疾病轉(zhuǎn)歸。
在選用藥物上把中藥分為化痰、祛痰藥物。在作用上祛痰藥物比化痰效更著，化痰目的在于更好地祛痰，使邪有出路，化痰與祛痰藥物合用效果更佳。
許老師在化痰藥中首推半夏、陳皮、白芥子，把祛痰藥又細(xì)分為祛熱痰，祛寒痰。祛熱痰多以性寒為主，選用前胡、竹瀝，若痰熱明顯，可與清熱解毒的魚(yú)腥草、蒲公英配伍；祛寒痰多辛溫，可選用紫菀、白前、款冬花。
4.2 肺脾同治痰濕 從痰生成來(lái)源來(lái)看，多以外感六淫引起，也有由七情內(nèi)傷、飲食失宜使津液停滯凝結(jié)為痰所致。同時(shí)又有“脾為生痰之源、肺為儲(chǔ)痰之器”之說(shuō)。在治療上，許老師不僅重視肺的調(diào)治，也注重痰的來(lái)源，素有脾虛生痰。脾主運(yùn)化水濕之功，脾虛無(wú)力運(yùn)化，致使水濕內(nèi)停，從本質(zhì)來(lái)看，水濕與痰為同一種病理產(chǎn)物。水濕較為清稀，痰較為黏稠。平素飲食生冷、嗜食肥甘損傷脾，運(yùn)化失司，感受外邪后表現(xiàn)為咳嗽、痰多，根據(jù)外感咳嗽發(fā)病急病程，易與風(fēng)邪、寒邪、火邪、燥邪相為病。故在外感咳嗽臨證中，可加入針對(duì)痰濕的藥物，諸如蒼術(shù)、白術(shù)、生薏苡仁等，與陳皮、半夏合用不僅能燥濕化痰，又能健脾化濕，在根源上減少痰濕生成。
故根據(jù)“脾為生痰之源、肺為儲(chǔ)痰之器”的病機(jī)特點(diǎn)，一個(gè)是“源”，一個(gè)是“器”，針對(duì)脾，以燥濕化痰為主，針對(duì)肺，以清肺祛痰為主。
4.3 注重痰液的性質(zhì) 論及痰液性質(zhì)，不外乎色、質(zhì)、量、味四個(gè)方面。咳嗽痰少多為燥熱、陰虛，痰多為痰濕、痰熱，痰色白而稀薄多屬風(fēng)、寒邪，痰黃稠厚為熱，痰白質(zhì)地黏稠為陰虛、燥熱，痰白清晰透明有泡沫樣屬虛寒，咳嗽有血痰為肺熱或陰虛，膿血痰為痰熱郁結(jié)或肺內(nèi)有癰。有熱腥臭多為痰熱，味甜屬于痰濕。
許老師強(qiáng)調(diào)，臨證中患者痰液黏稠、量少，往往以化痰治療，效果欠佳，此時(shí)痰液黏稠、量少，從痰液顏色來(lái)看黃痰不明顯，多為白色，往往伴有口燥、咽干，甚者表現(xiàn)為咽痛，多為熱邪耗傷津液，故不能僅僅用化痰藥，宜清熱、化痰并用，清熱為主。
咳嗽在病機(jī)上屬于肺氣上逆、咳吐痰液?？葹橛新暉o(wú)痰，嗽為有痰無(wú)聲。臨床上兩者時(shí)常合并存在，故名咳嗽。咳嗽是機(jī)體的自我保護(hù)，讓痰液隨咳嗽排出體外，過(guò)分強(qiáng)調(diào)止咳及不恰當(dāng)鎮(zhèn)咳會(huì)有礙痰液排出體外。但長(zhǎng)期咳嗽影響患者生活狀態(tài)。肺為嬌臟，易受侵襲，影響肺臟正常生理功能，同時(shí)也會(huì)傳至他臟、他腑。這就是臨證中產(chǎn)生矛盾之處。
針對(duì)咳嗽病機(jī)，尤其在外感咳嗽中，許庸勛先生提出前期針對(duì)以風(fēng)、痰外邪，以祛風(fēng)、化痰、排痰為主。由于外感咳嗽病程較短，提出后期似乎不合時(shí)宜，故以恢復(fù)期代之，在恢復(fù)期時(shí)宜補(bǔ)肺、潤(rùn)燥、養(yǎng)陰，同時(shí)不忘健脾。健脾的目的在于讓痰濕在根源上減少產(chǎn)生，多用以蒼術(shù)、白術(shù)、生薏苡仁、炒薏苡仁為主。
許老師在臨證中針對(duì)外感咳嗽，選藥?kù)`活掌握，探尋規(guī)律，總結(jié)如下。溫肺止咳藥類(lèi)：生姜、干姜、麻黃、桂枝；清肺止咳藥類(lèi)：魚(yú)腥草、黃芩、貝母、瓜蔞、地骨皮、桑葉、枇杷葉、百部、蒲公英、金蕎麥；斂肺止咳藥類(lèi)：訶子、白果、五味子、五倍子、烏梅；化痰藥類(lèi)：半夏、陳皮、白芥子；祛痰藥類(lèi)：前胡、竹瀝、紫菀、白前、款冬花；補(bǔ)肺氣藥類(lèi)：冬蟲(chóng)夏草、蛤蚧、人參、黃芪；養(yǎng)肺陰藥類(lèi)：南沙參、北沙參、天花粉、生地黃、麥冬、天冬、百合；祛風(fēng)寒藥類(lèi)荊芥、防風(fēng)、蔥白；祛風(fēng)熱藥類(lèi)：薄荷、牛蒡子、浮萍；通鼻竅藥類(lèi)：細(xì)辛、辛夷、蒼耳子、白芷；利咽喉藥類(lèi)：桔梗、蟬蛻、射干、山豆根、胖大海；健脾化濕藥類(lèi)：蒼術(shù)、白術(shù)、生薏苡仁、炒薏苡仁。
林某，男，34歲，2015年10月14日初診。主訴：咳嗽1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者咳嗽1個(gè)月，曾服用頭孢類(lèi)抗生素及數(shù)種止咳化痰口服藥、復(fù)方甲氧那明效果不顯著，故為求中醫(yī)治療就診?？人悦黠@，痰少，質(zhì)地黏稠，伴咽干等咽部不適，無(wú)咽痛。夜間較白天明顯，體位改變時(shí)咳嗽明顯，陣發(fā)性咳嗽時(shí)伴胸悶不適，無(wú)胸痛，無(wú)氣促，發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)。訴外院查血常規(guī)、攝胸片、肺功能均無(wú)明顯異常。今日再次查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均在正常范圍內(nèi)。胸部CT平掃提示支氣管炎。對(duì)照CT膠片詳細(xì)查看，無(wú)明顯炎癥滲出表現(xiàn)?；颊邿o(wú)鼻炎、支氣管哮喘病史，否認(rèn)家族史，平時(shí)家中不下廚，無(wú)吸煙史，近期未接觸刺激性物質(zhì)，工作以辦公室行政為主。端詳舌脈，舌紅，苔薄白，脈滑，屬風(fēng)火燥熱之證，治宜清肺潤(rùn)燥，疏風(fēng)止咳。處方如下：蒲公英30 g，百部9 g，金蕎麥30 g，黃芩10 g，浙貝母12 g，桑葉9 g，桑白皮15 g，款冬花9 g，紫菀15 g，枇杷葉9 g，桔梗6 g，半夏9 g，陳皮9 g，白果9 g，西青果6 g，甘草9 g，荊芥9 g，防風(fēng)6 g，蟬蛻6 g，射干9 g。14劑，水煎服，囑患者砂鍋?zhàn)孕屑逯笏幉摹Ｍ瑫r(shí)囑其停止口服頭孢類(lèi)抗生素，復(fù)方甲氧那明可繼續(xù)服用。2015年10月28日二診，患者咳嗽較前緩解，服藥后無(wú)明顯不適。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。囑繼續(xù)服用2周，2015年11月11日三診，患者咳嗽癥狀明顯減輕，夜間咳嗽消失。故在上方基礎(chǔ)上逐漸減去蒲公英、半夏、陳皮、百部、黃芩、桑白皮等藥物，加入五味子、南沙參、北沙參、麥冬、天冬及養(yǎng)肺陰藥物及訶子、五味子、五倍子保肺斂陰藥后繼續(xù)服用2周后癥狀消失，停用一切中藥及西藥?；颊呖人圆〕?個(gè)月，痰少、質(zhì)地黏稠，干咳為主，根據(jù)痰色白、量少，同時(shí)伴有咽干等表現(xiàn)，考慮為風(fēng)邪夾雜燥熱傷陰，煎熬津液，故表現(xiàn)為痰黏、痰少、咽部不適等表現(xiàn)，此時(shí)治療上不可以化痰為主，應(yīng)以清肺熱、疏風(fēng)潤(rùn)燥，治療后好轉(zhuǎn)，提示有效。三診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故逐漸減少清肺熱、潤(rùn)燥藥物，咳嗽日久后肺陰、肺氣易損，故加用養(yǎng)肺陰、斂肺氣的藥物。
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(編輯：焦凡)
XU Jie-feng，WANG Jun-jun
Qingpu District Hospital of Chinese Medicine，Shanghai，China，201700
Abstract：Chief physician Xu Yoongxun holds that exogenous cough is closely related to the lung，nose and throat.In the treatment，cold or heat syndrome should be differentiated，and wind and phlegm pathogens should be attached importance with method of expelling wind and removing phlegm.When the pathogen leaves，nourishing the lung yin and astringing lungqi to restore the normal physical function of the lung system.In restoration stage，it is advisable to tonify the lung and strengthen the spleen.With great attention to the nature of the phlegm，Xu combines phlegm resolving and lung qi astringing and treat phlegm dampness from both the lung and spleen.
Key Words：exogenous cough；Xu Yongxun；academic experience
收稿日期：2017-03-17
基金項(xiàng)目：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)第三輪學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)(編號(hào)：WY2015-06)
作者簡(jiǎn)介：許杰峰(1987-)，男，上海人，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。
DOI：10.16367/j.issn.1003-5028.2017.09.0536
中圖分類(lèi)號(hào)：R256.11
文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A
文章編號(hào)：1003-5028(2017)09-1531-03
本文引用：許杰峰，王俊軍.許庸勛治療外感咳嗽經(jīng)驗(yàn)[J].河南中醫(yī)，2017，37(9)：1531-1533.
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